Function of the adrenal cortex in patients with primary toxic goiter

Abstract

The functional state of the adrenal cortex in patients with severe primary toxic goiter was judged by the content of 17-oxycorticosteroids (ACS) and 17-ketosteroids (17-CS) in the daily amount of urine, which were examined respectively by the Porter and Silber method modified by M. A. Krekhova and modified by O. M. Uvarovskaya by the Zimmerman method. In all patients, the basic metabolism was determined using the AOOZ-M apparatus of the Kazan Plant of Medical Equipment, and in some of them, in parallel, also according to the Gele and Breitman formula.

Full Text

О функциональном состоянии коры надпочечников у больных с тяжелой формой первично токсического зоба мы судили по содержанию 17-оксикортикостероидов (ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС) в суточном количестве мочи, которые исследовали соответственно методом Портера и Сильбера в модификации М. А. Креховой и видоизмененным О. М. Уваровской методом Циммермана. У всех больных определяли основной обмен с помощью аппарата АООЗ-М Казанского завода медицинской аппаратуры и у части из них—параллельно еще и по формуле Геле и Брейтмана.

Нами обследовано 5 мужчин и 21 женщина, из них 20 были в возрасте от 20 до 50 лет. Тяжелая форма с выраженной кахексией, тахикардией, глазными симптомами и резко увеличенным обменом была у 20 больных, среднетяжелая — у 6. Давность заболевания колебалась от 1 до 10 месяцев, и лишь двое болели больше года. Пульс до 100 был у 7 больных, до 120 — у 11, до 150 с мерцательной аритмией — у 8. Глазные симптомы Грефе, Мебиуса, экзофтальм наблюдались у 22 чел. Диффузное увеличение щитовидной железы II ст. было у 7 больных, III ст.— у 15 и IV ст.— у 4. У всех больных отмечались потливость, тремор, нервозность и слабость. РОЭ от 15 до 40 мм/час. определена у 15 больных, эозинофилия от 3 до 7% —у 7 и до 13% у 1, лимфоцитоз от 25 до 41% —у 12. Субфебрильная температура была у 23 больных. 6 человек болели ревматизмом, у 13 был тонзиллит, у 3 — признаки комбинированного порока сердца и у 1 — фиброзно-очаговый туберкулез легких. У 4 больных основной обмен был повышен до +30%, у 9 — до +50%, у 13 — свыше +80%. Потеря веса достигала от 3,5 до 18 кг. У больных со среднетяжелой формой токсического зоба частота пульса не превышала 100—110 ударов, отсутствовала аритмия, температура была нормальной (3 чел.), увеличение щитовидной железы—II и III ст., показатели основного обмена были более низкими (у 3 чел. до +30% и у 3 — до +50%), у 4 чел. отсутствовали глазные симптомы.

У 9 больных суточная экскреция 17-КС до лечения соответствовала верхней границе нормы (10,7—14 мг), у 7 была нормальной (8—10 мг) и у 10 (6 из них со среднетяжелой формой) —пониженной (1,5—5,8 мг).

Необходимо отметить, что при тяжелой форме токсического зоба не наблюдалось выраженного повышения 17-КС в моче. Параллельно проводились исследования 17-ОКС, являющихся метаболитами продуктов обмена гидрокортизона. Их экскреция также не была увеличена. Значительное уменьшение суточных 17-ОКС (свободных 0,067±0,12; суммарных — 0,18±1,34 мг) было почти у 42% больных (11 чел.). Нормальное их выделение отмечено у 6 больных со среднетяжелой формой. У 9 больных наблюдалось умеренное повышение экскреции суммарных 17-ОКС—от 5,7 до 7,5 мг (при норме 1,5—5,5 мг) и свободных — от 1,0 до 3,8 мг (при норме 0,12—0,4 мг). В среднем суммарные 17-ОКС составляли 3,64±0,426 мг, что мало отличается от их содержания у здоровых (3,69±0,395; Р>0,5). Экскреция свободных 17-ОКС увеличивалась до 0,79±0,157 против 0,13±0,025 у здоровых (Р < 0,001). Определение суммарных стероидов особенно важно при изучении активности надпочечников у больных с токсическим зобом, так как у них часто поражается печень. Понижение активности глюкокортикоидной функции надпочечников сочетается с нарушением их дальнейшего метаболизма и выделения с мочой преимущественно свободных 17-ОКС, что, по всей вероятности, зависит от функционального состояния печени (она была увеличенной у 16 чел. с тяжелой формой токсического зоба, причем у 11 выступала на 2—4 см).

В результате лечения наших больных препаратами тиомочевины (20 чел.), мерказолилом (9) и метилтиоурацилом (11) в сочетании с микродозами йода и сердечными средствами отмечалось улучшение общего состояния, значительное снижение основного обмена (до +24, +19%), прибавление в весе (от 1,2 до 8,2 кг), уменьшение тахикардии (в среднем до 80 ударов в минуту), тремора, потливости, нервозности. На фоне клинического улучшения отмечалось повышение экскреции 17-КС до нормальных цифр у 6 больных (4 из них со среднетяжелой формой), леченных метилтиоурацилом, и у 8 получавших мерказолил, и лишь у 1 она оставалась повышенной (13,68 мг/24 часа). Содержание 17-ОКС после применения тиопрепаратов повышалось— суммарных до 4,6±0,3, свободных до 0,93 ±0,11.

Если при легких и средних формах токсического зоба щитовидная железа является стимулятором функции коры надпочечников [2] путем воздействия тироксина непосредственно или через гипофиз, то при тяжелой форме с длительным течением, по нашим данным, резкое увеличение продукции тироксина создает в ряде случаев условия для понижения биосинтеза глюкокортикоидов. В процессе лечения тиреостатическими средствами функция надпочечников (по данным исследования 17-ОКС) восстанавливается или имеет тенденцию к этому.

По данным ряда авторов [1, 5, 6] ревматический процесс часто сочетается с повышением функции щитовидной железы. Клинические наблюдения показывают, что при этом сочетании ревматический процесс протекает более благоприятно. Возможно, что нерезкое повышение активности щитовидной железы стимулирует надпочечники к более энергичной выработке глюкокортикоидов, обладающих противовоспалительным действием.

Пример обратного взаимоотношения мы наблюдали у 2 больных, у которых летальный исход наступил вследствие резчайшего обострения ревматического панкардита в связи с развитием тяжелой формы токсического зоба у одной и тиреотоксического криза на фоне лечения малыми дозами I131 у другой. У этих больных отмечено резкое понижение экскреции 17-КС и 17-ОКС. Можно предположить, что глюкокортикоидная надпочечниковая недостаточность и гормональный диссонанс, вызванные тиреотоксическим кризом, привели к резкому обострению латентного ревматического процесса. При лечении таких больных следует коррегировать дозировку и сочетание тиреостатических средств и гормональных препаратов (кортизон, преднизон и др.) в зависимости от тяжести тиреотоксикоза и функции коры надпочечников.