Diagnostic possibilities of intraoperative transillumination endoscopy of the colon in colorectal cancer

Abstract

Relapses in the anastomosis region are one cause of the unfavourable remote results in the treatment of the colorectal cancer. This is connected with the fact that the tumor boundaries determined by palpation and visually do not always coincide with true ones. The tumor infiltration in some cases is found only in urgent planned examination. In this connection in cancer revealing, its localization, its spreading degr^ are of importance. The use of the reverse transillumn national endoscopy during gives the operation such possibility.

Full Text

История интраоперационной эндоскопии началась в 1902 г., когда С.П. Федоров впервые применил цитоскоп для осмотра полости желудка во время лапаротомии. Наибольший вклад в исследование стенок полых органов в проходящем свете внес проф. М.З. Сигал. В ряде работ, опубликованных им и его учениками в 1961—1990 гг., были освещены различные вопросы, связанные с применением трансиллюминационного метода. М.З. Сигал разработал принципы и технические условия, позволяющие исследовать детальные анатомические картины в стенках полых органов как в норме, так и в патологии.

В зависимости от поставленной задачи исследование можно производить при следующих положениях источника света: 1) в просвете полого органа (прямая трансиллюминация); 2) вне исследуемого органа (внеполостная трансиллюминация); 3) вне исследуемого органа, но с расположением оптической системы эндоскопа в просвете полого органа (обратная трансиллюминация).

Подавляющее большинство работ, опубликованных по данному вопросу, посвящено прямой и внеполостной трансиллюминации [3, 6]. Методика обратной эндоскопической трансиллюминации выгодно отличается тем, что обеспечивает наиболее контрастное изображение элементов структуры слизистой оболочки.

А.С. Абдуллин и В.Ю. Муравьев [5] в своих исследованиях показали, что применение обратной трансиллюминации при заболеваниях желудка (полипах, опухолях) способствует выявлению патологических изменений в подслизистом слое.

Однако работ по использованию обратной трансиллюминации в диагностике патологии толстой кишки нам встретить не удалось, за исключением работы В.В. Мартынюка [4], который провел трансиллюминационное исследование прямой кишки при сфинктеросохраняющих операциях, а также для контроля за герметичностью швов сигморектального анастомоза при внутрибрюшинной резекции прямой кишки.

Интраоперационную эндоскопию мы выполняли при наличии показаний во время операций, производимых по поводу опухолей толстой кишки. После вскрытия брюшной полости и ревизии эндоскопист вводил в толстую кишку фиброколоноскоп и исследовал слизистую в различных ее отделах. При этом хирург осматривал стенку кишки в проходящем свете при различной степени растяжения ее путем нагнетания воздуха (прямая трансиллюминация).

Метод обратной эндоскопической трансиллюминации заключается в следующем. Источник света эндоскопа отключают. Свет операционной лампы направляют на исследуемый участок кишки. Через эндоскоп осматривают и фотографируют возникающие картины.

С целью разработки методических предпосылок интраоперационного исследования и систематизации полученных изображений мы воспроизводили обратное эндоскопическое исследование в проходящем свете на удаленных препаратах прямой и ободочной кишки. Всего нами произведено 92 трансиллюминационных исследования.

Структуры непораженных отделов толстой кишки с использованием метода обратной трансиллюминации изучали на 5 препаратах толстой кишки, удаленных во время операций и интраоперационных эндоскопий.

Обратные трансиллюминационные картины непораженных отделов включали изображение складок слизистой оболочки толстой кишки, интрамуральных сосудов стенки кишки, лимфатических сосудов. При небольшом растяжении складки слизистой определялись в виде широких извитых тяжей. По мере растяжения складки расправлялись, более четко были видны интрамуральные сосуды; визуализировались сосуды подслизистого сплетения, внутристеночные артерии и вены. Сохранение последовательности формирования рельефа в зависимости от степени растяжения стенки при инсуффляции воздуха служит основанием для дифференцирования стойких анатомических образований в зависимости от функционального состояния элементов рельефа слизистой оболочки толстой кишки.

Определение уровня локализации полипов толстой кишки во время операции представляет сложную задачу. Полипы небольших размеров эластической консистенции чаще всего пальпаторно не выявляются, их можно обнаружить только во время интраоперационной фиброколоноскопии.

При эндоскопическом исследовании в отраженном свете полип представляется в виде экзофитного, четко очерченного образования на ножке или широком основании, покрытого, как правило, неизмененной слизистой. При надавливании эндоскопом полипы удается сместить вместе со слизистой оболочкой. Во время трансиллюминационной эндоскопии полипы отбрасывают в проходящем свете интенсивную равномерную тень различной формы в зависимости от своей конфигурации. Если в отраженном свете интрамуральные сосуды увидеть не удается, то при обратном трансиллюминационном исследовании они хорошо прослеживаются. В большинстве случаев могут быть получены изображения интрамуральных сосудов, участвующих в кровоснабжении полипа, вступающих в его ножку. Эти сосуды можно проследить на фоне тени полипа.

Часто большую трудность представляет дифференциация утолщенной складки слизистой и полипа на основании не только пальпации стенки кишки, но и при эндоскопическом осмотре. При обратном трансиллюминационном исследовании можно отличить складку слизистой от полипа. По мере раздувания толстой кишки воздухом при трансиллюминационном исследовании складки слизистой постепенно расправляются, прослеживаются и совершенно исчезают. Полипы же по мере раздувания кишки становятся более обзорными, так как при растяжении ее стенки изменений с самим полипом не происходит, стенка же истончается, то есть просвечивает. На фоне просветленной стенки полипы видны лучше.

Малигнизированные полипы при эндоскопическом исследовании в отраженном свете практически не отличаются по внешнему виду от доброкачественных полипов. Они также могут быть смещены при надавливании на них эндоскопом. При обратном трансиллюминационном исследовании малигнизированные полипы дают в проходящем свете интенсивную равномерную тень. Однако исследовать интрамуральные сосуды, вступающие в ножку полипа, не представляется возможным за счет затенения терминальных отделов, питающих полип сосудов, опухолевой инфильтрацией.

Исследование злокачественных колоректальных опухолей при обратной трансиллюминации стенки кишки было проведено во время 28 интраоперационных фиброколоноскопий и на 56 удаленных во время операции препаратах толстой кишки, поскольку важное значение в распространении рака по стенке кишки имеет подслизистая сосудистая сеть. Детальное же изучение ее представляется возможным только при обратной трансиллюминации, когда подлежащие слои не накладываются на изображение сосудов.

Распространение опухоли в стенке кишки зависит от ее анатомической формы. По характеру роста большинство исследователей делят колоректальные опухоли на экзофитные и эндофитные [1]. Мы пользовались классификацией форм роста колоректальных опухолей С.А. Холдина [7]. Формы роста опухоли в значительной мере определяют прогноз заболевания. Согласно литературным данным [2], отдаленные результаты лечения при экзофитных типах опухолей значительно лучше, чем при эндофитных карциномах.

Одной из причин неблагоприятных отдаленных результатов являются рецидивы в области анастомоза. Именно при эндофитных формах определяемые пальпаторно и визуально границы не совпадают с истинными границами опухоли. Это затрудняет выбор объема резекции, особенно при сфинктеросохраняющих операциях, где приходится “экономить” буквально каждый сантиметр стенки кишки. Однако опухолевая инфильтрация часто обнаруживается лишь при срочном или плановом гистологическом исследовании резекционных линий. В связи с этим в интраоперационной диагностике при планировании объема оперативного вмешательства имеет значение не только выявление наличия рака, но и определение анатомической формы, степени его распространения в стенке кишки. Такую возможность дает интраоперационное использование обратной трансиллюминационной эндоскопии. Визуальная и трансиллюминационная картины различных форм рака толстой кишки могут быть представлены следующим образом.

При полиповидном раке стенка кишки над опухолью неподвижна. Во время пальпации определяется опухоль, выступающая в просвет кишки, округлой или неправильной формы с четко очерченными краями по всей окружности. Поверхность опухоли состоит из нескольких узлов. Основание опухоли такого же диаметра или несколько меньше, чем она сама. Трансиллюминационное изображение опухоли имеет вид тени различной плотности, неправильной формы. Тень по периферии менее интенсивна, чем в центре. Краевые отделы местами образуют выступы и втяжения. Определяются интрамуральные подслизистые сосуды, исчезающие в тени опухоли. Их расположение, направление, калибр отличаются в различных отделах.

При блюдцеобразном раке опухоль ограничена валикообразным краем, слегка нависающим над стенкой кишки; имеется равномерное углубление к центру опухоли. При обратном трансиллюминационном исследовании форма тени приближается к кругу. Границы тени четкие, краевой отдел опухоли имеет вид более интенсивного ободка затенения, средняя часть ее светлая. Таким образом вырисовываются краевой вал опухоли и изъязвление в центре. Характер краевого отдела опухоли при трансиллюминационном исследовании имеет разнообразные варианты. К ним относятся формы с четкой границей, с зубчатыми наружными контурами и одиночными выступами на фоне округлого наружного края опухоли. В центральной и периферической зонах опухоли отмечены существенные отличия в структуре сосудистого рисунка. В центральном отделе опухоли, несмотря на ее большую прозрачность, почти полностью отсутствует сосудистый рисунок. В зоне пограничного вала к опухоли в радиальном направлении идут сосуды подслизистого сплетения, постепенно исчезая в тени опухоли. Если края опухоли не ровные, а зубчатые или имеются тени острых выступов опухолевой ткани, то в этих случаях соответствующий интрамуральный сосуд полностью затенен этим выступом. Данные участки, связанные с опухолевой инфильтрацией, служат местом фиксации внутристеночных сосудистых ветвей, а раздувание толстой кишки при обратном трансиллюминационном исследовании выявляет скрытые деформации интрамуральной сосудистой сети.

Большое сходство трансиллюминаци- с^ной картины язвенного и язвенно-ин- (рильтративного рака позволило нам дать описание этих двух анатомических типов в одной группе. И хотя язвенный тип относится к мезофитным, а язвенно-инфильтративный тип — к эндофитным опухолям, отсутствие четких границ и однотипность трансиллюминационных картин делают их во многом схожими. Внешний вид язвенной и язвенно-инфильт-ративной карциномы напоминает язву, край которой, несколько возвышаясь над слизистой, переходит в толщу стенки кишки. В центре опухоли имеется глубокое изъязвление. При обратном трансиллюминационном исследовании опухолевое поражение распространяется значительно дальше от пальпируемых и видимых в отраженном свете границ. Краевые отделы опухоли менее интенсивные и нечеткие, как бы размытые. Ближе к центру тень опухоли становится более интенсивной, так как толщина ее здесь больше. В самом центре соответственно изъязвлению выявляется просветление. Сосуды в области опухоли выпрямлены, ригидны, образуют неправильный петлистый рисунок, постепенно исчезая в тени опухоли. В месте изъязвления опухоли сосуды не определяются. Краевые отделы опухоли неправильной формы. Опухолевая инфильтрация распространяется вдоль интрамуральных сосудов. Сосуды подслизистого слоя, фиксированные к опухолевому очагу, идут в радиальном направлении по отношению к центру опухоли. При раздувании толстой кишки сосуды неизмененной стенки могут несколько отклоняться от опухоли и становиться менее извитыми, в то время как сосуды самой опухоли не изменяют своей формы и положения.

При диффузно-инфильтративной форме рака толстой кишки опухоль, как правило, занимает всю толщу стенки, часто циркулярно охватывая участок кишки. Стенка кишки уплотнена, поверхность опухоли слегка бугриста, с участками изъязвления. Опухоль постепенно переходит в стенку кишки, поэтому определить ее границы не всегда представляется возможным. При трансиллюминационном исследовании толстой кишки, пораженной диффузно-инфильтративным раком, отмечается область сплошного вовлечения, представленная в виде больших по площади интенсивных теней, не поддающихся детальному трансиллюминационному анализу. От отдельных опухолевых очагов затемнения распространяются идущие далеко от опухоли тяжи, которые визуализируются в виде темных полос и теней неправильной формы. Такая инфильтрация распространяется вдоль сосудов подслизистого сплетения и складок слизистой. В краевых отделах опухоли определяются интрамуральные сосуды, имеющие радиальное направление. Они, как правило, выпрямлены и деформированы. При раздувании толстой кишки выявляется их фиксация в краевых отделах опухоли.

Исследование толстой кишки с помощью обратной трансиллюминации показало, что этим методом можно установить наличие интрамуральных метастазов, которые не определяются при обычной эндоскопии, пальпации и осмотре удаленного препарата. На клиническом материале была показана зависимость интрамуральных метастазов от архитектоники внутристеночных сосудов. При трансиллюминационном исследовании интактных отделов стенки толстой кишки, граничащих с опухолью, возникали теневые изображ- дения метастатических узлов, которые располагались по ходу сосудов подслизистого сплетения на различном расстоянии от места локализации опухоли. Трансиллюминационные находки были сопоставлены с результатами микроскопического анализа участков поражения, при которых была установлена идентичная гистологическая форма метастазов и основной опухоли.

Таким образом, трансиллюминационная картина при экзофитных карциномах отличается сравнительно равномерным поражением стенки толстой кишки во всех направлениях. При эндофитных карциномах определяются выступы затенений, выходящие за пределы границ опухоли и являющиеся опережающими зонами инфильтративного роста. В зоне роста опухоли обнаруживается преимущественно па- равазальное распространение инфильтрации, то есть ветви подслизистых сосудистых сплетений в известной мере как бы направляют опухолевый рост.

Закономерной является связь внутристеночных метастазов с крупными ветвями подслизистой сосудистой сети. Интрамуральные метастазы, расположенные близко к краю первичного очага, указывают на то, что рост опухоли определяется не только паравазальной инфильтрацией, но и метастатическим поражением. Метастазы, расположенные значительно дальше от первичной опухоли, могут служить источником новых очагов, в том числе принимаемых за первично-множественное поражение.

Практическое значение выявления внутристеночных метастазов и паравазальной опухолевой инфильтрации во время интраоперационной эндоскопической обратной трансиллюминации связано с выбором адекватного объема оперативного вмешательства. Кроме того, от этого исследования может зависеть и предупреждение рецидивов в зоне толстокишечного или колоноанального анастомозов, которые на самом деле могут остаться незамеченными во время операции очагами, интрамурального метастазирования или опухолевой инфильтрацией вдоль сосудов подслизистого сплетения. Поэтому во время операции следует тщательно исследовать зоны предполагаемой резекции с целью выявления и удаления имеющихся полипов или рекомендовать оператору сместить проксимально или дистально резекционные линии. Это исследование может быть осуществлено методом интраоперационной фиброколоноскопии с прямым и обратным трансиллюминационным исследованием. Простота метода, отсутствие осложнений, связанных с его применением, ценные диагностические данные, получаемые при его использовании, делают целесообразным внедрение данного исследования в практику лечебных учреждений.