Хирургия заболеваний легких и хронический бронхит

Аннотация

Несмотря на успехи легочной хирургии, еще велико количество отказов от операций в связи с распространенностью патологического процесса в легких и низкими показателями функции внешнего дыхания [4, 6]. По данным некоторых авторов, полное выздоровление после радикальной операции наступает у 70—80% больных [9, 12, 16, 17]. Остальные больные после операции продолжают предъявлять различные жалобы, чаще всего на кашель с выделением мокроты, периодическое повышение температуры.

Полный текст

Наблюдая больных с хроническими заболеваниями легких, находившихся на лечении в клинике с 1960 по 1967 г., и изучив у 688 из них бронхограммы, мы пришли к заключению, что во многих случаях причиной неполного выздоровления после операции является сопутствующий хронический бронхит, степень выраженности которого определяет характер жалоб и клинические проявления заболевания.

Обычно больных с хроническим бронхитом, протекающим с эмфиземой, диффузным пневмосклерозом и легочным сердцем, курируют терапевты. При подозрении на легочное нагноение больных направляют к хирургу. В таких случаях действительно трудно без дополнительных исследований установить, что у больного: хронический ли бронхит, или нагноительный процесс в легких, или их сочетание. Наличие у части больных с хроническим бронхитом кашля с мокротой, кровохаркания, а иногда и легочного кровотечения, одышки при физической нагрузке или в покое, влажных хрипов в легких, большая длительность заболевания, двухфазность процесса (ремиссия и обострение) дают право заподозрить у таких больных хронический нагноительный процесс в легких. К такому заключению приводит и то, что часто при бронхоэктатической болезни обычное рентгенологическое исследование, включая снимки, дает мало материала для установления природы и локализации процесса [8]. Нет характерных отличий при рутинных рентгенологических методах и для хронического бронхита, протекающего с клиникой легочного нагноения или без него. Одни и те же рентгенологические признаки могут наблюдаться как при хроническом бронхите, так и при бронхоэктатической болезни. Нужно отметить, что число таких больных велико. Произведенная у 688 больных с клинической картиной нагноительного процесса в легких бронхография выявила у 86 из них лишь хронический бронхит. В связи с этим трудно недооценить значение бронхографии в дифференциальной диагностике. Бронхографический метод позволяет иногда получить представление и о функциональном состоянии бронхиального дерева.

К характерным признакам хронического бронхита, выявляемым при бронхографин, относят дивертикулообразные выпячивания стенок крупных бронхов, локальные расширения проксимальных бронхов, расширение бронхиол («периферические прудки»), изменение направления хода бронхов, незаполнение контрастным веществом периферических бронхов [1, 3, 19, 20, 22—27]. Все они в различном сочетании были обнаружены нами у указанных выше 86 больных, что позволило отвергнуть диагноз бронхоэктатической болезни, с которым эти больные были направлены в клинику.

Признаки хронического бронхита на бронхограммах мы находили и у больных с нагноительными процессами и раком легкого. Конечно, трудно судить, является ли в этих случаях хронический бронхит первичным, на фоне которого возникло другое заболевание, или вторичным. Не дает пока ответа и патогистологическое изучение удаленных при операции частей легкого [7, 15].

До последнего времени снижение у больных с нагноительными процессами легких функции внешнего дыхания чаще всего связывали с уменьшением площади функционирующей легочной паренхимы, нарушением дренажной способности бронхов, наличием бронхоспазма. При обследовании больных мы обратили внимание, что в некоторых случаях при небольших или умеренных по распространенности поражениях имелись существенные нарушения функции внешнего дыхания, хотя больные находились в фазе ремиссии нагноительного процесса в легких и выделяли небольшое количество гнойной мокроты. Такое несоответствие показывает, что у этих больных на первый план выступают явления хронического бронхита, а не нагноительного процесса в легких. У больных с хроническими абсцессами легких выраженность клинических и рентгенологических признаков хронического бронхита может быть довлеющей.

Не менее типичную картину хронического бронхита мы находили у больных раком легкого. Значительное снижение показателей внешнего дыхания при минимальных размерах поражения легочной паренхимы у больных с периферической формой рака легкого и развитие сегментарных или субсегментарных ателектазов при центральной форме рака следует объяснить наличием у этих больных хронического бронхита. Да и большая часть клинических проявлений у таких больных чаще связана с обострением хронического бронхита.

В некоторых случаях показатели внешнего дыхания у больных с нагноительными процессами и раком легкого настолько низкие, что произвести у них бронхографию или бронхоскопию не представляется возможным. Применение у них эфедрино-кислородной терапии, ингаляции преднизолона и гипероксигенобаротерапии значительно улучшает функцию дыхания и дает возможность провести необходимые исследования. Учтя положительный опыт такой подготовки, мы нашли необходимым проводить функциональную диагностику хронического бронхита у всех больных, поступающих в клинику с заболеваниями легких. С этой целью мы используем пробы с вдыханием аэрозолей адреналина (раствор 1:1000) и ацетилхолина (0,1% раствор). Запись скорости и объема форсированного выдоха на аппарате типа «ЕФграф» позволяет судить о выраженности явлений хронического бронхита. На ценность этих тестов указывают Л. И. Голосова (1961), А. О. Новакатикян (1961), Д. В. Бейте (1963), которые проводили их у больных с хроническим бронхитом и диффузным пневмосклерозом. Таким образом, полученные нами данные функционального и бронхографического исследований у больных с заболеваниями легких способствуют выявлению не только анатомических, но и функциональных изменений бронхиального дерева. Сопоставление же данных этих методов исследования с клиническими позволяет нам по-новому подойти к показаниям к операции у больных с нагноительными процессами легких, выбору метода предоперационной подготовки, объему резекции легкого, послеоперационному ведению больных и оценке отдаленных результатов.