Pulmonary mask of cholangiocellular liver cancer

Abstract

Lifetime detection rate of opisthorchiasis cancer even in the areas of endemic foci is only 10-30%. This variant of cancer occurs as an acute disease with duration not more than 4 months with metastasis in 53% of cases. The following forms of tumor occur: 1) hepatomegaly; 2) cirrhotic; 3) latent masked. The latter proceeds in the form of abdominal catastrophe, fever, brain, heart and lung failure with the predominance of the corresponding metastases.

Full Text

Частота распознавания описторхозного рака при жизни даже в местах эндемических очагов составляет только 10—30%. Данный вариант рака протекает в виде острого заболевания длительностью не более 4 месяцев с метастазированием в 53% случаев. Встречаются следующие формы опухоли: 1) гепатомегалическая; 2) цирротическая; 3) латентная маскированная. Последняя протекает в виде абдоминальной катастрофы, лихорадки, мозговой, сердечной и легочной недостаточности при преобладании соответствующих метастазов.

Приводим клиническое наблюдение, которое может представить интерес для клиницистов- пульмонологов.

Н., 53 лет, поступила в крайне тяжелом состоянии. На коже конечностей в местах инъекций видны массивные кровоподтеки, выраженный акроцианоз. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура верхнего плечевого пояса. Частота дыхания — до 40 в 1 мин; экскурсии грудной клетки ограничены. Дыхание значительно ослаблено, особенно в нижних отделах. Выслушиваются выраженный шум трения плевры на фоне влажных разнородных хрипов, единичные сухие хрипы.

Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений — 96 в 1 мин, аритмия, экстрасистолия, небольшой акцент II тона над a. pulmonalis. АД — 120/70 мм.рт.ст.

Живот мягкий, печень на 2 поперечных пальца выступает из-под края реберной дуги, слегка плотноватая. Видимых отеков нет.

Назначены гепарин, трентал, мочегонные средства, сердечные гликозиды, преднизолон парентерально и внутрь, эуфиллин. В РКБ была переведена из Бугульминской ЦРБ, где проводилась массивная антибактериальная терапия по поводу двусторонней пневмонии, осложненной инфарктом легкого. Из анамнеза — в течение нескольких лет страдала тромбофлебитом нижних конечностей, в связи с этим состояла на диспансерном учете у сосудистых хирургов. Несмотря на проводимую терапию гепарином, дезагрегантами, мочегонными и гликозидами состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали одышка и цианоз.

ЭКГ: высокая степень гетеротопии на фоне синусовой тахикардии, множественные полигонные, полиморфные желудочковые, узловые, предсердные блокированные экстрасистолы, отклонение электрической оси сердца влево. Снижен вольтаж зубцов комплекса QRST во всех отведениях.

Рентгенография грудной клетки: на обзорной рентгенограмме видны рассеянные диффузные мелкоочаговые инфильтративные изменения с обеих сторон. Диафрагма не контурируется. Средостение расширено.

Заключение: двусторонняя сливная пневмония.

Анализ крови: НЪ — 1,8 ммоль/л, эр. — 3,8 • 10¹²/л, л. - 18,8 • 10⁹/л, п. - 2% , с. - 68%, лимф. — 26%; мон. — 4%; величина гематокрита — 38%; цв. показатель — 0,9; уровень холестерина — 6,7 ммоль/л; свертываемость — 7 мин 50 с; содержание фибриногена А — 9,7 мкмоль/л, фибриногена В — отрицательный результат; толерантность плазмы к гепарину — б мин 50 с; протромбиновый индекс — 96%. В моче обнаружен белок. Содержание глюкозы — 0,5%; эпителий плоский — 3 — 4 в поле зрения.

В стационаре РКБ у больной диагностирован идиопатический фиброзирующий альвеолит в связи с сохранением выраженной одышки, характерной рентгенологической картины и отсутствием эффекта в течение месяца при применении массивной антибактериальной терапии в условиях ЦРБ с предполагаемым диагнозом пневмонии. Отсутствие острой правожелудочковой недостаточности и изменений на ЭКГ по правожелудочковому типу, стабильная гемодинамика позволили усомниться в диагнозе острой тромбоэмболии легочной артерии. Проводимая массивная терапия и реанимационные мероприятия оказались неэффективными. Больная скончалась при явлениях нарастающей дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.

Клинический диагноз: идиопатический фиброзирующий альвеолит, подострое течение; ДН 3 степени; миокардит с нарушением ритма по типу экстрасистолии, перикардит; легочно-сердечная недостаточность 2—3 стадии; хронический илеофеморальный тромбоз слева, варикозная болезнь нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии; хронический холецистит, хронический персистирующий гепатит.

Патологоанатомический диагноз: низкодиференцированный рак желчных протоков с метастазами в печень, множественные метастазы и раковые эмболы в сосудах легкого; застойный желчный пузырь; хронический холецистит; межуточный гепатит, выраженная дистрофия печени, миокарда, почки; варикозное расширение вен нижних конечностей.

В данном случае произошло расхождение между клиническим и патологоанатомическим диагнозами по причине объективных трудностей диагностики и в связи с кратковременностью пребывания больной в стационаре РКБ (полутора суток). Больная в РКБ поступила уже в терминальном состоянии. Этот случай своеобразен в том плане, что на секционном столе при макроскопическом осмотре патологоанатом согласился с мнением клиницистов относительно формулировки диагноза, и только результаты гистологического исследования позволяют усомниться в правильности первоначального диагноза. В данном случае речь шла о диссеминации опухолевой природы. Клиницист при постановке диагноза “идиопатический фиброзирующий альвеолит” также имел в виду диссеминированный процесс в легких, обусловленный интерстициальным фиброзом легких с артериальной гипоксемией, вызванной альвеолярно-капиллярным блоком. По сути клиницист оказался прав: на секции был колоссальный пневмофиброз, вызвавший выраженную дыхательную недостаточность. Клиническая симптоматика диффузного карциноматоза легких у больной напоминала картину хронического диффузного пневмосклероза. Гематогенные метастазы и раковые эмболы в сосудах легких привели к манифестации легочной симптоматики и клиники легочно-сердечной недостаточности. При наличии таких обширных метастазов в легких даже установление локализации первичной опухоли у больной не изменило бы исхода болезни, лечебные вмешательства не дали бы эффекта.