Pathogenetic role of hemostasis system disorders in the urogenital mycoplasma infection in women

Full Text

Урогенитальные микоплазмы (M.genitalium, М. hominis, М. fermentans, Ur. urealyticum) принято считать условно-патогенной флорой, которая способна вызвать заболевание лишь при определенных условиях [2, 4, 8]. Они встречаются при бесплодии, невынашивании беременности, преждевременных родах, хориоамнионите [1, 3, 5, 6, 7, 9]. Роль этих возбудителей в одних случаях как будто бы совершенно ясна, например при негонококковом уретрите у мужчин, в других — сомнительна, так как наряду с микоплазмами выделяются другие представители сексуально-трансмиссивных инфекций: хламидии, вирусы герпеса, трихомонады или неспецифическая условно-патогенная микрофлора (стафилококки, ß-гемолитический стрептококк, неспорообразующие анаэробы). В подобных ситуациях трудно определить место микоплазм в патологическом процессе, особенно когда акушерские или перинатальные осложнения повторяются, несмотря на проведенное, казалось бы, эффективное лечение микоплазменной инфекции.

Патогенетические аспекты участия генитальных микоплазм в поражениях плода и новорожденного продолжают оставаться во многом очень спорными. Некоторые авторы [10—12] описывают тяжелые поражения мозга, печени, кожных покровов плода и новорожденного, другие [3, 5] отмечают, что роль микоплазм в поражении доношенного ребенка невелика. В то же время клинические наблюдения свидетельствуют, что даже при невысоких титрах инфицирования микоплазмой может развиться тяжелое поражение внутриутробного плода на любых сроках беременности. До настоящего времени точно неизвестно, что определяет патогенность инфекции: ее массивность или

есть еще что-то, не менее важное. Ответы на эти вопросы следует искать, возможно, в биологических особенностях разных видов микоплазм. Так, М. pneumoniae и М. genitalium имеют мембранные белки-адгезины, с помощью которых они способны прикрепляться к мембране эпителиальных клеток и эритроцитов [13], при этом выявляются локальное “расплавление” мембран и слияние микоплазмы и клетки хозяина.

Известно, что процесс закрепления микоплазмы на клетке организма хозяина является необходимой предпосылкой ее размножения и проявления тогенности. И, наконец, доказано существование вирусов микоплазм, которые связаны с плазматической мембраной, причем гибель микоплазмы сопровождается выбросом большого количества микоплазменных вирусов, способных оказывать как минимум цитопатогенный эффект.

Таким образом, повреждающих механизмов у микоплазм немало, в то же время взаимодействие этих возбудителей с организмом хозяина определяется чаще всего как непатогенный паразитизм [3], а для проявления патогенных свойств нужны особые условия.

Мы попытались изучить повреждающую роль урогенитальных микоплазм, оценивая реакцию системы гемостаз женщин на инфицирование вне время беременности.

Группу больных для обследования подбирали целенаправленно по совокупности признаков — наличию микоплазменной инфекции и отягощенного акушерского анамнеза. Таким образом были объединены 146 женщин, из них 76 небеременных (1-я группа) и 70 беременных (2-я) на сроках от 19—20 до 26—28 недель, что соответствует II триместру беременности. Отягощенный акушерский анамнез включал антенатальную гибель плода (у 16), привычное невынашивание (у 48), тяжелые формы гестоза при предыдущей беременности (у 14), многоводие и малые пороки развития плода (у 10), задержку внутриутробного развития (ЗВУР) плода (у 12), рождение детей с признаками внутриутробного инфицирования (у 25), резидуальные формы инфекции у детей (у 21).

Контрольную группу составили 10 здоровых неинфицированных небеременных (3-я группа) и 8 беременных Женщин (4-я ) на тех же сроках гестации, что и инфицированные. В качестве своеобразной контрольной группы явились 11 пациентов (4 небеременные и 7 беременных), инфицированных М. hominis и М. fermentans (5-я группа), но не имеющих репродуктивных потерь и признаков нарушения здоровья. Таким образом, всего было обследовано 175 женщин, при этом были использованы разные методы: М. hominis и М. fermentans выявляли методом ДНК-ДНК-гибридизации, при этом исследовали кровь, осадок мочи, отделяемое уретры и влагалища, Ur. urealyticum и М. genitalium — по уровню антиттел и антигенов иммуноферментным и иммунофлюоресцентным методами. Кроме того, все женщины были обследованы для выявления возможных других инфекций урогенитального тракта: хламидий, герпеса I и II, цитомегаловируса ЦМВ, условно-патогенной бактериальной флоры.

О системе гемостаза судили по его основным звеньям. Функциональную активность тромбоцитов оценивали по спонтанной и индуцированной низкими дозами АДФ (0,5 и 1 мкМ) на лазерном агрегометре фирмы “Биола”. Процесс агрегации регистрировали параллельно двумя методами: классическим турбидиметрическим по Борну и методом, основанным на анализе флуктуаций светового потока (метод ФСП), позволяющим оценить средний оптический радиус тромбоцитарных агрегатов. Показано, что метод ФСП является более чувствительным и в большей степени отражает минимальные процессы активации тромбоцитов in vivo, которые могут не улавливаться турбидиметрическим методом. Стандартизация исследований агрегации тромбоцитов достигалась путем автоматической компьютер - ной калибровки образцов плазмы.

Содержание фактора Вилебранда (ФВ) определяли агрегационным методом в процентах на отмытых и фиксированных донорских тромбоцитах в присутствии антибиотика ристомицина. Для косвенной оценки тромбопластинемии исследовали активность 5’-нуклеотидазы по Д.М. Зубаирову и И.А. Андрушко (1987), уровень фибриногена определяли унифицированным колориметрическим методом, активированное парциальное тромбопластиновое время — по Джейн и соавт. (1968), активность антитромбина III — по Абильгерду и соавт. (1970) в модификации К.М. Бишевского (1983). Для исследования фибринолитической системы использовали время лизиса эуглобулиновых сгустков и уровень тканевого активатора плазминогена (по Аструп). Определение ранних продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и растворимых фибрин-мономерных комплексов проводили по тесту склеивания стафилококков. Оценку гемостаза в целом проводили также с использованием электрокоагулографии.

Исследования показали, что мономикоплазменные инфекции в основных (1 и 2-я) группах встречались крайне редко. Основными вариантами инфицирования были сочетания микоплазм с герпесвирусами (герпес I, II, цитомегаловирус), хламидиями, друг с другом и условно-патогенной бактериальной флорой.

У небеременных женщин весь спектр представлял собой следующие варианты: микоплазменно-герпетические и ассоциации — 59,4%, микоплазменно-хламидийные — 16,2%, М. hominis и Ur. urealyticum — 10,7%, М. hominis и М. fermentans — 2,7%, М. hominis — 2%, М. fermentans — 2%, Ur. urealyticum — 5,5%, М. genitalium — 1,5%.

В смешанных микоплазменно-вирусных и хламидийных инфекциях преобладали М. hominis и Ur. urealiticum. При использовании ДНК-зондов микоплазмы выделены у 98,6% женщин одновременно из крови, осадка мочи, уретры, влагалища, у 1,4% — только из осадка мочи и крови. Метод позволял тестировать и степень инфицирования: 70% составили женщины с невысоким уровнем инфицирования — 10² КОЕ (колоний образующих единиц), у 30%— М. hominis и М. fermentans выделены в 10³ и 10⁴ КОЕ. Условно-патогенная бактермальная флора представляла собой разнообразные сочетания (14 видов аэробных и анаэробных возбудителей), но преобладали стафилококки и эшерихии, причем у 11,6% в высокой степени инфицирования (10⁵—10⁶ КОЕ). Ни в одном случае не был выделен ß-гемолитический стрептококк, что. возможно. не является случайностью, так как есть данные, что микоплазмы не допускают симбиоза с этим возбудителем.

Оценка полученных результатов исследования системы гемостаза показала, что персистирующая микоплазменная и смешанная с ней инфекции вызывают разнообразные изменения в звеньях гемостаза. Точность подбора групп позволяет это выявить и оценить.

В 1-й группе женщин (инфицированные небеременные) отклонения от показателей здоровых выявлялись уже при мономикоплазменном инфицировании. У всех женщин независимо от вида микоплазмы наблюдалось торможение фибринолиза: время лизиса эуглобулиновых сгустков удлинялось до 250,0±22,8 мин (у здоровых — 176,1±10,2; Р<0,05), фибринолитическая активность по данным элекгрокоагулографии — до 9,4±0,9% (у здоровых — 22,4±2,8%; Р < 0,05). Показатели фактора Виллебранда в среднем возрастали на 25%, а 5’-нуклеотидазы — на 27% по сравнению с данными здоровых. Изменения в коагуляционном гемостазе проявлялись повышением уровня фибриногена (380,0±22,4 мг/дл). У 8 из 14 женщин зарегистрирована спонтанная агрегация тромбоцитов. При стимуляции АДФ она повышалась у всех больных, но регистрировалось это возрастанием среднего оптического радиуса тромбоцитарных агрегатов (48,2±6,4% мин, у здоровых — 26,8 ± 4,8%/мин; Р<0,02), тогда как по светопропусканию имелась лишь тенденция к повышению агрегации тромбоцитов и фактически показатели мало отличались от контрольных цифр. Повышение ПДФ до 10,7± 1,9 мкг/мл выявлено у 7 женщин (2 инфицированы М. hominis величиной в 10³ КОЕ, 3 — Ur. urealyticum, 2-М. fermentans величиной в 10³ КОЕ), что позволяло сделать вывод о влиянии массивности инфицирования микоплазмой на степень фибринообразования. Такое предположение косвенно подтверждалось положительной корреляцией между величиной КОЕ М. hominis и уровнем ПДФ (r = 0,48; Р = 0,02). Таким образом, моноинфицирование различными видами микоплазм у небеременных женщин сопровождается усилением внутрисосудистого свертывания крови, что можно расценивать как готовность к реализации синдрома ДВС.

Как было отмечено выше, наиболее частым вариантом инфицирования у женщин 1-й группы является микоплазменно-герпетическая ассоциация (59,4%). У 30% этих больных выделялся антиген вируса герпес 11 или ЦМВ, что чаще всего свидетельствовало о латентной форме инфекции; у 70% женщин обнаруживались специфические иммуноглобулины класса G в титрах от 1:100 до 1:10000. Это позволяло предположить. хроническую инфекцию; случаев острого инфицирования герпетическими вирусами не было. Изменения гемостаза были однотипными независимо от комбинации вида микоплазмы, наличия антигена вируса или только антител. Из данных табл. 1 следует, что повреждения системы гемостаза были значительными. Высокий уровень ФВ, 5’-нуклеотидазы, накопление продуктов деградации фибрина (во много раз больше нормы), выраженная агрегация тромбоцитов и активация фибринолитической системы свидетельствовали об усилении внутрисосудистого свертывания крови. Практически аналогичные изменения мы отмечали при одновременном инфицировании М. hominis и Ur. urealyticum или сочетании микоплазм с хламидиями. Хламидийная инфекция (без клинических проявлений) не сопровождалась увеличением уровня ФВ и ПДФ, в то время как агрегация тромбоцитов все-таки была повышена по сравнению с контролем.

 

Таблица 1. Показатели гемостаза у инфицированных небеременных женщин

Показатели	Здоровые неинфидированные женщины (n = 10)	М. hominis + герпетическое инфицирование (n=14)	М. hominis + Ur.urealyticum (n = 8)	Ur. urealyticum + хламидии (n = 6)
Фибриноген, мг/дл	290,2±10,8	420,8±30,8*	380,0±12,2	369,5±15,б*
АПТВ, с	41,5±3,8	44,2±4,8	55,0±8,0	40,0±5,2
ПДФ, мкг/мл	3,8±1,2	49,8±11,9*	32,2±5,1*	25,6±3,3*
Время лизиса эуглобулинового сгустка, мин	158,2±9,6	105,8±9,0	112,5±7,5	142,5±1,7
Тканевой активатор плазминогена, мм	43,5±1,1	51,0+3,1	33,7±9,7	37,5±5,8
Антитромбин III, %	101,4±2,1	90,9±2,2	90,5±9,5	П9,5±5,1
Фактор Вилебранда, %	57,4±3,6	197,5±25,4*	140,0±14,1*	76,6±9,3*
чф-нуклеотидаза, нкат	42,6±2,7	141,3±11,7*	88,3±6,8	91,0±16,8*
Зромбоциты, • 109/л	246,0±12,1	256,2±10,2	268,6±6,2	266,0±12,6
Спонтанная агрегация тромбоцитов, ед.	0,02±0,005	0,4±0,1*	0,08±0,001*	0,2±0,005*
АДФ-агрегация тромбоцитов, %	50,2±2,2	64,3±28,7*	61,8±24,9*	76,4±11,4

Примечание. * Изменения достоверны (Р<0,05) по сравнению с контролем.

Тенденции в изменении системы гемостаза в целом были те же, что и у небеременных женщин, но степень повреждения возрастала более значительно. Так, у 3 беременных, инфицированных только Ur. urealiticum, уровень ФВ был выше в 1,5 раза, чем у здоровых беременных, 5’-нуклеотидазы — в 2 раза, ПДФ - в 6 раз; в 1,6 раза повышалась стимулированная агрегация тромбоцитов; наблюдалась активация фибринолиза.Обследование группы инфицированных беременных женщин (2-я группа) показало, что у подавляющего большинства (80,2%) также были микоплазменно-герпетические или микоплазменно-хламидийные ассоциации, в которых доминировали М. hominis, Ur. urealyticum и М. genitalicum. Сочетание М. hominis и Ur. urealiticum обнаруживалось реже, чем у не беременных (5,2%). Мономикоплазменная инфекция была найдена у 4,3% женщин.

Микоплазменно-герпетические и микоплазменно-хламидийные ассоциации оказывали выраженное влияние на систему гемостаза беременных женщин. Высокие уровни ФВ, 5’-нуклеотидазы, фибриногена, ПДФ были наиболее типичными для больных этих групп (табл. 2). В то же время количество и агрегация тромбоцитов, АПТВ и показатели фибринолиза изменялись по-разному, поэтому в среднем по группам они нерезко отличались от уровня здоровых беременных. Детальный анализ параметров гемостаза у женщин с этими вариантами инфицирования позволил выявить 2 типа изменений. У 58% больных (первый тип) наблюдались гиперагрегация тромбоцитов (98,2± ±21,6%), увеличение их числа, уменьшение АПТВ (до 30,2±1,9 сек), удлинение времени лизиса эуглобулиновых сгустков до 260,2±15,8 мин, что свидетельствовало об угнетении фибринолиза, и снижение активности антитромбина III до 80,6±4,8%. По данным электрокоагулографии, время свертывания крови имело тенденцию к уменьшению. При этом уровень ФВ составлял в среднем 290,8±26,4%. У 42% женщин этих групп гиперкоагуляция крови сочеталась с удлинением АПТВ, гиперфибриногенемией, тенденцией к снижению антитромбина III (второй тип). Высокие показатели ФВ (560,9±90,8%) сопровождались гипоагрегацией тромбоцитов (38,6± 18,9%) и снижением их количества. Время лизиса эуглобулиновых сгустков было уменьшенным (60,0±21,2 с), что убедительно подтверждало активацию фибринолиза. И те, и другие изменения гемостаза сопровождались нарушениями маточно-плацентарного кровотока (данные будут представлены отдельно), и нередко второй тип изменений предшествовал тяжелому нарушению состояния плода.

 

Таблица 2. Показатели гемостаза у инфицированных беременных женщин

Показатели	Здоровые неинфицированные беременные (n=8)	М. hominis+ герпетическое инфицирование (n = 12)	Ur. urealyticmn+ хламидии (n = б)
Фибриноген, мг/дл	320,9±6,3	509,5±13,1*	490,7±14,4*
АПТВ, с	37,5±2,1	42,3±2,9	57,3±6,4
ПДФ, мкг/мл	5,2±1,1	84,5±16,5*	79,9±12,8*
Время лизиса эуглобулинового сгустка, мин	186,1±10,2	175,6±35,2	168,6±26,7
Тканевой активатор плазминогена, мм	38,6±1,9	46,3±8,9	49,2±8,1
Антитромбин III, %	108,6±6,9	87,0±10,0	80,2±6,4
Фактор Виллебранда, %	65,2±8,1	420,0±52,7	328,7±31,1*
5’-нуклеотидаза, нкат	68,6±6,4	187,6±16,9*	160,1±21,5*
Тромбоциты, • 109/л	268,0±9,8 *	266,8±24,6	246,6±28,5
Спонтанная агрегация тромбоцитов, ед.	0,02±0,002	0,08±0,003*	0,11±0,01*
АДФ-агрегация тромбоцитов, %	52,8±3,3	54,2±6,5	59,5±8,3

Примечание. То же, что и в табл. 1.

Совершенно очевидно, что микоплазменное инфицирование не является местным процессом. Обследуя женщин многократно в течение беременности и вне ее методом ДНК-ДНК-гибридизации, мы выделяли М. hominis и М. fermentans не только из очагов урогенитального тракта, но и из крови и мочи. Таким образом, эта инфекция была диссеминирована. Судя по однотипным изменениям параметров гемостаза, это относилось в равной степени и к Ur.urealyticum, и к М. genitalium, отсутствие генных зондов к которым не позволяет провести подобные параллели абсолютно точно.Корреляционный анализ подтвердил неслучайность изменений гемостаза и инфицирования микоплазмами. Выявлена прямая связь (r=0,67; Р<0,01) между началом свертывания крови, спонтанной агрегацией тромбоцитов (r=0,67; Р<0,02), показателями фибринолитической активности крови (г=0,56; Р<0,05) и наличием, а также интенсивностью инфицирования всеми видами микоплазм. Все эти связи оказались недостоверными в 5-й группе женщин, как у беременных, так и у небеременных, у которых инфицирование микоплазмами (М. hominis — у 7, М. fermentans — у 4) было выявлено случайно. Никаких жалоб и отклонений в самочувствии и течении беременности у них не было. Параметры гемостаза полностью соответствовали таковым у здоровых беременных и небеременных женщин. Создавалось впечатление, что это — “непатогенные” микоплазмы, и было неясно, отсутствие ли смешанной инфекции делало их такими или они еще не приобрели патогенные свойства.

Персистенция микоплазм в крови сопровождается формированием хронического синдрома ДВС, выраженность которого только усиливается или нарастает по мере присоединения вирусных инфекций (возможно не только герпетических), хламидий или условно-патогенной флоры в высоких титрах. Изменения гемостаза являются ведущими в развитии плацентарной недостаточности, что и наблюдалось нами на ранних сроках беременности.

По нашим данным, имеется отчетливая связь между повреждением эндотелия сосудов, о чем судили по повышению уровня ФВ и 5’-нуклеотидазы, и интенсивностью инфицирования микоплазмами. Не исключается, патогенные свойства, приобретенные микоплазмой, сохраняются долго, и беременность создает условия для их реализации. Напротив, возможно инфицирование “еще не патогенными” микоплазмами, которые клинически себя не реализуют, пока не появится отягчающий фактор в виде вирусной, хламидийной или бактериальной микстинфекции (исходя из результатов обследования 5-й группы).

About the authors

L. I. Maltseva

Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Republican Center for Family, Maternity, and Childhood Protection of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan; Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Kazan

I. A. Andrushko

Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Republican Center for Family, Maternity, and Childhood Protection of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan; Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Kazan

O. B. Ibragimov

Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Republican Center for Family, Maternity, and Childhood Protection of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan; Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Kazan

References

Supplementary files