Циркуляторные изменения в экстраорганных сосудах яичников после удаления матки без придатков
- Авторы: Капелюшник Н.Л.1, Володин С.К.1
-
Учреждения:
- Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина
- Выпуск: Том 70, № 2 (1989)
- Страницы: 109-112
- Тип: Статьи
- Статья получена: 31.01.2022
- Статья одобрена: 31.01.2022
- Статья опубликована: 15.04.1989
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/99873
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj99873
- ID: 99873
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Расстройства гемодинамики в результате повреждения или выключения сосудов, питающих половые железы, резко сказываются на их состоянии. Нарушения яичникового кровоснабжения могут возникать и после хирургических вмешательств. После ампутации матки без придатков у одних больных нередко наблюдаются тяжелые послеоперационные осложнения в виде климактерических синдромов, у других их нет. Данные изменения связывают не только с удалением инкреторного органа — эндометрия, но и с недостаточностью местного кровообращения, требующей сохранения анастомоза между маточной и яичниковой артериями.
Ключевые слова
Полный текст
Расстройства гемодинамики в результате повреждения или выключения сосудов, питающих половые железы, резко сказываются на их состоянии. Нарушения яичникового кровоснабжения могут возникать и после хирургических вмешательств. После ампутации матки без придатков у одних больных нередко наблюдаются тяжелые послеоперационные осложнения в виде климактерических синдромов [3, 4], у других их нет. Данные изменения связывают не только с удалением инкреторного органа — эндометрия, но и с недостаточностью местного кровообращения [5], требующей сохранения анастомоза между маточной и яичниковой артериями [10, 11].
Мы поставили задачу изучить возможные изменения гемоциркуляции в экстраорганных сосудах яичников, возникающие после удаления матки без придатков, разработать методы их интраоперационного определения и пути устранения. С этой целью нами проведены трансиллюминация (выявление сосудистых структур в проходящем свете) и ангиотензометрия (определение основного параметра функциональной гемодинамики — артериального давления, а также направления и места анастомозирования потоков крови). Методы успешно используются в ряде ведущих хирургических клиник, нашли свое успешное применение в оперативной гинекологии и подробно описаны в некоторых работах [1, 2, 7—9].
Трансиллюминационные исследования в ходе 175 операций позволили выделить три анатомических варианта экстраорганной сосудистой сети придатков матки. Первые два характеризуются соответственно тремя и двумя магистральными сосудистыми дугами, соединяющими маточную и яичниковую артерии. Первая дуга проходит по брыжеечному краю маточной трубы, вторая — в стыке брыжеек трубы и яичника или в толще брыжейки яичника; третья, если таковая имеется, также представляет собой конце-концевой анастомоз между яичниковой и маточной артериями и располагается между двумя описанными дугами. Вся система представляет собой замкнутое сосудистое кольцо, ограниченное с медиальной стороны восходящей ветвью маточной артерии, с латеральной — ветвью яичниковой артерии к маточной трубе. Между дугами расположены соединительные ветви, число их очень вариабельно — от 0—1 до 5—7 (рис. 1 а, б). У ряда женщин мы отметили особенности в формировании второй сосудистой дуги, позволившие выделить третий вариант. Диаметр сосуда, сформированного маточной артерией и участвующего в образовании второй дуги, оказывался при этом варианте значительно большим по сравнению с диаметром яичниковой артерии даже при их простом визуальном осмотре. Незначительная по своему калибру яичниковая артерия соединялась со второй дугой в подвешивающей связке яичника. Латеральный замыкающий сосуд являлся продолжением данной дуги, сформированной маточной артерией.
Рис. 1 а, б. Три сосудистые дуги (1, 2, 3) между яичниковой и маточной артериями: а) три соединительных сосуда между третьей и первой сосудистыми дугами (1а), два соединительных сосуда между второй и третьей дугами (2а); третья сосудистая дуга находится в толще брыжейки маточной трубы; б) два соединительных сосуда между третьей и первой сосудистыми дугами (1а) и латеральный краевой замыкающий сосуд (4).
АД в экстраорганной сосудистой дуге яичника исследовали во время 33 операций надвлагалищной ампутации и экстирпации матки без придатков: у 17 больных — с двух сторон, у 16 — с одной. Определяли максимальное (Мах, Мах'), минимальное (Min, Min') и пульсовое (Ps, Ps') АД соответственно до отключения потока крови маточной артерии из кровоснабжения яичников в трех пунктах второй сосудистой дуги — А, В, С и после отключения в дву пунктах — В и С (до и после лигирования и пересечения яичниковой ветви маточной артерии). Пункт А соответствует отрезку второй дуги, прилежащему к медиальному полюсу яичника, В — отрезку, прилежащему к латеральному полюсу, С — отрезку яичниковой артерии до места ее раздвоения на два потока: к трубе и яичнику. Определены также производные показатели: Мах — Мах'; Min — Min'; Ps — Ps'; ; — разница и соотношение между максимальным, минимальным и пульсовым артериальным давлением до и после отключения потока крови из кровоснабжения яичников со стороны маточной артерии.
При статистической обработке результатов АД замеры с одной стороны приняты за одно наблюдение, с двух — за два (всего 50 наблюдений). Полученные данные подразделены нами на 4 группы. В 1-ю группу (13 наблюдений) включены результаты замеров АД у женщин с равной гемодинамической мощностью яичниковой артерии и яичниковой ветвью маточной артерии, с анастомозированием потоков крови из этих двух сосудов в области ворот яичника; во 2-ю (13 наблюдений) — с преобладанием яичниковой артерии, анастомозированием потоков крови у медиального полюса яичника или на протяжении собственной связки яичника, или у ребра матки; в 3-ю (13 наблюдений) — с преобладанием кровотока из маточной артерии, анастомозированием потоков у латерального полюса яичника или в подвешивающей связке. Все три группы наблюдений были характерны для первых двух анатомических вариантов экстраорганной сосудистой сети придатков матки. В 4-й группе (12 наблюдений) кровоснабжение яичников осуществлялось исключительно маточной артерией (соответствует третьему анатомическому варианту экстраорганной сосудистой сети придатков матки). Результаты исследований представлены в табл. 1, 2.
Таблица 1. Средние величины исходных показателей системного и регионарного АД (кПа)
Группы | Показатели АД | До выключения потока крови маточной артерии | После выключения потока крови маточной артерии | |||||
системное АД | АД в пункте А | АД в пункте В | АД в пункте С | системное АД | АД в пункте В | АД в пункте С | ||
1-я | Мах | 13,8±0,3 | 8,80±0,2 | 8,5±0,2 | 8,7±0,2 | 14,3±0,2 | 8,3±0,2 | 8,4±0,2 |
Min | 9,4±0,3 | 5,6±0,2 | 5,4±0,2 | 5,6±0,2 | 9,5±0,2 | 5,9±0,2 | 6,2±0,2 | |
Ps | 5,3±0,3 | — | 3,1±0,1 | 3,2±0,2 | 4,8±0,2 | 2,4±0,2 | 2,4±0,1 | |
2-я | Max | 25,7±0,6 | 8,2±0,4 | 9,1±0,3 | 10,3±0,3 | 15,8±0,5 | 9,2±0,3 | 10,4±0,3 |
Min | 10,9±0,4 | 5,4±0,1 | 5,9±0,2 | 6,7±0,2 | 10,9±0,3 | 6,9±0,2 | 7,2±0,2 | |
Ps | 4,8±0,2 | — | 3,2±0,2 | 3,7±0,2 | 4,8±0,2 | 2,4±0,2 | 3,5±0,2 | |
3-я | Max | 15,3±1,2 | 12,9±0,6 | 11,0±0,7 | 10,7±2,3 | 15,7±0,3 | 8,7±0,5 | 9,3±0,6 |
Min | 10,7±0,4 | 8,6±0,5 | 7,1±0,4 | 7,1±0,5 | 10,8±0,4 | 6,5±0,4 | 6,7±03 | |
Ps | 5,8±0,3 | — | 3,7±0,3 | 3,6±0,2 | 5,8±0,3 | 2,3±0,2 | 2,7±0,2 | |
4-я | Max | 14,6±0,6 | 9,8±0,4 | 8,4±0,3 | 7,2±0,4 | 14,9±0,5 | 1,0±0,1 | 7,0±0,6 |
Min | 10,0±0,5 | 6,5±0,3 | 5,5±0,2 | 4,8±0,2 | 10,0±0,4 | 0,9±0,1 | 4,8±0,3 | |
Ps | 4,8±0,4 | — | 2,9±0,1 | 2,5±0,5 | 4,9±0,2 | 0,1±0,0 | 2,5±03 |
Таблица 2. Средние величины производных показателей регионарного АД (кПа)
Группы | Исследуемый участок сосудистой дуги | Показатели АД | |||||
Мах —Мах' | Min—Min' | Ps—Ps' | |||||
1-я | Пункт В | 0,24±0,08 | 0,48±0,13 | 0,82±0,17 |
|
|
|
Пункт С | 0,19±0,04 | 0,57±0,07 | 0,73±0,12 |
|
|
| |
2-я | Пункт В | 0,01±0,00 | 1,02±0,11 | 0,82±0,13 | 0,1±0,01 | 0,9±0,2 | 1,5±0,1 |
Пункт С | 0,05±0,05 | 0,41±0,39 | 0,41±0,13 |
|
|
| |
3-я | Пункт В | 2,33±0,24 | 0,48±0,35 | 1,46±0,15 | 1,3±0,1 | 1,1±0,1 | 1,7±0,1 |
Пункт С | 1,40±0,35 | 0,33±0,17 | 0,9±0,08 |
|
|
| |
4-я | Пункт В | 7,39±0,28 | 4,55±0,24 | 2,63±0,12 | 8,8±0,8 | 6,7±0,9 | 20,3±1,2 |
Пункт С | 0,84±0,15 | 0,16±0,12 | 0,56±0,17 |
|
|
|
При сравнении показателей АД в сосудах локтевого сгиба во всех группах наблюдений до и после лигирования яичниковой ветви маточной артерии достоверных различий не установлено, то есть исследования проводили при равном АД.
В 1-й группе наблюдений различий между показателями АД до и после пересечения собственной связки яичника ни в пункте В, ни в пункте С не выявлено (Р>0,05). Во 2-й группе отключение маточной артерии существенных изменений всех показателей АД в пункте С и минимального в пункте В не вызвало (Р>0,05), однако было отмечено увеличение минимального и снижение пульсового АД (P<0,05) в пункте В соответственно в 0,9 и 1,5 раза. В 3-й группе имело место достоверное снижение всех показателей АД в пунктах В и С, однако типичными являлись лишь производные показатели для пункта В. Снижение пульсового давления в 1,7±0,1 раза происходило в основном за счет падения максимального АД на 2,3±0,2 кПа, или в 1,3±0,1 раза. Минимальное АД снижалось в меньшей степени — на 0,5±0,3 кПа, или 1,1±0,1 раза. В 4-й группе уменьшение всех исходных показателей давления в пунктах В и С было достоверным, однако производные показатели оказались типичными лишь для пункта В. Наибольшее падение максимального АД регистрировалось на 7,4±0,3 кПа, или в 8,8±0,8 раза, минимального — на 4,5±0,2 кПа, или в 6,7±0,9 раза, пульсового— на 2,6±0,1 кПа, или в 20,3±1,2 раза по сравнению с результатами замеров, полученными в трех других группах. Привлекало внимание не только резкое падение максимального и минимального АД, но и отсутствие пульсового давления (0,1±0,0 кПа) в пункте В после лигирования яичниковой ветви маточной артерии.
АД в описанных выше трех пунктах экстраорганной сосудистой дуги яичника измеряли у одной больной до и после выполнения межпридатковой гистерэктомии. Произведена клиновидная резекция 1/3 дна, передней и задней стенок матки (операция, сохраняющая сосудистую дугу между маточной и яичниковой артериями) по поводу субмукозной миомы тела матки. В исходном состоянии до операции в сосудах локтевого сгиба АД равнялось 15,3/10,6 кПа, в пунктах А, В, С справа — соответственно 11,2/7,2, 10,9/6,9, 10,6/6,6 кПа, слева — 10,6/7,0, 10,6/6,8, 10,6/6,6 кПа. При трансиллюминации: справа определялся первый анатомический вариант строения экстраорганной сосудистой сети придатков матки, слева — третьей. Данные замеров АД можно отнести к третьей и четвертой группам наблюдений. АД в сосудах локтевого сгиба после операции— 16,0/10,6 кПа; в пунктах А, В, С справа — 12,0/7,3, 11,4/7,2, 10,9/6,6 кПа, слева—11,2/6,9, 11,0/6,9, 10,6/6,6 кПа.
Таким образом, лигирование яичниковой ветви маточной артерии не вызывает существенных сдвигов АД в экстраорганных сосудах яичника при равной гемодинамической мощности яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии. При преобладании потока крови яичниковой артерии такое лигирование уже приводит к уменьшению пульсового давления за счет подъема минимального, в то время как при кровоснабжении яичника преимущественно маточной артерией пересечение собственной связки яичника вызывает резкое угнетение кровотока в экстраорганных сосудах последнего вплоть до полной его ишемии, превращая импульсный кровоток в непрерывный. Уже известно и доказано при операциях на полых органах, что такая редукция кровотока обусловливает острую ишемию органа и может возникнуть при лигировании его экстраорганных сосудов [6].
Межпридатковая гистерэктомия позволяет сохранять кровоток в экстраорганных сосудах яичника и может быть рекомендована для выполнения у женщин с гемофункциональным вариантом кровоснабжения яичников преимущественно маточной артерией.
Следовательно, на основании данных трансоперационной ангиотензометрии и транс иллюминации уже в ходе самой операции удаления матки без придатков можно судить о тех изменениях гемодинамики, которые возникнут в экстраорганном сосудистом русле яичников после операции. В связи с этим становится более ясным, почему в одних случаях удаление матки без придатков не вызывает выраженных изменений функций яичников, в других же ведет к тяжелым послеоперационным осложнениям в виде климактерического синдрома.
Дальнейшее использование методов интраоперационной диагностики анатомической структуры сосудистого русла придатков матки и функциональной гемодинамики этой области — трансиллюминации и ангиотензометрии — позволит во многом пересмотреть традиционные подходы к целому ряду гинекологических операций и производить их с учетом индивидуальных особенностей кровоснабжения.
Об авторах
Н. Л. Капелюшник
Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань
С. К. Володин
Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань
Список литературы
- Володин С. К.//Казанский мед. ж.— 1984.— №2.— С. 136—138.
- Капелюшник Н. Л., Володин С. К., Осипов Р. А.//Акуш. и гин.— 1985.— № 3.— С. 20—22.
- Козбагаров А. А., Вербе Г. А.//Акуш. и гин.— 1982.— № 11.— С. 22—24.
- Кошелева И. Т.//Акуш. и гин.— 1966.— № 10.— С. 35—39.
- Никончик О. К.//Артериальное кровоснабжение матки и придатков женщины.— М., 1960.
- Сигал З. М.//Исследование кровяного давления и кровотока в интрамуральных сосудах кишечника и других полых органов во время операции.— Автореф. докт. дисс.— Казань, 1977.
- Сигал М. З.//Трансиллюминация при операциях на полых органах.— М., Медицина, 1974.
- Сигал М. З., Розенгартен М. /О.//Тактика хирурга при острой кишечной непроходимости.— Казань, 1976.
- Сигал М. З., Капелюшник Н. Л., Володин С. К.//Казанский мед. ж.— 1983.— № 5.— С. 363—365.
- Сырбу П., Бутиару И., Пэунеску В.// Акуш. и гин.— 1961.— № 1.— С. 76—79.
- Sauramo H.//Acta Obst. et Gynec.— 1954.— Vol. 33.— P. 125—131.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)