Efficacy of immunocorrecting therapy by cytomedines in infiltrative pulmonary tuberculosis and chronic bronchitis

Full Text

Результаты собственных исследований и данные литературы показывают, что при активном туберкулезном процессе [1, 2, 6, 8, 9], хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) [3, 4, 11] имеются разнообразные и стойкие нарушения иммунного статуса больных. Отмечена тимическая недостаточность, выражающаяся в снижении уровня Т-лимфоцитов, нарушении их созревания, дифференцировки, выделении факторов вилочковой железы. Установлены нарушения нейтрофильного фагоцитоза, снижения комплементарной активности сыворотки крови и другие повреждения звеньев неспецифической противоинфекционной защиты. В настоящее время все чаще встречаются сочетанные поражения легких специфическим и неспецифическим процессами, что требует разработки своеобразной тактики лечения. В комплексное лечение таких больных возможно включение иммунокорригирующих средств, в частности нитомединов [2, 3, 4, 9].

Целью настоящего исследования была оценка клинической и иммунологической эффективности их применения при лечении больных инфильтративным туберкулезом легких, ХНЗЛ, особенно при их сочетании.

Иммунокорригирующая терапия цитомединами (Т-активином, тималином) была проведена 18 больным (возраст — 43,1 ±1,6) хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения. Препарат назначали в общепринятых дозировках [3] подкожно вечером через день по 5—10 инъекций на курс. В группу вошли больные, у которых комплексная терапия, включающая антибиотики широкого спектра действия, муколитики, бронхолитики, физиотерапевтическое лечение, была недостаточно эффективна. Группой контроля служили 149 больных ХНЗЛ (возраст — 44,6±1,7 лет), получавших аналогичную терапию, за исключением препаратов тимуса. Анализировали активность нейтрофильного и моноцитарного фагоцитоза, функциональную активность тимуса, уровни иммуноглобулинов A, M, G [7, 10].

При лечении цитомединами отмечена положительная динамика процесса, выражавшаяся в уменьшении интоксикации, слабости, интенсивности кашля, улучшении дренажной функции бронхов. Однако выраженность изменений клинических и иммунологических показателей после курса тактивина была на уровне тенденций без статистически значимых различий. Выявлены некоторая стимуляция моноцитарного фагоцитоза (фагоцитарная емкость — 612,5±142,2 и 781,1±230,0 соответственно, Р>0,05), улучшение деятельности тимуса по образованию Т-клеток (52,5±4,3 и 58,3±3,9 соответственно; Р>0,05), их созреванию (соотношение мало- и высокоаффинных клеток 6,1 ±2,9 и 3,1 ±1,4 соответственно; Р>0,05). Функции тимуса восстанавливались парциально: при нормализации уровня Т-лимфоцитов сохранялось преобладание теофиллин-резистентных клеток (8,7±1,5 и 9,2±3,4 соответственно; Р>0,05). Терапия цитомединами существенного влияния на уровни IgA, IgM, IgG не оказывала. Уровни IgA (18,8±1,8 мкмоль/л; Р<0,01) и IgM (1,7±0,2 мкмоль/л; P<0,01) до лечения цитомединами и после терапии (18,7±1,6 мкмоль/л; Р<0,01 и 1,6±0,1 мкмоль/л; Р<0,01 соответственно) были выше, чем в контрольной группе, что, видимо, является компенсаторной реакцией гуморального звена противоинфекционной защиты при нарушениях деятельности клеточного звена в условиях сохраняющейся антигенной стимуляции. Для устранения этих нарушений у больных данной группы требуется, возможно, более длительная терапия цитомединами или их сочетание с другими иммунокорректорами, как рекомендуют в литературе [3, 4].

Эффективность цитомединов оценивали также при лечении больных инфильтративным туберкулезом легких и при его сочетании с хроническим гнойным обструктивным бронхитом/ В 1-ю группу вошли 18 больных инфильтративным туберкулезом легких (возраст — 32,0±2,2). 2-ю группу составили 16 больных инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с гнойным обструктивным бронхитом (возраст — 39,9±2,2). Контролем служила 3-я группа из 18 больных инфильтративным туберкулезом легких (возраст—34,3±2,2) и 4-я группа из 18 здоровых лиц (возраст — 25,0±1,5). Определяли содержание Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8), их соотношение, содержание В-лимфоцитов, уровни иммуноглобулинов [2, 9]. Во всех группах больным инфильтративным туберкулезом легких назначали комбинацию трех химиопрепаратов (изониазид, рифампицин, стрептомицин), при распространенном процессе — комбинацию четырех химиопрепаратов (изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид) и патогенетических средств. Больные 1 и 2-й групп в первый месяц лечения дополнительно получали цитомедины общепринятой дозировке день по 5—10 инъекций на один раз в курс лечения. Эффективность лечения оценивали по скорости дезинтоксикации, продолжительности рассасывания инфильтрации в легочной ткани, бактериовыделения, закрытия полостей распада. Полученные данные обработаны статистически (табл. 1).

 

Таблица 1. Клиническая эффективность иммунокорригирующей терапии на стационарном этапе лечения больных инфильтративным туберкулезом легких и при его сочетании с хроническим бронхитом

Группы обследованных	n	Возраст, годы	Продолжительность интоксикации (мес)	Рассасывание инфильтрации (мес)	Абациллирование (мес)	Закрытие полостей распада (мес)
1-я	18	32,0±2,2	1,03±0,85	1,97±0,09	1,88±0,25	4,14±0,34
2-Я	16	39,9±2,2	2,13±0,12	4,06±0,23	3,13±0,33	7,47±0,39
3-я	18	34,3±2,2	1,70±0,15	3,50±0,31	2,75±0,37	5,63±0,45
Р1—2			<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
Р1—3			<0,01	<0,01	>0,05	<0,05

 

Применение цитомединов при инфильтративном туберкулезе легких (1-я группа) оказывало существенное влияние на течение процесса и эффективность химиотерапии. По сравнению с 3-й группой быстрее снималась интоксикация (Р<0,01), наступало рассасывание инфильтрации легочной ткани (Р<0,01), абациллирование и закрытие полостей распада (Р<0,05). Все это свидетельствует об эффективности цитомединов в указанных дозировках при лечении инфильтративного туберкулеза легких.

Сочетание туберкулеза легких с хроническим гнойным обструктивным бронхитом значительно утяжеляет течение процесса. Несмотря на применение цитомединов, у больных 2-й группы дольше сохраняется интоксикация (Р<0,01), медленнее рассасывается инфильтрация легочной ткани (Р<0,01), продолжительнее фиксируется бактериовыделение (Р<0,01), значительно медленнее происходит закрытие полостей распада (Р<0,01).

Полученные данные о различной клинической эффективности цитомединов при лечении больных туберкулезом легких и ХНЗЛ требуют проведения анализа их влияния на иммунный статус пациентов (табл. 2). Действительно, наиболее глубокие нарушения иммунного статуса выявлены при сочетании инфильтративного туберкулеза легких и хронического бронхита (2-я группа). После курса терапии цитомединами отмечена положительная динамика в обеих группах. У больных содержание Т-лимфоцитов достигает уровня здоровых лиц, хотя сохраняются нарушения соотношения хелперов-супрессоров. В 1-й группе оно снижено по сравнению с аналогичным показателем здоровых лиц в основном за счет повышения содержания Т-супрессоров (Р<0,01), а во 2-й группе выявлены и повышение содержания Т-супрессоров (Р>0,05), и значительное снижение числа Т-хелперов (Р<0,01). Одновременно существенно повышается по сравнению с исходным уровнем (Р<0,01) комплементарная активность сыворотки крови при сохраняющихся высоких уровнях по сравнению со здоровыми лицами IgA и IgG. У больных 1-й группы дополнительно повышается уровень IgM, что, возможно, является своеобразной компенсаторной реакцией иммунной системы на повреждения клеточного звена иммунитета в условиях сохраняющейся антигенной стимуляции, так как при повышении комплементарной активности сыворотки крови возрастает вероятность элиминации антигенных структур.

Опыт исследований иммунного статуса больных различными заболеваниями показывает, что изучение даже большего количества показателей не всегда бывает достаточно информативным [5, 7]. Необходим анализ взаимосвязей между звеньями противоинфекционной защиты. В связи с этим были проведены корреляционный и регрессионный анализы изучаемых показателей. Установлено, что в результате применения цитомединов у больных 1-й группы увеличивается количество взаимосвязей, что свидетельствует о повышении напряженности работы системы [6]. У больных этой группы на продолжительность бактериовыделения влияет совокупность изменений Т-хелперов, уровней IgA и IgG, при этом вероятность прогноза составляет 50%. Напротив, во 2-й группе на продолжительность бактериовыделения влияют лишь изменения комплементарной активности сыворотки крови. Различается не только количество взаимосвязей в системе, но и их направленность. В 1-й группе после курса цитомединами появляются достоверная прямая зависимость IgA с Т-хелперами (r = 0,5054; Р<0,05), обратная зависимость IgA с Т-супрессорами (r = —0,6127; Р<0,01), прямая зависимость Т-хелперов и В-лимфоцитов (r = 0,5392; Р<0,05), подтверждающие сбалансированность работы звеньев противоинфекционной защиты.

 

Таблица 2. Иммунологические показатели больных инфильтративным туберкулезом легких и при его сочетании с ХНЗЛ до и после иммунокорригирующей терапии цитомединами и у лиц контрольных групп

Группы обследованных	n	Возраст	Т-лимф., %	Т-хелп., %	Т-супр., %	Тх/Тс	В-лимф., %	IgA, мкмоль/л	IgM, мкмоль/л	IgG, мкмоль/л	Компл. актив.
1-я до цитомединов (11)	18	32,0±2,2	36,50±1,00	18,30±0,94	18,20±0,75	1,05±0,08	27,70±2,50	14,9±1,2	1,1±0,1	79,4±4,5	0,034±0,005
после цитомединов (12)			52,40±1,73	31,00±1,39	21,40±1,11	1,50±0,12	26,90±2,42	14,4±1,1	1,3±0,1	78,8±5,1	0,065±0,004
2-я до цитомединов (21)	16	39,9±2,21	30,80±1,54	16,40±0,91	14,40±1,12	1,43±0,68	26,25±2,10	17,1±1,2	1,2±0,1	84,9±3,7	0,038±0,006
после цитомединов (22)			45,50±1,30	25,50±1,32	20,00±1,60	1,39±0,16	28,60±2,07	17,1±1,5	1,2±0,1	83,0±7,0	0,06 ±0,005
3-я до лечения (31)	18	34,3±2,2	40,50±1,23	22,60±1,03	17,75±0,68	1,30±0,07	20,40±2,20	9,7±0,5	1,2±0,1	67,9±3,7	0,04±0,006
после лечения (32)			43,50±1,52	25,10±1,16	18,40±0,75	1,40±0,08	17,80±1,76	12,2±1,1	1,2±0,1	69,0±1,9	0,036±0,006
4-я Здоровые лица контроль (4)	18	25,0±1,5	49,30±1,92	32,30±1,44	16,94±0,73	1,95±0,09	22,50±1,70	9,1±0,6	1,01±0,07	56,4±2,0	0,052±0,002
Р 11—4			<0,01	<0,01	>0,05	>0,05	>0,05	<0,01	<0,05	<0,01	<0,05
Р 12—4			>0,05	>0,05	<0,01	<0,01	>0,05	<0,01	<0,05	<0,01	<0,01
Р 21—4			<0,01	<0,01	>0,05	>0,05	>0,05	<0,01	<0,05	<0,01	<0,05
Р 22—4			>0,05	<0,01	>0,05	<0,05	<0,05	<0,01	<0,05	<0,01	>0,05
Р 31—4			<0,01	<0,01	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,01	>0,05
Р 32—4			<0,05	<0,01	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05	<0,01	>0,04
Р 11—12			<0,01	<0,01	<0,05	<0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,01
Р 21—22			<0,01	<0,01	<0,01	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,01
Р 31—32			>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	<0,05	>0,05	>0,05

 

К моменту окончания стационарного этапа лечения больных в 1-й группе по сравнению со 2-й достоверно выше содержание Т-лимфоцитов (Р<0,01) и Т-хелперов (Р<0,01). Однако у больных всех групп по сравнению с данными здоровых лиц сохраняются низкое содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, нарушения соотношения хелперов-супрессоров. Клиническое излечение еще не означает полной нормализации нарушений иммунного статуса [2, 6], может иметь место реактивация туберкулезного процесса. В наибольшей степени эти изменения выражены при сочетании туберкулеза легких и хронического бронхита.

Таким образом, применение цитомединов при инфильтративном туберкулезе легких оказывает несомненный клинический эффект, сопровождаясь одновременно и существенным повышением активности звеньев противоинфекционной защиты. Однако полностью ликвидировать все нарушения клеточного звена иммунного статуса больных инфильтративным туберкулезом легких проведением одного курса иммунокорригирующей терапии не удается. Больным необходимы повторные курсы цитомединов. При сочетании специфического и неспецифического процессов в легких возникают наиболее глубокие и стойкие нарушения иммунного статуса. Цитомедины у этих больных при однократном курсе применения оказывают лишь частичный эффект. С учетом ранее проведенных исследований состояния противоинфекционной защиты у больных ХНЗЛ можно предположить, что характер нарушений ее деятельности при сочетании двух процессов требует или более продолжительной иммунокоррекции цитомединами в виде повторных курсов, или даже постоянной терапии в активной фазе, или применения нескольких иммунокорректоров [3. 4],

Выводы

1. Применение цитомединов (тималина, Т-активина) в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом оказывает существенное влияние на течение процесса и эффективность химиотерапии: сокращаются сроки ликвидации интоксикации, рассасывания инфильтрации легочной ткани и закрытия полостей распада.

2. Одновременно у больных под действием цитомединов повышается активность противоинфекционной защиты, сбалансированность работы ее звеньев. Установлено возрастание содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, комплементарной активности сыворотки крови.

3. У больных хроническим обструктивным бронхитом, особенно при сочетании с ним инфильтративного туберкулеза легких, эффективность однократного курса иммунокорригирующей терапии цитомединами существенно ниже, что обусловлено более выраженными нарушениями в деятельности звеньев специфической и неспецифической противоинфекционной защиты.

About the authors

L. B. Khudzik

Saratov Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Tuberculosis

Russian Federation, Saratov

T. I. Morozova

Saratov Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Tuberculosis

Russian Federation, Saratov

A. P. Rebrov

Saratov Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Tuberculosis

Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files