Prophylaxis method of mediastinitis after median sternotomy

Full Text

Проблема гнойно-септических осложнений особенно остра в кардиохирургии. Так, при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) частота этих осложнений варьирует от 0,8 до 25,4%. В силу ряда известных преимуществ срединная стернотомия является основным доступом к сердцу при вмешательствах с использованием ИК. Для профилактики медиастинита после срединной стернотомии в раннем послеоперационном периоде широко применяют активную аспирацию раневого отделяемого из полости перикарда и переднего средостения, а также их промывание. Однако указанные выше приемы направлены главным образом на механическое удаление содержимого из-под грудины и не устраняют нарушений регионарной гемоциркуляции со вторичным ишемическим некрозом тканей в раневом канале. На наш взгляд, целесообразно обратить особое внимание на проведение многокомпонентных мероприятий, направленных на ликвидацию эндотоксикоза, тканевой гипоксии и метаболических расстройств.

Для профилактики послеоперационного медиастинита нами разработан способ новокаиновой блокады основных парастернальных сосудисто-нервных пучков (приор. спр. № гос. рег. 93 051068 от 23.11.93), который реализуется следующим образом. После основного этапа операции, перед ушиванием грудины проводим двустороннюю футлярно-проводниковую блокаду сосудисто-нервного пучка, который включает в себя внутригрудную артерию с веной и лимфатическими сосудами, а также симпатические нервные стволы, образующие адвентициальные сплетения. Для этого изогнутой на конце длинной иглой во втором межреберье у края грудины с внутренней поверхности под внутригрудную фасцию вводим по 20 мл с каждой стороны 0,5% раствора новокаина, детям — 10—15 мл (рис. 1). Пальпаторно определяем новокаиновый инфильтрат сосудисто-нервного пучка с проникновением введенного вещества по ходу сосудов сверху вниз.

В ближайшие 2—3 дня ежедневно проводим новокаиновую блокаду, техника которой отличается от интраоперационной тем, что иглу для внутримышечных инъекций вводим через кожу во втором межреберье по стернальной линии до внутригрудной фасции (рис. 2). Правильность выполненной блокады определяем по следующим показателям: исчезновению болей в ране, отсутствию в подкожной жировой клетчатке инфильтрата; кроме того, при правильно выбранной глубине новокаин вводится с усилием, при свободном же введении игла, как правило, находится в грудной полости, поэтому ее необходимо подтянуть на 3—5 мм и продолжить введение раствора.

 

Рис. 1. Способ интраоперационной блокады. Обозначения: 1 — кожа и подкожная клетчатка, 2 — грудные мышцы, 3 — грудина, 4 — ребро, 5 — внутригрудная артерия с ветвями, 6 — внутригрудная фасция, 7 — плевра, 8 — игла

 

Рис. 2. Способ внеоперационной блокады

 

Нами обследовано 52 человека обоего пола в возрасте от 6 до 52 лет, 22 из них составили контрольную группу, которую вели по общепринятому методу. Операции проводили в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии. По поводу дефекта межпредсердной перегородки прооперировано 16 больных, дефекта межжелудочковой перегородки — 10, триады Фалло — 9, тетрады Фалло — 6, протезирования митрального клапана — 5, протезирования аортального клапана — 5.

Контроль за течением раневого процесса осуществляли по смене клеточных фаз воспаления в отделяемом из-под грудины, которое получали по микрокатетеру, поставленному в переднее средостение во время операции.

У больных после новокаиновой блокады на 2—4-й день раневое отделяемое становилось скудным. В нем четко наблюдалась смена нейтрофильной фазы воспаления моноцитарной, причем количество моноцитов в отсасываемой из-под грудины жидкости составляло от 3 до 10%. Послеоперационный период длился в среднем 10—11 дней.

В контрольной группе экссудация продолжалась до 7—10-го дня, причем у 8 больных отделялось до 50—60 мл в сутки; смена клеточных фаз воспаления наступала на 3—6-й день, количество моноцитов не превышало 3—4%. У одного больного этой группы развился гнойный медиастинит, на устранение которого потребовалось 35 дней. Послеоперационный период длился 13—15 дней.

Нами было замечено, что после проведения блокады внутригрудных артерий у больных исчезают или существенно уменьшаются боли в операционной ране. Это давало возможность выполнять дыхательную гимнастику в полном объеме, предупреждая застойные явления в легких. Кроме того, футлярно-проводниковая анестезия позволяла снизить количество наркотиков, используемых для обезболивания.

По нашим представлениям, футлярно-проводниковая блокада в патогенезе послеоперационного заживления способствует нормализации процессов микроциркуляции. Химическая невротомия обеспечивает ее улучшение, особенно в нервных волокнах, так как они содержат большое количество капилляров, а также способствует исчезновению болей. Одновременно с разрешением спазма сосудов увеличивается количество функционирующих капилляров, поскольку доминирующим эффектом при новокаиновых блокадах является, помимо химической невротомии, улучшение кроволимфообращения. На фоне нормализации кровотока с последующим разрешением стаза и тромбоза в венулах, а также увеличения резорбционной активности лимфатической системы с уменьшением фазы экссудации исключается риск развития местного синдрома ДВС с отрицательной реализацией условно- патогенной микрофлоры раневого канала. В отдаленном периоде через 24—72 часа после операции блокада способствует выраженной активации репаративно-пролиферативного процесса, о чем свидетельствует более ранний переход к моноцитарной фазе воспаления. Таким образом, предложенный нами способ обеспечивает регуляцию функционально-структурных преобразований в тканях околораневой зоны и несет в себе элементы управления раневым процессом.

Таким образом использование футлярно-проводниковой новокаиновой блокады основного парастернального сосудисто-нервного пучка является простым и эффективным методом профилактики послеоперационного медиастинита. Он способствует увеличению лейкоцитарно-лимфоцитарного индекса, воздействует на условно-патогенную микрофлору, приводит к лучшему заживлению стернотомической раны и снижает болевой синдром.

About the authors

V. N. Medvedev

Kazan Medical University; Kazan Institute for Postgraduate Medical Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Surgical Diseases No. 2, Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery

Russian Federation, Kazan; Kazan

I. A. Ibatullin

Kazan Medical University; Kazan Institute for Postgraduate Medical Education

Email: info@eco-vector.com

Department of Surgical Diseases No. 2, Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery

Russian Federation, Kazan; Kazan

I. V. Bilalov

Kazan Medical University; Kazan Institute for Postgraduate Medical Education

Email: info@eco-vector.com

Department of Surgical Diseases No. 2, Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery

Russian Federation, Kazan; Kazan

References

Supplementary files