Sickness rate of destructive pulmonary tuberculosis as an important epidemiologic index

Full Text

В нашей стране при статистических Следованиях основным показателем, характеризующим эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, считается общая заболеваемость, исчисляемая на 100 тысяч населения. Одновременно учитывают заболеваемость бациллярными формами туберкулеза и долю деструктивных процессов в процентах к общему числу заболевших. Наблюдения за эпидемиологическими показателями по туберкулезу в течение многих лет, а также учет новых данных о генетической обусловленности противотуберкулезного иммунитета требуют пересмотра многих устоявшихся представлений об эпидемиологии и патогенезе туберкулеза.

Наше внимание привлек эпидемиологический показатель, которому не уделяется достаточного внимания в социальных статистических исследованиях. Речь идет о заболеваемости деструктивным туберкулезом легких на 100 тысяч населения (а не о его доле в процентах к числу заболевших), который является наиболее тяжелой формой болезни. Больные с подобной формой заболевания представляют наибольшую эпидемиологическую опасность и лечить их особенно трудно. Анализ заболеваемости бациллярным туберкулезом с этой точки зрения не отражает истинной эпидситуации, поскольку при таком исследовании учитываются случаи обнаружения микобактерий туберкулеза (МТ) не только методом бактериоскопии мокроты (как это делает ВОЗ), но и методом посева. В результате о заболеваемости бациллярным туберкулезом приходится судить по числу больных с малыми формами болезни, при которых выявление МТ культуральным методом свидетельствует больше об активности процесса, чем об эпидемиологической опасности больного и тяжести заболевания.

Еще в 60-е годы мы заметили, что в г.Казани на фоне снижения общей заболеваемости туберкулезом заболеваемость его деструктивными формами не снижается, а даже нарастает. Так, с 1965 по 1970 г. общая заболеваемость туберкулезом уменьшилась со 134 до 72 на 100 тысяч населения, то есть почти в 2 раза, а заболеваемость деструктивным туберкулезом легких увеличилась с 17 до 19 на 100 тысяч. Соответственно доля деструктивных процессов в структуре заболеваемости возросла более чем в 2 раза.

Значительное снижение показателя общей заболеваемости туберкулезом в этом периоде в определенной мере зависело от субъективных факторов. С развитием флюорографии в начале 60-х годов с ее помощью стали выявлять большое число лиц с остаточными изменениями в легких после ранее перенесенного туберкулеза. Всех их расценивали как впервые заболевших. С 1966 г., прежде чем регистрировать такие случаи как новое заболевание, стали определять активность процесса путем наблюдения в ходе пробного лечения до 3 и даже до 6 месяцев. В результате число взятых на учет с малыми формами болезни стало быстро уменьшаться, что привело к снижению общей заболеваемости туберкулезом. Надо признать, что в то время было и искусственное занижение этого показателя из стремления приукрасить результаты работы туберкулезных диспансеров. Показатель же заболеваемости деструктивным туберкулезом легких мало зависит от субъективных факторов, потому он оставался неизменным и даже возрастал, но в официальной статистике не учитывался. Органы здравоохранения, не принимая во внимание этот показатель, на основании снижения общей заболеваемости туберкулезом оценивали противотуберкулезную работу весьма положительно.

В первой половине 70-х годов на фоне продолжающегося снижения общей заболеваемости туберкулезом заболеваемость деструктивными его формами возрастала уже значительно и в отдельные годы (1971, 1974) достигала 25,5 на 100 тысяч населения. Только во второй половине 70-х годов она начала снижаться, однако, достигнув к 1981 г. уровня 9 на 100 тысяч, в дальнейшем колебалась в пределах от 9 до 11. Правда, в 80-е годы общая заболеваемость туберкулезом также перестала снижаться и оставалась относительно стабильной (табл. 1, рис. 1).

 

Таблица. Показатели заболеваемости населения туберкулезом

Показатели	Годы
	1966- 1963	1969- 1971	1972- 1974	1975- 1977	1978- 1980	1981- 1983	1984- 1986	1987- 1989	1990- 1992
Общая заболеваемость на 100 тысяч	94	73	58	54	40	36	38	37	38
Заболеваемость деструктивным туберкулезом легких на 100 тысяч	16	20,5	23	20,5	13,5	9,5	10	9	10,3
Число умерших в первый год наблюдения: к общему числу заболевших, %		0,55	0,98	1,6	1,7	0,27	0,57	0,7	1,3
к числу заболевших деструктивным туберкулезом легких, %		2	2,5	4,2	5	1	2,2	2,7	5

 

Важным показателем эпидемиологической ситуации по туберкулезу и качества организационных мероприятий по своевременному выявлению больных является число лиц, умерших в первый год после обнаружения у них туберкулеза. Из таблицы видно, что их доля в процентах к общему числу заболевших и, особенно, в процентах к числу заболевших деструктивным туберкулезом легких значительно повысилась в 70-х годах, затем произошло снижение, но и в начале 90-х годов уровень оставался выше, чем в конце 60-х годов.

Значительный рост заболеваемости населения деструктивным туберкулезе легких в первой половине 70-х годов можно было бы объяснить улучшением диагностики в связи с широким внедрением томографии. Возможно, это и сыграло некоторую роль. Однако одновременное значительное увеличение числа умерших в первый год наблюдения свидетельствует о том, что имел место истинный рост заболеваемости. Удовлетворительного объяснения этому явлению, как и резкому снижению этого показателя в конце 70-х годов, мы пока не нашли.

Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу уже давно является более сложной, чем это представлялось по официальной статистике.

В нашей стране до сих пор считается, что профилактические флюорографические осмотры населения способствуют выявлению малых форм туберкулеза, то есть на ранних стадиях болезни, когда лечение может предупредить формирование деструктивных процессов. Фтизиатры думали, что формирование деструктивного туберкулеза легких, особенно его наиболее тяжелых форм с поликавернозом, является следствием позднего его выявления. Между тем в зарубежной литературе уже давно дискутируется вопрос о неправомерности отождествления понятий малого и начального (раннего) туберкулеза легких. К. Томан [2] на основании анализа данных литературы и материалов ВОЗ пришел к выводу, что малый туберкулез и далеко зашедший туберкулез могут развиваться за одинаковые промежутки времени, в частности между двумя флюорографическими обследованиями. Наш анализ течения туберкулеза у лиц, умерших в первый год после его выявления, показал, что, по данным анамнеза, только у 25% больных клинические проявления болезни, появились за 6—12 месяцев до установления диагноза. В остальных случаях этот период составлял 1—3 месяца. Приходится думать, что причина формирования далеко зашедших форм туберкулеза заключается не в позднем их обнаружении, а в быстром прогрессировании туберкулеза вследствие снижения иммунной защиты.

К. Томан [2] делит туберкулез легких на 2 вида: бактериоскопически отрицательный и бактериоскопически положительный. По его мнению, оба вида могут сформироваться за короткий срок между двумя флюорографическими обследованиями, причем первый вид, если даже своевременно не выявлен, как правило, не прогрессирует и не трансформируется во второй вид. По-видимому, следует сформулировать положение о существовании 2 форм туберкулеза легких — доброкачественной и злокачественной. Их, действительно, можно дифференцировать по результатам бактериоскопии мокроты, но при условии высокого уровня работы лабораторий. В нашей практике доброкачественными проще считать малые формы болезни без распада, то есть недеструктивный туберкулез, а показателем злокачественности — наличие деструкции (как осложнения). Отсюда правомочен вывод, что недеструктивная форма болезни редко прогрессирует и может существовать до выявления несколько лет и даже спонтанно исчезнуть. Вторая форма, конечно, также начинается с малого процесса, но очень быстро прогрессирует с формированием распада и даже далеко зашедшего туберкулеза.

Известно, что распад легочной ткани при туберкулезе может сформироваться за одну неделю после появления первого очага. В большинстве же случаев он формируется позднее, но в сравнительно короткие сроки, исчисляемые месяцами. Поэтому в отдельных случаях лица, заболевшие злокачественным туберкулезом легких, проходят флюорографическое обследование до появления у них каверны и тогда начатое лечение, действительно, предупреждает у них формирование деструктивного процесса. Существование таких случаев подтверждается наблюдением за больными, которые после распознавания у них малого процесса не лечились, и туберкулез у них прогрессировал до деструктивного. Однако эти наблюдения не могут быть доказательством того, что флюорография выявляет ранние формы туберкулеза до формирования распада легочной ткани. Л.И. Юкелис [3] приводит материалы ВОЗ, по которым при массовой флюорографии обнаруживается всего 50% заболевших туберкулезом, причем лишь 15% больных с деструктивными формами. Остальные заболевшие самостоятельно обращаются в поликлинику с симптомами болезни, появившимися между двумя флюорографическими обследованиями. Флюорография, проведенная таким больным 12, 6 и даже 2 месяца назад до обращения, патологии легких не выявляет [1].

Показатель общей заболеваемости туберкулезом отражает, по существу, частоту выявляемого заболевания. Поэтому можно утверждать, что показатель заболеваемости населения деструктивным туберкулезом легких более достоверен: эти формы болезни обнаруживаются, а следовательно, и регистрируются практически у всех заболевших, причем если не при профосмотре, то при самостоятельном обращении к врачам. Хотя, несомненно, существуют редкие случаи и малосимптомного течения деструктивного туберкулеза. Возможно даже выделение 2 видов: быстро прогрессирующего, ведущего к гибели больных на коротких сроках, и медленно прогрессирующего, трансформирующегося в фиброзно-кавернозный процесс, если он своевременно не выявлен.

Существование двух форм туберкулеза, различающихся по скорости прогрессирования, можно объяснить только неоднородным иммунологическим статусом и, вероятно, в первую очередь первичным генетически обусловленным иммунодефицитом. Отнюдь не случайно, что среди людей с одинаковыми условиями жизни, контакта, факторами риска, одни не заболевают совсем, у других формируются малые формы, а у третьих развивается тяжелый и быстро прогрессирующий процесс. Механизмы первичного генетически обусловленного иммунитета только начинают изучать. Те факторы иммунитета, которые уже исследованы и недостаточность которых выявляют у тяжелых больных, являются, скорее, следствием интоксикации, а не причиной тяжелого течения болезни, так как они нормализуются по мере излечения. По-видимому, первичный генетически обусловленный иммунодефицит и определяет так называемую предрасположенность к заболеванию туберкулезом. Реализация же этой предрасположенности зависит от внешних факторов, в том числе от уже известных факторов риска.

В свете изложенного становится понятным, почему на фоне снижения общей заболеваемости населения туберкулезом заболеваемость его деструктивными формами длительно не снижалась и даже росла и лишь затем стабилизировалась. Это может быть связано с тем, что среди населения не только не уменьшается, а значительно усиливается значение таких факторов риска, как напряженность жизни, нерегулярность и некачественность питания, заболевания желудочно-кишечного тракта, диабет, профессиональные вредности и, особенно, алкоголизм. Немалую роль, несомненно играет увеличение среди населения числа лиц старческого возраста, у которых может быть возрастное угнетение механизмов иммунной защиты.

В последние годы рост заболеваемости туберкулезом связывают с ухудшением уровня жизни населения. Действительно, в 1993—1994 гг. показатель общей заболеваемости туберкулезом населения г. Казани увеличился соответственно до 45 и 50,6, а деструктивными формами — до 13,5 и 16,5 на 100 тысяч, то есть достиг уровня второй половины 70-х годов. В 1995 г. дальнейший рост заболеваемости продолжался. Однако в эти показатели включены данные о заболевших иммигрантах, число которых в последние годы резко возросло. В западных странах иммигрантов из числа заболевших принято исключать и регистрируется заболеваемость только собственного населения. В силу этого констатировать рост заболеваемости туберкулезом или отсутствие такового среди собственного населения г. Казани не представляется пока возможным.

About the authors

G. A. Smirnov

Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

R. A. Kalyamova

Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

I. M. Kazakov

Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files