External secretory function of the pancreas in cholecystopathies in children

Abstract

Diseases of the gallbladder and biliary tract in children are observed quite often.

Full Text

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей наблюдаются довольно часто.

В ряде работ указывается, что при заболеваниях желчевыводящих путей в патологический процесс вовлекается поджелудочная железа с развитием морфологических изменений в ней. Мнение же большинства исследователей склоняется в пользу функциональных изменений в поджелудочной железе.

И. Н. Осиповым (1952) было установлено, что при хронических заболеваниях желчевыводящих путей изменяется состояние всей гастро-дуоденально-панкреатической системы. Л. Н. Лаврентьева (1963) отмечает, что длительное заболевание холециститом повышает возможность поражения поджелудочной железы. Частота поражения поджелудочной железы при холециститах по данным разных авторов колеблется в пределах 15—90%.

И. Д. Асс (1961), А. Н. Кожемяка (1961), А. С. Костин, И. М. Путницкая (1961), 3. И. Кузнецова (1949), Н. Г. Плотникова (1963) отметили снижение ферментативной -активности поджелудочной железы при хроническом холецистите у детей.

До сих пор нет единого мнения о характере и степени нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы при заболеваниях желчевыводящих путей. Так, Н. Г. Потапова (1963) отмечает при болезнях печени и желчного пузыря снижение активности диастазы чаще, чем активности липазы и трипсина. По наблюдениям Я. С. Циммермана (1959, 1960), Н. Г. Плотниковой (1963), И. Т. Абасова (1965), снижается липолитическая функция поджелудочной железы, а по данным Л. И. Лаврентьева (1963), Н. А. Бирга (1963), К. Г. Пикулиной (1964), страдает в основном триптическая функция. Неясен вопрос о сроках вовлечения в процесс поджелудочной железы.

Мы наблюдали 45 детей (11 мальчиков и 34 девочки в возрасте от 4,5 до 14 лет) с заболеваниями желчевыводящих путей (32 с холециститом и 13 с дискинезией желчевыводящих путей). Давность заболевания до 3 мес. была у 10 детей, от 3 мес. до 1,5 лет—у 23, более 5—8 лет — у 8. У 4 детей давность заболевания не установлена, у них не было никаких жалоб, только при дуоденальном зондировании были обнаружены значительные патологические изменения во всех 3 порциях дуоденального содержимого.

Изучение функционального состояния поджелудочной железы мы проводили фракционно-динамическим методом исследования с применением физиологического раздражителя (0,5% раствора НС1), после предварительного опорожнения желчного пузыря интрадуоденальным введением 25—30 мл подогретого 33% раствора сернокислой магнезии. Исследовались три порции (А, В, С) до введения раздражителя и 15-минутные порции, собранные в течение 45—60 мин. после введения раздражителя.

По наличию в порциях В и С дуоденального содержимого повышенного количества слизи, лейкоцитов, хлопьев и данным клинического исследования у 32 детей были установлены диагнозы: холецистит, ангиохолецистит. Из них у 15 больных в дуоденальном содержимом обнаружены лямблии.

У 13 больных все порции дуоденального содержимого не имели признаков воспалительного процесса. Изменение желчнопузырного рефлекса, увеличение количества пузырной желчи и ее концентрации, а также количества кристаллов холестерина в совокупности с клиническими симптомами свидетельствовали о наличии у этой группы больных дискинетических явлений.

Активность липазы, трипсина определяли по методу Г. К. Шлыгина, Л. С. Фоминой и М. С. Павловой, амилазу—по измененному Л. С. Фоминой методу Вольгемута, бикарбонатную щелочность — методом обратного титрования, pH — индикаторной бумагой, диастазу в моче— методом Вольгемута.

В качестве контроля были взяты 10 здоровых детей от 7 до 14 лет. Полученные показатели соответствовали данным других авторов.

В наших исследованиях в норме после введения 0,5% раствора НС1 пределы колебаний ферментов не превышали интервалов колебаний до введения раздражителя.

Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы у детей при холецистите и дискинезии мы исследовали при поступлении, на 8—14 и на 25-й день после начала лечения. При холецистопатиях нами выявлены значительные нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, выражавшиеся в изменении объема дуоденального содержимого, бикарбонатной щелочности и активности основных панкреатических ферментов. Нарушения активности ферментов обнаружены у некоторых больных уже при исследовании первой порции дуоденального содержимого (порция А). Из 32 детей с холециститом активность липазы была повышена у 15 и понижена у 6. При дискинезиях активность липазы была повышена у 7 из 13 детей и понижена у 3.

При холецистите (8 детей) активность трипсина была повышена у 2, понижена У 6; при дискинезиях — соответственно у 1 и у 4.

Активность амилазы в дуоденальном содержимом по нашим наблюдениям изменялась в небольших пределах как при холецистите, так и при дискинезии.

В порции А дуоденального содержимого нормальная активность всех трех ферментов установлена при воспалении желчных путей у 7 детей из 32, при дискинезии — У 1 из 13.

В порции А (в спонтанном соке) отмечено изменение активности одного фермента при холецистите у 14 детей, при дискинезии — у 8, двух ферментов соответственно У 8 и у 1, всех трех — только у 2 при ангиохолецистите с хроническим течением.

После введения раздражителя нормальные кривые отделения всех трех ферментов в дуоденальном содержимом при холецистите выявлены у 4 детей, при дискинезии — У 1. Кривая отделения одного фермента была извращена при холецистите у 6 детей, при дискинезии — у 2. Изменение кривой отделения двух ферментов при холецистите было у 12 детей, при дискинезии—у 3. Кривая отделения всех 3 ферментов оказалась патологической при холецистите у 10 детей, при дискинезии—у 7.

Извращение отделения ферментов проявлялось в виде монотонных или неопределенных кривых, а также в некоторых случаях в повышении уровня ферментов во всех порциях, собранных в течение часа после введения раздражителя.

Исследование активности ферментов в дуоденальном соке при заболевании желчевыводящих путей после проведенного курса лечения лишь у незначительной части больных показало восстановление их до нормального уровня.

Из 24 больных холециститом, имевших изменения панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, после лечения нормальная активность восстановилась у 10.

Из 28 больных холециститом с нарушениями кривых отделения ферментов при динамическом исследовании с введением раздражителя имели нормальные показатели в конце лечения 8 чел., у которых продолжительность заболевания была до 3 месяцев.

Содержание диастазы в моче у всех обследованных больных определялось за период наблюдения не менее 2—3 раз, уровень ее оставался в пределах нормы (8—64 ед. по Вольгемуту).

Выводы

1. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей у 77,4% детей сопровождаются значительными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы. У большинства больных изменяется активность липазы и трипсина в дуоденальном содержимом. Активность амилазы, как правило, остается нормальной.
2. При дискинезии желчных путей наблюдаются такие же изменения активности ферментов дуоденального содержимого, как и при холецистите.
3. Изменения экскреторной функции поджелудочной железы, возникающие при холецистите и дискинезии желчевыводящих путей, при клиническом выздоровлении полностью не исчезают.
4. При холецистите и дискинезии желчных путей содержание диастазы в моче не изменяется.
5. Результаты исследования могут служить доказательством нарушения функции сопряженных органов пищеварения при холецистите. Эти данные необходимо учитывать при лечении больных холецистопатиями.