Лимфодиссекция при хирургическом лечении рака пищевода и кардиоэзофагеальной области

Полный текст

С 1990 по 1998 г. по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка были прооперированы 112 больных. Опухоль располагалась в средней трети пищевода у 53 (47,3%) больных, в нижней трети — у 27 (24,1%), и кардиоэзофагеальная локализация была у 32 (28,6%) человек. В большинстве случаев (72,3%) предпочтение отдавали субтотальной эзофагэктомии с заднемедиастинальной пластикой желудком или стеблем из большой кривизны шейно-абдоминальным доступом. Только 5 из 81 больного потребовалась торакотомия. Операция типа Гэрлока была выполнена у 26 больных, операция Льюиса — у 21, гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода и внутриплевральным анастомозом с тонкой кишкой — у 4.

Гистологическая структура удаленных опухолей была следующей: плоскоклеточный рак — у 80 (71,4%), аденокарцинома — у 26 (23,2%), перстневидноклеточный рак — у 3 (2,7%) и злокачественный карциноид, железисто-эпидермоидный рак — у одного (0,09%), карциносаркома — у одного (0,09%).

Во время операции обязательно удаляли все увеличенные лимфатические узлы, которые располагались главным образом в паракардиальной зоне и области чревного ствола. У части больных также наблюдалось увеличение параэзофагеальных и бифуркационных лимфоузлов. Следует отметить, что трансдиафрагмальный доступ позволяет радикально убрать лимфоузлы последней группы [3, 4]. Видимое увеличение лимфоузлов отмечалось в 76 (67,8%) случаях. В то же время метастатическое поражение выявлено менее чем у половины из них (у 36). В остальных случаях имелась иммунная гиперплазия лимфоузлов.

При раке нижней трети пищевода предпочтение отдавали абдомино-цервикальному доступу, который в случае необходимости сочетали с торакотомией. Срединная широкая лапаротомия с сагиттальной диафрагмотомией позволяет определить размеры и распространенность опухоли пищевода, состояние лимфоузлов под диафрагмой и в средостении, а также произвести расширенную диссекцию лимфоузлов вместе с клетчаткой. При этом иссекают дно и малую кривизну желудка вместе с пораженным опухолью отделом пищевода и лимфатическими узлами одним блоком. Созданный трансплантат из большой кривизны желудка переводят в ложе удаленного пищевода на шею и накладывают анастомоз. Такая операция была выполнена у 27 больных.

При кардиоэзофагеальной локализации опухоли с распространением процесса над диафрагмой операцию проводили из левостороннего торакоабдоминального доступа, осуществляли лимфодиссекцию параэзофагеальных, бифуркационных и заднемедиастинальных лимфоузлов у 4 больных. При раке средней трети пищевода применяли операцию типа Льюиса — резецировали пищевод с одномоментным формированием внутриплеврального пищеводножелудочного анастомоза. Осуществляли диссекцию лимфоузлов — паракардиальных, по ходу малой кривизны желудка, верхних отделов забрюшинного пространства и желудоч но-поджелудочной связки (у 10). Операцию Добромыслова—Торека с экстирпацией пищевода выполнили у 6 больных с одномоментной или отсроченной пластикой через 3—6 месяцев. В качестве трансплантата в основном использовали желудок (у 40). При невозможности создания трансплантата из желудка пластику пищевода производили тонкой (у 2) или толстой (у 5) кишкой. При локализации опухоли в среднем и верхнегрудинном отделах пищевода для проведения расширенной медиастинальной лимфодиссекции после абдоминального этапа выполняли правостороннюю торакотомию (у 16). После рассечения дуги непарной вены производили мобилизацию пищевода с окружающей его клетчаткой и расположенными в ней параэзофагеальными и паратрахеальными лимфоузлами вместе с клетчаткой средостения.

В последние годы при мобилизации желудка обязательно удаляли клетчатку с кардиальными, левыми желудочными и цервикальными лимфоузлами [2]. Метастазы рака при отсутствии видимого увеличения лимфоузлов обнаружены у 6 (5,4%) больных. Частота метастатического поражения регионарных лимфоузлов при плоскоклеточном и железистом раке была примерно одинаковой — соответственно 37,5% и 34,6%. Наиболее часто (у каждого второго больного) метастазы в лимфоузлы наблюдались при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.

Все расширенные операции были произведены из абдоминального или абдомино-медиастинального доступа по Савиных с применением сигаловских крючков [3]. Комбинированные резекции составили 12,5%. Наиболее часто при этом удаляли селезенку, резецировали поперечную ободочную кишку и мезоколон, а также левую долю печени. После гастрэктомии эзофагогастроанастомозы накладывали по методу Г.В. Бондаря, а после проксимальных резекций — по М.И. Давыдову [1].

В раннем послеоперационном периоде у больных отмечались более позднее восстановление функции кишечника и истечение серозной жидкости из брюшной полости в течение 3—4 суток.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 29 больных: пневмония и ателектаз легких — у 11, недостаточность швов эзофагоколоногастроанастомоза — у 4, некроз трансплантата — у 3, разлитой гнойный перитонит — у 5, гнойный медиастинит — у 4, сердечно-сосудистая недостаточность — у 2. Умерли 15 больных. Выживаемость изучена у 42 оперированных больных в сроки от одного года до 5 лет. У радикально оперированных больных она составила 4,9%.

Об авторах

Р. В. Хайрутдинов

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Р. К. Тукфатуллин

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы