Surgery of lung diseases and chronic bronchitis

Abstract

Despite the success of pulmonary surgery, there is still a large number of refusals from operations due to the prevalence of the pathological process in the lungs and low indicators of the function of external respiration [4, 6]. According to some authors, complete recovery after radical surgery occurs in 70-80% of patients [9, 12, 16, 17]. The rest of the patients after the operation continue to make various complaints, most often for coughing with sputum, periodic fever.

Full Text

Несмотря на успехи легочной хирургии, еще велико количество отказов от операций в связи с распространенностью патологического процесса в легких и низкими показателями функции внешнего дыхания [4, 6]. По данным некоторых авторов, полное выздоровление после радикальной операции наступает у 70—80% больных [9, 12, 16, 17]. Остальные больные после операции продолжают предъявлять различные жалобы, чаще всего на кашель с выделением мокроты, периодическое повышение температуры.

Наблюдая больных с хроническими заболеваниями легких, находившихся на лечении в клинике с 1960 по 1967 г., и изучив у 688 из них бронхограммы, мы пришли к заключению, что во многих случаях причиной неполного выздоровления после операции является сопутствующий хронический бронхит, степень выраженности которого определяет характер жалоб и клинические проявления заболевания.

Обычно больных с хроническим бронхитом, протекающим с эмфиземой, диффузным пневмосклерозом и легочным сердцем, курируют терапевты. При подозрении на легочное нагноение больных направляют к хирургу. В таких случаях действительно трудно без дополнительных исследований установить, что у больного: хронический ли бронхит, или нагноительный процесс в легких, или их сочетание. Наличие у части больных с хроническим бронхитом кашля с мокротой, кровохаркания, а иногда и легочного кровотечения, одышки при физической нагрузке или в покое, влажных хрипов в легких, большая длительность заболевания, двухфазность процесса (ремиссия и обострение) дают право заподозрить у таких больных хронический нагноительный процесс в легких. К такому заключению приводит и то, что часто при бронхоэктатической болезни обычное рентгенологическое исследование, включая снимки, дает мало материала для установления природы и локализации процесса [8]. Нет характерных отличий при рутинных рентгенологических методах и для хронического бронхита, протекающего с клиникой легочного нагноения или без него. Одни и те же рентгенологические признаки могут наблюдаться как при хроническом бронхите, так и при бронхоэктатической болезни. Нужно отметить, что число таких больных велико. Произведенная у 688 больных с клинической картиной нагноительного процесса в легких бронхография выявила у 86 из них лишь хронический бронхит. В связи с этим трудно недооценить значение бронхографии в дифференциальной диагностике. Бронхографический метод позволяет иногда получить представление и о функциональном состоянии бронхиального дерева.

К характерным признакам хронического бронхита, выявляемым при бронхографин, относят дивертикулообразные выпячивания стенок крупных бронхов, локальные расширения проксимальных бронхов, расширение бронхиол («периферические прудки»), изменение направления хода бронхов, незаполнение контрастным веществом периферических бронхов [1, 3, 19, 20, 22—27]. Все они в различном сочетании были обнаружены нами у указанных выше 86 больных, что позволило отвергнуть диагноз бронхоэктатической болезни, с которым эти больные были направлены в клинику.

Признаки хронического бронхита на бронхограммах мы находили и у больных с нагноительными процессами и раком легкого. Конечно, трудно судить, является ли в этих случаях хронический бронхит первичным, на фоне которого возникло другое заболевание, или вторичным. Не дает пока ответа и патогистологическое изучение удаленных при операции частей легкого [7, 15].

До последнего времени снижение у больных с нагноительными процессами легких функции внешнего дыхания чаще всего связывали с уменьшением площади функционирующей легочной паренхимы, нарушением дренажной способности бронхов, наличием бронхоспазма. При обследовании больных мы обратили внимание, что в некоторых случаях при небольших или умеренных по распространенности поражениях имелись существенные нарушения функции внешнего дыхания, хотя больные находились в фазе ремиссии нагноительного процесса в легких и выделяли небольшое количество гнойной мокроты. Такое несоответствие показывает, что у этих больных на первый план выступают явления хронического бронхита, а не нагноительного процесса в легких. У больных с хроническими абсцессами легких выраженность клинических и рентгенологических признаков хронического бронхита может быть довлеющей.

Не менее типичную картину хронического бронхита мы находили у больных раком легкого. Значительное снижение показателей внешнего дыхания при минимальных размерах поражения легочной паренхимы у больных с периферической формой рака легкого и развитие сегментарных или субсегментарных ателектазов при центральной форме рака следует объяснить наличием у этих больных хронического бронхита. Да и большая часть клинических проявлений у таких больных чаще связана с обострением хронического бронхита.

В некоторых случаях показатели внешнего дыхания у больных с нагноительными процессами и раком легкого настолько низкие, что произвести у них бронхографию или бронхоскопию не представляется возможным. Применение у них эфедрино-кислородной терапии, ингаляции преднизолона и гипероксигенобаротерапии значительно улучшает функцию дыхания и дает возможность провести необходимые исследования. Учтя положительный опыт такой подготовки, мы нашли необходимым проводить функциональную диагностику хронического бронхита у всех больных, поступающих в клинику с заболеваниями легких. С этой целью мы используем пробы с вдыханием аэрозолей адреналина (раствор 1:1000) и ацетилхолина (0,1% раствор). Запись скорости и объема форсированного выдоха на аппарате типа «ЕФграф» позволяет судить о выраженности явлений хронического бронхита. На ценность этих тестов указывают Л. И. Голосова (1961), А. О. Новакатикян (1961), Д. В. Бейте (1963), которые проводили их у больных с хроническим бронхитом и диффузным пневмосклерозом. Таким образом, полученные нами данные функционального и бронхографического исследований у больных с заболеваниями легких способствуют выявлению не только анатомических, но и функциональных изменений бронхиального дерева. Сопоставление же данных этих методов исследования с клиническими позволяет нам по-новому подойти к показаниям к операции у больных с нагноительными процессами легких, выбору метода предоперационной подготовки, объему резекции легкого, послеоперационному ведению больных и оценке отдаленных результатов.