Peculiarities of the course of salmonollosis gastroenteritis in the presence of chronic chelicobacteriosis gastritis

Full Text

В ряде исследований рассматривалось сочетанное течение сальмонелезного гастроэнтерита с другими инфекциями желудочно-кишечного тракта, в частности вызванными ишерихиями, шигеллами, условно-патогенной флорой, дисбактериозами кишечника и т.д. [1—5]. Однако мы не нашли сведений о характере течения сальмонеллеза на фоне хронической хеликобактериозной инфекции. Этому вопросу и посвящена наша работа.

Обследование пациентов проводилось в клинической инфекционной больнице № 1 г. Казани с 1993 по 1996 г. Под наблюдением находились 80 человек в возрасте от 15 до 55 лет. Сальмонеллезный гастроэнтерит у больных был вызван Salmonella enteritidis в 100% случаев и доказан бактериологическими и серологическими методами диагностики. О наличии Helicobacter pylori судили по их обнаружению в мазке-отпечатке слизистой желудка, окрашенному по Гимзе и с помощью уреазного теста [8, 9]. У всех больных диагностирована среднетяжелая форма заболевания, гастроинтестинальный вариант. Как правило, пациенты поступали в клинику на 2-3-й день болезни. В абсолютном большинстве случаев (85%) заболевание начиналось остро. У 96% больных температура до 38—39° держалась 2—3 дня. В 94% случаев начало заболевания сопровождалось тошнотой, в 75% — рвотой, причем одно- и двукратная рвота была в 56% случаев, многократная — в 19%. Жидкий стул присутствовал во всех случаях заболевания от 5 до 13 раз в сутки; его нормализация происходила в среднем через 7±4 суток заболевания. Из стационара больных выписывали по мере выздоровления в среднем 12,3± 1,2-й день болезни. Срок их пре Ди бывания в больнице составлял 9,5 ±4,2 дня.

При отборе пациентов в изучаемые группы особое внимание обращалось на сопутствующие заболевания. Больные, страдавшие какими-либо хроническими заболеваниями, кроме хронического гастрита, в настоящее исследование не включены. Распределение по группам осуществлялось по наличию в анамнезе хронического гастрита: группа А (30 чел.) — без гастрита, группа В (50) — с гастритом. Хронический гастрит был диагностирован у больных на основании клинической картины и подтверждался данными фиброэзофагогастродуоденоскопии. Кроме того, в группе В была выделена подгруппа лиц (В1), у которых в течение последних 2-3 месяцев до развития острого сальмонеллеза была проведена фиброгастродуоденоскопия с забором биопсийного материала и определением инфицированности хеликобактерами и гистологической картины слизистой оболочки желудка.

На основании данных гистологического анализа этих пациентов выделены Jsa варианта: 1-й — активный хронический гастрит с массивной обсемененностью слизистой желудка хеликобактерами, 2-й — неактивный хронический гастрит с незначительной колонизацией хеликобактерами слизистой оболочки желудка [10, 11]. В дальнейшем мы будем рассматривать варианты течения сальмонеллезного гастроэнтерита в этих группах раздельно.

Клиническая картина острого сальмонеллезного гастроэнтерита средней тяжести у больных без какого-либо сопутствующего заболевания (группа А) характеризовалась острым началом с подъемом температуры в течение первого дня болезни до 38°С (у 74%), до 39°С (у 26%). В течение последующих 2 дней температура до 38° держалась у 44% пациентов, до 39°С — у 12%. На 4-й день болезни температура тела нормализовалась у 98% обследованных, в остальных случаях нормализация происходила на 5—6-е сутки заболевания.

Гастритический синдром в виде болей в эпигастрии и тошноты имел место у 100% пациентов. Рвота присоединилась в 75% случаев, причем однократная в 1-й день болезни — в 50%, трехкратная — в 47%, многократная — в 3%. Длительность проявлений гастритического синдрома была следующей: рвота один день — 98%, два дня — 2%; тошнота один день — 17%, 2 дня — 24%, 3 дня — 44%, 4 дня — 15%; боли или дискомфорт в эпигастрии сохранялись в течение 5 дней у 22% пациентов, 6 — у 50%, 7 - у 28%.

Интестинальный синдром констатирован у 100% лиц в виде энтерита (у 87%), энтероколита (у 13%). Жидкий стул сохранялся в среднем 5,9±2,5 дня.

Высеваемость сальмонелл на 1—4-е сутки заболевания составила 100%, через 10 дней — 12%, через 15 — 2%, при этом длительность выделения возбудителя коррелировала с продолжительностью интестинального синдрома. Анализ крови показал лейкоцитоз до 11,0± 1,3 X 10 9/л, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ до 20,0± ±1,4 мм/ч. Все показатели возвращались к норме к моменту выписки больных из стационара.

Всем больным были проведены фиброгастродуоденоскопия с обследованием на наличие хеликобактерий и гистологическое исследование слизистой оболочки желудка. Первое исследование проводили в остром периоде заболевания (1—4-й день болезни). Покровный эпителий был изменен: клетки вакуолизированы с мутной протоплазмой, переполненной слизью, с пикнозом и лизисом ядер; выраженная десквамация, слущивание отдельных клеток и целых участков поверхностного эпителия Строма слизистой оболочки резко отечна. Отмечаются сильное полнокровие, расширенные сосуды.

Связь между выраженностью гастритического синдрома и характером инфильтрации эпителия и подслизистого слоя слизистой оболочки желудка была очевидной (табл. 1): чем острее протекал процесс, тем выраженнее была нейтрофильная инфильтрация. Это наблюдение некоторым образом дополняет имевшиеся ранее сведения об исключительно лимфомоноцитарном характере инфильтрации слизистой оболочки желудка при сальмонеллезном гастроэнтерите [7]. Возможно, это объясняется тем, что во времена выполнения предыдущих работ в этой области не было возможности производить прицельную биопсию слизистой, тем более в антральном отделе.

 

Таблица 1. Связь гистологической картины СЛИЗИСТОЙ оболочки желудка с выраженностью гастритического синдрома у больных группы А

Признак	Число больных с инфильтрацией слизистой желудка
	нейтрофильной	лимфомоноцитарной	смешанной
Рвота однократная	—	10	2
трехкратная	1	7	7
многократная	1	1	1

 

При изучении биоптатов, полученных в периоде ранней реконвалесценции, то есть на 10—12-й день болезни, выявлена следующая картина: нейтрофильная инфильтрация не обнаружилась ни в одном случае, смешанная имела место у 3 больных, причем у одного из них в остром периоде заболевания были нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки желудка и многократная рвота в анамнезе; у двух других — подобный характер инфильтрации и трехкратная рвота в анамнезе.

Через месяц после выписки из стационара нам удалось обследовать лишь 18 человек из группы А (по различным причинам). Каких-либо субъективных или объективных клинических признаков поражения желудочно-кишечного тракта у них не наблюдалось. Возбудители сальмонеллеза из кала не высевались. При проведении инструментального исследования слизистая визуализировалась как гладкая, блестящая, розового цвета, без ярких очагов гиперемии и отека. Биохимические тесты и микроскопические исследования кусочков слизистой антрального отдела желудка не выявили наличия хеликобактеров. Гистологический анализ биоптатов показал сохранение во всех образцах слизистой оболочки желудка минимальной лимфомоноцитарной инфильтрации эпителия и собственного слоя слизистой оболочки независимо от остроты клинических проявлений гастритического синдрома в начале заболевания.

Рассматривая течение сальмонеллеза на фоне хронического гастрита мы разделили всех больных на две группы по активности хронического воспалительного процесса в желудке. У нас имеются данные о 17 пациентах, которым в течение трех предшествовавших месяцев до развития сальмонеллеза было проведено морфологическое изучение слизистой оболочки желудка с определением активности гастрита. Различными методами у них была выявлена хе- ликобактериозная инфекция. У 10 больных был неактивный хронический гастрит, у 7 — активный. Несмотря на рекомендованное лечение, эти люди по различным причинам не применяли систематической антихеликобактериозной терапии, поэтому результаты проведенных обследований можно принять за базовые и считать, что именно этот характер хронического воспаления был в момент возникновения сальмонеллезного гастроэнтерита. Такая постановка вопроса дает нам возможность в динамике проследить влияние острой кишечной инфекции на течение хронического гастрита.

Кроме того, в обследуемую нами группу вошли 33 пациента с хроническим гастритом, подтвержденным только клинической картиной и результатами эндоскопического исследования. Анализируя клиническую картину сальмонеллезного гастроэнтерита, мы не выявили достоверных различий в течении гастритического и интестинального синдромов между этими группами больных. Поэтому приводим объединенные результаты анализа клинических проявлений сальмонеллеза на фоне хронического гастрита типа В.

Острое начало заболевания с подъемом температуры в течение первого дня до 38°С наблюдалось у 75% больных, до 39°С — у 23%; у одного (2%) больного температура поднялась до 40°С. В течение последующих 2 дней температура до 38°С была зарегистрирована у 50% больных, до 39°С — у 8%; к 4-му дню болезни температура нормализовалась у 94% пациентов. У 2 человек она держалась на субфебрильных цифрах до 5 и 7 дней болезни.

Гастритический синдром был выражен у всех пациентов. Боли в эпигастральной области наблюдались в 100% случаев и сохранялись до момента выписки, то есть до 11 — 12-го дня болезни у 30% лиц, до 7-го дня — у 36%, до 6-го — у 34%. Тошнота сопровождала больных в течение первого дня болезни в 100% случаев, 3 дней — у 58%, 4 — у 20%, более 5 — у 3 (6%) больных. Рвота зарегистрирована у 40 (80%) пациентов, причем однократная — у 30%, трехчетырехкратная — у 70%; более пяти раз рвоты ни у кого не было.

Интестинальный синдром был выявлен у всех больных данной группы и проявлялся в виде энтерита (90%), энтероколита (10%). Интенсивность диареи была от 5 до 13 раз в сутки, длительность составила в среднем 6,2±2,1 дня. Высеваемость сальмонелл из испражнений составила в 1—4-е сутки 100%, на 10-е — 11%, на 15-е — ни у кого.

Анализ крови показал лейкоцитоз до 11,3±2,1 X 10⁹/л, нейтрофилез со сдвигом влево до палочкоядерных форм, повышение СОЭ до 18,2±2,3 мм/ч. Все показатели возвращались к норме к моменту выписки из стационара.

Всем больным на 1—4-й, И—12-й дни болезни, а также через 4 недели после выписки было проведено эндоскопическое обследование с гистологическим определением активности воспалительного процесса в слизистой желудка, параллельно изучена степень обсеменения слизистой хеликобактерами (табл. 2).

 

Таблица 2. Связь гистологической картины слизистой оболочки желудка с выраженностью гастритического синдрома у больных группы В

Признак	Число больных с инфильтрацией слизистой оболочки
	нейтрофильной	лимфомоноцитарной	смешанной
Рвота
однократная	4	4	5
трех-четырех- кратная	10*	4	13
отсутствует	2	5	3

 

Следует отметить значительное число больных со смешанной и нейтрофильной инфильтрацией, которая соответствует выраженности гастритического синдрома. У 4 пациентов с трех- четырехкратной рвотой в 1-й день сальмонеллезного гастроэнтерита были обнаружены наряду с инфильтрацией собственной пластинки и эпителия “внутриямочные абсцессы”. Вскрытие внутриэпителиальных абсцессов ведет к образованию микроэрозий. Возможность активного повреждения полиморфноядерными лейкоцитами эпителия желудка доказана в условиях эксперимента. У крыс с помощью антинейтрофильной сыворотки была достигнута полная нейтропения, и это предотвращало развитие альтеративных изменений эпителия после введения спирта. Повреждающими свойствами обладают секретируемые нейтрофилами лизосомальные протеазы [12].

Результаты биохимических тестов и полуколичественных морфологических выявили у всех больных данной группы присутствие хеликобакгеров: наибольшее количество (3+) было обнаружено у пациентов с активным гастритом в анамнезе (5 чел.). Подобное обсеменение слизистой оболочки желудка зарегистрировано еще у 4 больных с неизвестной активностью гастрита. В остальных случаях обсеменение было от 2+ до 3+.

Рассматривая динамику морфологических изменений в группе больных сальмонеллезом с известным характером хронического воспаления в желудке, мы выявили следующие особенности: у патентов с предшествовавшим неактивным хроническим хеликобактериозным гастритом (10 чел.) в остром периоде в 5 случаях констатирована нейтрофильная инфильтрация стромы, в 3 — смешанная. В 3 случаях изменений морфологической картины слизистой желудка не наблюдалось. В то же время у всех обследованных с активным гастритом типа В (7 чел.) в первые дни сальмонеллезного гастроэнтерита определялась нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки, и именно у них обнаруживались “ямочные абсцессы” (2 случая).

Дальнейшее развитие воспалительного процесса (к 10-му дню болезни) привело к значительному снижению активности гастрита, однако оставалась весомой доля смешанной и нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки. У всех пациентов с активным гастритом в анамнезе сохранялось то же соотношение клеточных элементов резистентности, хотя острота воспаления в форме внутриэпителиальных микроабсцессов и микроэрозий ослабла: при анализе второго забора биопсионного материала мы не обнаружили подобных явлений ни у одного больного. В случаях с неактивным гастритом в анамнезе мы имеем некоторое снижение активности воспаления за счет трансформации у 2 человек нейтрофильной инфильтрации в смешанную, нейтрофильнолимфомоноцитарную при сохранении неизменной доли неактивного воспаления. Что касается общей картины клеточного ландшафта, инфильтрирующего слизистую желудка, то к моменту стихания клинических проявлений сальмонеллезной инфекции почти в половине случаев сохранялась достаточно высокая активность клеточной реакции организма на уровне слизистой желудка (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика характера инфильтрации СОЖ во времени у больных сальмонеллезом на фоне хронического гастрита типа В

Инфильтрация	Дни исследований
	1-4-й	11-12-й	30-40-й
Нейтрофильная	16/32	14/28	11/28,9
Смешанная	21/42	10/20	6/15,8
Лимфомоноцитарная	13/26	26/52	20/52,6

Примечание. В числителе — число больных, в знаменателе — %.

Степень обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori к периоду нормализации клинических проявлений сальмонеллезного гастроэнтерита имела тенденцию к нарастанию: если в начале заболевания “3+” определялось у 18% больных, то ближе к выписке — у 24%. Через месяц после выписки из стационара нам удалось получить данные только о 38 больных из 50; остальные по различным причинам не пришли на контрольный осмотр. Жалобы у явившихся были следующего характера: 20 человек жаловались на дискомфорт и периодические боли в эпигастрии, 24 — ощущали тяжесть в области желудка после приема пищи, 18 — страдали изжогой; у 4 был неустойчивый стул. При пальпации области эпигастрия неприятные ощущения испытывали все пришедшие на осмотр, болезненность — 20 человек.Степень обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori к периоду нормализации клинических проявлений сальмонеллезного гастроэнтерита имела тенденцию к нарастанию: если в начале заболевания “3+” определялось у 18% больных, то ближе к выписке — у 24%. Через месяц после выписки из стационара нам удалось получить данные только о 38 больных из 50; остальные по различным причинам не пришли на контрольный осмотр. Жалобы у явившихся были следующего характера: 20 человек жаловались на дискомфорт и периодические боли в

Инструментальное исследование показало, что у всех больных слизистая желудка неравномерной окраски, с очагами гиперемии и отека, преимущественно в антральном отделе. В полости желудка много мутной жидкости, по стенкам — пенистая слизь. По данным микроскопического анализа биоптатов, у 17 больных сохранялась нейтрофильная и смешанная инфильтрация эпителия и собственной пластинки, причем среди тех людей, у кого до заболевания сальмонеллезом определялась лимфомоноцитарная инфильтрация, в трех случаях выявлена нейтрофильная, а в двух — смешанная. У всех пациентов с активным гастритом до заболевания и через месяц после его завершения сохранялся тот же характер воспаления.

Степень инфицированности слизистой желудка хеликобактерами в процентном отношении возросла: у 12 человек была значительная инфильтрация, у 10 — средняя, у остальных — незначительная (соответственно 31,5%, 26,3% и 42,1%).

Таким образом, течение острого сальмонеллеза на фоне хронического гастрита характеризуется более выраженными и длительными клиническими проявлениями гастритического синдрома в виде тошноты, рвоты и болей или дискомфорта в эпигастрии, более медленной нормализацией стула. При сравнении морфологической картины слизистой желудка в группах А и В нами было отмечено, что в группе В значительно более часто встречается глубокое экссудативно-альтеративное поражение слизистой оболочки желудка, и только здесь наблюдается образование “ямочных микроабсцессов”. Такое выраженное воспаление вполне коррелирует и с характером клинической картины у пациентов. Через 10—12 дней после начала заболевания острота воспалительных процессов ослабла в обеих группах, однако в группе В этот процесс был менее заметен. Наблюдалась тенденция к усилению колонизации слизистой желудка хеликобактерами.

В периоде реконвалесценции в группе А каких-либо желудочно-кишечных расстройств не возникало, а в группе В почти у половины обследованных были симптомы обострения гастрита в различных сочетаниях. Это подтверждают данные инструментальных и лабораторных исследований.

Итак, можно предположить, что острый сальмонеллезный гастроэнтерит, протекающий на фоне хронического хеликобактериозного гастрита, отличается более выраженным и длительным гастритическим и энтероколитическим синдромами, чем острый сальмонеллез без сопутствующего хронического гастрита. Это в дальнейшем приводит в большей части случаев к обострению хронического гастрита, трансформации его из неактивной формы в активную, что грозит появлением эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и другими негативными последствиями. Поэтому мы рекомендуем больных сальмонеллезом с длительным гастритическим синдромом наблюдать в гастроэнтерологическом кабинете и проводить им исследование слизистой оболочки желудка на обсемененность Helicobacter pylori.

About the authors

D. K. Bashirova

Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Republican Medical Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

B. Sh. Fatkullin

Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Republican Medical Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

R. R. Karimov

Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Republican Medical Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

References

Supplementary files