Хирургические аспекты радикального лечения рака поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны

Аннотация

Вопросам хирургического лечения поражений органов билиопанкреатодуо-денальной зоны посвящены многочисленные исследования и публикации, однако данная проблема до сих пор не решена [5, 16]. Особые трудности возникают при объемных образованиях головки поджелудочной железы, самой двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка, а также дистального отдела общего желчного протока, радикальное лечение которых требует выполнения такой технически сложной и травматичной операции, как панкреатодуоденальная резекция [2, 7].

Полный текст

В настоящее время панкреатодуоденальная резекция — это единственный метод лечения, который позволяет достоверно увеличить продолжительность жизни больных с поражением органов билиопанкреатодуоденальной зоны [9, 12]. Показания к ней возникают также при распространении рака желудка и ободочной кишки на двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы [5, 13, 14]. Этот вид операции в последние годы все шире выполняется по поводу хронического “головчатого” панкреатита [1]. Однако широкое применение панкреатодуоденальной резекции ограничено неблагоприятными непосредственными результатами: послеоперационная летальность составляет 18—20% [8]. Имеют место и другие данные. Так, Trede и соавт. [15] отмечают снижение послеоперационной летальности с 18 до 10% и ниже. Cameron и соавт. [10] приводят данные о выполнении более 100 операций без летальных исходов. Однако у большинства хирургов частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде варьирует от 15 до 60%, а летальность — от 10 до 30% [2, 3, 6]. Анализ литературы показывает, что послеоперационный панкреатит и несостоятельность швов панкреатоеюнального анастомоза являются ведущей причиной летальных исходов. Частота этого осложнения колеблется от 10 до 40% [1, 4, 8, 11].

Проблема профилактики развития культевого панкреатита и несостоятельности швов панкреатоеюнального анастомоза не теряют своей актуальности и в настоящее время. Нет единого подхода в определении оптимального уровня резекции поджелудочной железы и способа обработки ее культи с формированием панкреатоеюнального анастомоза, предупреждающего развитие культевых панкреонекрозов. По нашему мнению, несостоятельность панкреатоеюнальных анастомозов обусловлена главным образом некрозом культи поджелудочной железы в результате пострезекционных расстройств кровообращения в этой зоне.

В анатомическом эксперименте мы провели исследования ангиоархитектоники поджелудочной железы применительно к панкреатодуоденальной резекции. Для этого лигировали все сосуды, питающие головку поджелудочной железы, вводили рентгеноконтрастное вещество в селезеночную и нижнюю артерии поджелудочной железы, которые являются основными источниками кровоснабжения сохраняемой ее части при панкреатодуоденальной резекции. Поджелудочную железу пересекали на уровне верхней брыжеечной вены. Производили рентгеновазографию препарата. Изучение рентгеновазограмм показало, что в ряде случаев в зоне предполагаемой резекционной линии при панкреатодуоденальной резекции инъекция сосудов контрастной массой оказалась неполноценной, выявлялись аваскулярные зоны.

На основании анализа полученных ангиограмм мы пришли к заключению, что смещение резекционной линии в дистальном направлении положительно сказывается на кровоснабжении в сохраняемой части поджелудочной железы. Резекционную линию следует располагать в непосредственной близости от крайней панкреатической ветви селезеночной артерии.

Формирование панкреатоеюнального анастомоза с учетом ангиологических исследований включает пересечение поджелудочной железы на необходимом уровне и создание анастомоза “конец-в-конец” между культей поджелудочной железы и тощей кишкой инвагинационным способом. Для мобилизации поджелудочной железы рассекаем переходную складку брюшины над верхним краем поджелудочной железы, смещаем лимфатические узлы, прилегающие к селезеночной артерии. Брюшину рассекаем вдоль нижнего края поджелудочной железы. Последнюю мобилизуем до соответствующего уровня в зависимости от протяженности опухоли, чтобы резекционный срез располагался на расстоянии не менее 3 см от края опухоли и проксимальнее поджелудочной ветви селезеночной артерии. После удаления панкреатодуоденального комплекса культю поджелудочной железы мобилизуем в дистальном направлении путем рассечения переходной складки брюшины по верхнему и нижнему краям, выделяем из ретроперитонеальной области на протяжении 3—4 см. Мобилизацию доводим до уровня вступления в паренхиму железы поджелудочной ветви селезеночной артерии, затем дистальнее описанного выше сосуда на протяжении 1,5—2 см. На расстоянии 3—4 см от края резекционной линии тощей кишки и культи поджелудочной железы дистальнее поджелудочной ветви селезеночной артерии накладываем первый ряд швов: узловые серозно-мышечные с захватом паренхимы железы в поперечном направлении. Подобными швами составляем второй ряд шовной полосы у резекционной линии. Формируем передний ряд швов. Погружаем культю поджелудочной железы в серозно-мышечный цилиндр тощей кишки на протяжении 4 см вместе с крайней сохраненной поджелудочной ветвью селезеночной артерии, располагая второй ряд швов на уровне между крайней сохраненной и последующими поджелудочными ветвями селезеночной артерии.

В абдоминальном отделении КОЦ М3 РТ с 1982 по 1999 г. было выполнено 119 панкреатодуоденальных резекций с летальностью 3,1%. Панкреатодуоденальную резекцию у всех больных производили по принятой в клинике методике. Первый этап — мобилизацию и удаление гастропанкреатодуоденального комплекса — производили стандартно. Последовательность анастомозов в восстановительном этапе была следующей: панкреато-кишечный, желчно-кишечный, желудочно-кишечный с добавлением межкишечного анастомоза. У 97 больных билиопанкреатодуоденальным раком заболевание сопровождалось выраженной механической желтухой. Панкреатодуоденальную резекцию у больных этой группы выполняли после ликвидации холестаза путем холецистостомии или чрескожной чреспеченочной холангиостомии.

Оперированных больных разделили на 2 группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 15 больных, оперированных с 1982 по 1986 г, во 2-ю (группу клинических наблюдений) — 101 больной, прооперированный с 1987 по 1999 г. У больных группы клинических наблюдений в отличие от контрольной использовали новый способ обработки поджелудочной железы с учетом кровоснабжения сохраняемой культи (авторское свидетельство № 1598973), формировали инвагинационный конце-концевой панкреатоеюнальный анастомоз и активно дренировали панкреатоеюнальный комплекс.

Анализ непосредственных результатов показал, что специфическими осложнениями, характерными для панкреатодуоденальных резекций, являются развитие послеоперационного панкреатита и несостоятельность швов панкреатоеюнального анастомоза. Внедрение нового способа обработки поджелудочной железы и модификация метода формирования инвагинационного панкре-атоеюнеального анастомоза позволили снизить частоту развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов панкреатоеюнального анастомоза до 0,7%.

Наряду с формированием надежного панкреатоеюнального анастомоза, требуется создание “функциональной” панкреатэктомии на время заживления анастомозов. Арсенал существующих лекарственных препаратов не всегда эффективен. Поэтому было изучено влияние сандостатина на течение послеоперационного периода и функцию сохраняемой части поджелудочной железы у больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. Выполнены 23 панкреатодуоденальные резекции с применением сандостатина. Препарат вводили по схеме 0,1 мг подкожно во время операции, затем 0,1 мг через каждые 12 часов в течение 4—5 суток. Контрольная группа состояла из 10 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию без применения сандостатина. В основной и контрольной группах изучали показатели амилазы, характер отделяемого по дренажам. Применение сандостатина в первые сутки приводило к значительному снижению уровня амилазы по сравнению с таковым в контрольной группе. Осложнений в послеоперационном периоде у больных с применением сандостатина не отмечено. Мы связываем это с техническими особенностями формирования панкреатоеюнального анастомоза и профилактическим эффектом применения сандостатина.

Накопление опыта выполнения панкреатодуоденальных резекций и совершенствование методов пред-и послеоперационного ведения больных позволяют существенно улучшать непосредственные исходы панкреатодуоденальных резекций.