Prevention and treatment of obstructive complications after adenomectomy of the prostate

Abstract

Adenomectomy of the prostate, being basically a radical method of surgical treatment, according to the literature data, often contributes to the development of obstructive complications, the frequency of which has considerably increased for the last 10-15 years and varies within a wide range from 8.8% to 40%.

Full Text

Аденомэктомия предстательной железы, являясь в основном радикальным методом оперативного лечения, по данным литературы, нередко способствует возникновению обструктивных осложнений, частота которых значительно увеличилась за последние 10—15 лет и колеблется в широких пределах — от 8,8 до 40%.

Отсутствие единства мнений в выборе методов гемостаза, в тактике оперативного лечения аденомы предстательной железы, противоречивость точек зрения авторов на этиологию и патогенез обструктивных осложнений аденомэктомии, недостаточная разработанность методов профилактики и лечения инфравезикальных обструкций позволяют нам считать, что рассматриваемая тема является весьма актуальной для практического здравоохранения.

Мы поставили цель выявить зависимость частоты обструктивных осложнений от способов аденомэктомии и гемостаза ложа аденомы предстательной железы, а также определить рациональные методы их профилактики и лечения.

Были проанализированы истории болезни и протоколы операций у 817 больных в возрасте от 55 до 86 лет с аденомой предстательной железы (лица пенсионного возраста составили 72%). Ближайшие и отдаленные результаты изучены в сроки от 3 мес до 15 лет у 328 оперированных. Одномоментная надлобковая чреспузырная аденомэктомия была выполнена 518 больным, двухэтапная — 279, одномоментная залобковая внепузырная — 20. Среди оперированных надлобковым трансвезикальным доступом первичный глухой шов мочевого пузыря произведен 756 больным. Вторично отсроченный, предварительно наложенный на мочевой пузырь, восьмиобразный шов применен при кратковременном надлобковом дренировании у 41 больного. Гемостаз ложа аденомы предстательной железы осуществлен у них тремя съемными кетгутовыми лигатурами по Гельферу, у остальных 28 больных — методом Гарриса — Гринчака.

Срок уретрального дренирования мочевого пузыря при одномоментной аденомэктомии составлял 2—4 дня, при двухэтапной — 7 дней. Самостоятельное мочеиспускание восстанавливалось в день удаления постоянного катетера. Первичное заживление надлобковой раны без просачивания мочи достигнуто у 94% больных, оперированных одномоментно, и у 79% после двухэтапной надлобковой аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря. Вторично отсроченный шов мочевого пузыря обеспечил первичное заживление у 82% больных.

В связи с дизурией, нарушением уродинамики нижних мочевых путей повторно госпитализированы в сроки от 3 мес до 3,5 лет 79 больных. Стриктура уретры диагностирована у 22 больных, фиброзное стенозирование шейки мочевого пузыря — у 12, в том числе у 3 оно сочеталось со стриктурой уретры; у 11 пациентов были выявлены камни мочевого пузыря с локализацией у 3 человек в предпузыре. Хронический простатит констатирован у 26 больных.

Нарушение уродинамики нижних мочевых путей (урофлоуметрический индекс ниже 8 мл/с в связи с фиброзным стенозированием шейки) установлено в сроки от 2 до 4 мес у 9 из 28 оперированных по Гаррису—Гринчаку и у 3 больных в более отдаленные сроки (до 1 —1,5 лет) после осуществления гемостаза ложа аденомы предстательной железы съемными кетгутовыми швами по Гельферу. Стенозирование шейки мочевого пузыря наблюдалось преимущественно у больных, которым гемостаз после аденомэктомии был выполнен по Гаррису — Гринчаку. После сшивания противоположных краев шейки мочевого пузыря происходило первичное заживление области по линии шва с образованием предпузыря ятрогенного происхождения. В результате между шейкой мочевого пузыря и внутренним отверстием уретры (простатическим отделом) возникала полость, процесс эпителизации и рубцевания которой охватывал грануляционную фазу, то есть формирование пузырноуретрального сегмента завершалось вторичным заживлением. Достичь же первичного заживления пузырно-уретрального сегмента, минуя грануляционную стадию раневого процесса в зияющей полостной ране, каким является ложе аденомы, при любом способе аденомэктомии невозможно даже в случаях ретригонизации по Гаррису. Из-за значительного натяжения первичные швы между шейкой пузыря и уретрой прорезываются в ближайшие дни после операции, и восстанавливается естественное топографоанатомическое положение, связанное с аденомэктомией. При сшивании противоположных краев шейки мочевого пузыря в случаях первичного заживления раны по месту шва формируется внутренний мочевой свищ из полости пузыря в неэпитализированный предпузырь. По мере отдаления срока со дня операции стенозирование прогрессирует, проявляясь клинически дизурией и снижением объем ной скорости мочеиспускания до 4—6 мл/с.

После аденомэктомии с осуществлением гемостаза ложа аденомы съемными кетгутовыми швами по методике Гельфера рубцовое стенозирование возникает крайне редко. Так, из 285 больных, оперированных указанным способом, фиброзное стенозирование пузырно-уретрального сегмента было отмечено лишь у 3 больных вследствие склероза оставшейся после аденомэктомии значительно травмированной предстательной железы. Ни в одном случае не было выявлено изолированного стенозирования шейки мочевого пузыря с наличием предпузыря, как это наблюдалось при гемостазе ложа аденомы по Гаррису — Гринчаку. Такое различие в частоте обструктивных осложнений связано с тем, что после удаления гемостатических лигатур, обеспечивающих временное низведение шейки мочевого пузыря до простатического отдела уретры в течение 12—18 ч, шейка данного ( органа взвращается в исходное положение, создавая тем самым широкое естественное соустье между полостью мочевого пузыря и ложем аденомы предстательной железы. Это в свою очередь создает условия для первичного очищения раны-ложа аденомы простаты, вторичное же очищение достигается ранним (на 2—7-е сутки) восстановлением уретрального мочеиспускания, что имеет важное значение в профилактике воспалительных осложнений со стороны предстательной железы. Применение съемных гемостатических лигатур, в отличие от ушивания шейки мочевого пузыря, благоприятствует физиологическому процессу заживления раны и естественному формированию пузырно-уретрального сегмента. Цистоуретроцистоскопические исследования, проведенные после аденомэктомии, показывают, что процесс эпителизации ложа аденомы завершается у больных данной группы в сроки от 3 нед до 1,5 мес. К этому времени при обычной и контактной микроцистоуретроскопии слизистая мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента имела нормальную окраску, четко дифференцировалась нежная сосудистая сеть. На фоне неизмененной слизистой уретры у некоторых больных определяли умеренно гипертрофированный семенной бугорок. Шейка пузыря хорошо смыкалась при извлечении цистоскопа из пузырно-уретрального сегмента.

После продольного или поперечного ушивания шейки мочевого пузыря процесс эпителизации значительно отстает от процесса рубцевания, так как надвигание эпителиального покрова на грануляционную ткань в таких случаях происходит лишь со стороны части шейки мочевого пузыря из области нахождения постоянного катетера (внутреннего мочевого свища). Заживление ложа аденомы простаты затягивается и за счет того, что бактериально загрязненный ятрогенный предпузырь на 2—4-е сутки после операции становится инфицированным из-за задержки в нем раневого отделяемого и длительного дренирования пузыря постоянным катетером или надлобковой стомической трубкой. Именно этим можно объяснить частое осложнение стриктуры шейки мочевого пузыря хроническим простатитом с выраженной клинической картиной, который возникает после гемостаза ложа аденомы по методу Гарриса — Гринчака. Проведение цистоскопических исследований у больных данной категории практически невозможно без насильственного растяжения и повреждения стенозированного отверстия шейки мочевого пузыря. При попытке осмотра пузырно-уретрального сегмента (предпузыря) даже спустя 1,5—2 мес с момента аденомэктомии возникает уретроррагия с усилением дизурических расстройств, связанная с травматизацией грануляционной ткани. Поэтому диагностика инфравезикальной обструкции должна основываться прежде всего на данных контрастной восходящей рентгенотелевизионной уроскопии и уретероцистографии.

Итак, результаты клинических исследований показали, что основным этиологическим фактором развития фиброзного стенозирования шейки мочевого пузыря после операции является поперечное или продольное ушивание ложа аденомы простаты по методу Гарриса—Гринчака. Однако, анализируя особенности течения послеоперационного периода, ближайшие исходы аденомэктомии с гемостазом по этому методу, мы установили, что фиброзное стенозирование не наступает при ушивании шейки тонким кетгутом (№ 00), способным рассасываться до наступления прочного сращения по линии шва, а также в тех случаях, когда уретральное мочеиспускание восстанавливается в течение 3—4 дней с момента операции, то есть у больных, подвергнутых аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря. Расхождение сшитых краев раны шейки пузыря после этой операции происходит благодаря постоянному давлению на область пузырно-уретрального сегмента скапливающейся мочи, которое в момент появления позыва доходит до 7,8— 10 кПа. При длительном же надлобковом дренировании создаются благоприятные условия для первичного заживления шва шейки мочевого пузыря и развития стенозирования.

Основываясь на результатах анализа клинических исследований, мы рекомендуем с целью профилактики обструкции шейки мочевого пузыря, во-первых, использовать для гемостаза ложа аденомы съемные лигатуры в любой модификации (кисетные, полукисетные и т. п.). Важно одно, чтобы они были удаляемые. Во-вторых, при поперечном или продольном сшивании шейки пузыря необходимо применять тонкий кетгут (двойную нить) с минимальным сроком рассасывания. Желательно при этом сопоставлять не края, а стенки шейки — слизистую к слизистой. В-третьих, весьма существенным является раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания по уретре, до инфицирования ложа аденомы, поэтому срок удаления уретрального катетера должен составлять 3—4 дня с момента аденомэктомии. И, наконец, при любом методе аденомэктомии следует избегать грубых травматических повреждений хирургической капсулы аденомы с целью предупреждения развития склероза предстательной железы и инфравезикальной обструкции.

Основным методом лечения обтурационных осложнений, возникающих после аденомэктомии с гемостазом ложа аденомы по Гаррису—Гринчаку, мы считаем оперативный, направленный на иссечение рубцовой ткани; в тех случаях, когда удается без значительных трудностей расширить стенозированное отверстие шейки пузыря, целесообразно выполнять трансуретральную резекцию данной области. Периодическое бужирование, направленное на растягивание и расширение стенозирования шейки, как правило, не приводит к желаемым результатам и чаще всего способствует возникновению сложных обструктивных осложнений, в частности стриктуры уретры. На нашем клиническом материале это осложнение имело место у 22 больных. У 18 из них была диагностирована стриктура простатического отдела уретры, у 2— сужение мочеиспускательного канала, которое локализовалось в мошоночном, а у остальных 2 больных — в висячем отделах уретры. Изучение протоколов операции, течения послеоперационного периода, оценка ближайших и отдаленных результатов аденомэктомии позволили установить, что возникновение рубцового сужения мочеиспускательного канала не зависело от способов гемостаза ложа аденомы и методов аденомэктомии. Основной же причиной фиброзного стенозирования простатического отдела уретры являлись технические погрешности, допускаемые в процессе вылущивания и отделения аденомы от уретры.

Этиологическим фактором развития стриктур переднего отдела уретры у 4 больных был гнойный парауретрит, возникший в результате превышения диаметра постоянного катетера, не совпадающего в силу этого с диаметром мочеиспускательного канала. Предотвратить процесс стенозирования уретры посредством замены постоянного катетера на катетер с меньшим диаметром было невозможно из-за последовавшего развития наружного мочевого свища уретры. Восстановление проходимости мочевого канала у них было достигнуто путем уретропластики по методу Б. Н. Кольцова.

Причинами развития стриктуры простатического отдела уретры у 16 больных были погрешности в технике операции, в частности отсечение уретры проводилось после ее вытягивания и выведения аденомы в

рану, как это рекомендуют В. И. Русаков и В. П. Тараканов. В результате вместе с уретрой оказался отсеченным и семенной бугорок, то есть была удалена простати ческая часть уретры. В двух случаях стриктура заднего отдела мочеиспускательного канала развилась в связи со значительной отслойкой и вворачиванием уретры в просвет дистального ее отдела. Несмотря на расправление и установление ее на собственное место и фиксацию постоянным катетером в течение 7 дней, избежать стенозирования оказалось невозможным. Все больные со стриктурой простатического отдела уретры были подвергнуты оперативным методам лечения, выбор которых зависел от протяженности стриктуры. Операция Соловова была выполнена лишь у 2 больных через 3 мес с момента аденомэктомии, у остальных вполне удовлетворительный результат был достигнут после туннелизации уретры по Фронштейну с двухнедельным уретральным дренированием и андрогенотерапией (тестостерон пропионат по 1 мл 2 раза в неделю), терапией стероидными гормонами (гидрокортизон по 50 мг в течение 7 дней).

Таким образом, основной причиной развития структур простатической части уретры после аденомэктомии является повреждение этой части уретры с последующим ее удалением вместе с аденомой простаты. Поэтому с целью профилактику стриктур необходимо избегать отслойки, а также вытяжения простатической части уретры и пересечения ее ниже верхушки аденомы. Отделять же аденому от уретры целесообразно со стороны слизистой оболочки мочеиспускательного канала.