Circulatory changes in the extra-orginal vessels of the ovaries after removal of the uterus without appendages

Full Text

Расстройства гемодинамики в результате повреждения или выключения сосудов, питающих половые железы, резко сказываются на их состоянии. Нарушения яичникового кровоснабжения могут возникать и после хирургических вмешательств. После ампутации матки без придатков у одних больных нередко наблюдаются тяжелые послеоперационные осложнения в виде климактерических синдромов [3, 4], у других их нет. Данные изменения связывают не только с удалением инкреторного органа — эндометрия, но и с недостаточностью местного кровообращения [5], требующей сохранения анастомоза между маточной и яичниковой артериями [10, 11].

Мы поставили задачу изучить возможные изменения гемоциркуляции в экстраорганных сосудах яичников, возникающие после удаления матки без придатков, разработать методы их интраоперационного определения и пути устранения. С этой целью нами проведены трансиллюминация (выявление сосудистых структур в проходящем свете) и ангиотензометрия (определение основного параметра функциональной гемодинамики — артериального давления, а также направления и места анастомозирования потоков крови). Методы успешно используются в ряде ведущих хирургических клиник, нашли свое успешное применение в оперативной гинекологии и подробно описаны в некоторых работах [1, 2, 7—9].

Трансиллюминационные исследования в ходе 175 операций позволили выделить три анатомических варианта экстраорганной сосудистой сети придатков матки. Первые два характеризуются соответственно тремя и двумя магистральными сосудистыми дугами, соединяющими маточную и яичниковую артерии. Первая дуга проходит по брыжеечному краю маточной трубы, вторая — в стыке брыжеек трубы и яичника или в толще брыжейки яичника; третья, если таковая имеется, также представляет собой конце-концевой анастомоз между яичниковой и маточной артериями и располагается между двумя описанными дугами. Вся система представляет собой замкнутое сосудистое кольцо, ограниченное с медиальной стороны восходящей ветвью маточной артерии, с латеральной — ветвью яичниковой артерии к маточной трубе. Между дугами расположены соединительные ветви, число их очень вариабельно — от 0—1 до 5—7 (рис. 1 а, б). У ряда женщин мы отметили особенности в формировании второй сосудистой дуги, позволившие выделить третий вариант. Диаметр сосуда, сформированного маточной артерией и участвующего в образовании второй дуги, оказывался при этом варианте значительно большим по сравнению с диаметром яичниковой артерии даже при их простом визуальном осмотре. Незначительная по своему калибру яичниковая артерия соединялась со второй дугой в подвешивающей связке яичника. Латеральный замыкающий сосуд являлся продолжением данной дуги, сформированной маточной артерией.

 

 

Рис. 1 а, б. Три сосудистые дуги (1, 2, 3) между яичниковой и маточной артериями: а) три соединительных сосуда между третьей и первой сосудистыми дугами (1а), два соединительных сосуда между второй и третьей дугами (2а); третья сосудистая дуга находится в толще брыжейки маточной трубы; б) два соединительных сосуда между третьей и первой сосудистыми дугами (1а) и латеральный краевой замыкающий сосуд (4).

 

АД в экстраорганной сосудистой дуге яичника исследовали во время 33 операций надвлагалищной ампутации и экстирпации матки без придатков: у 17 больных — с двух сторон, у 16 — с одной. Определяли максимальное (Мах, Мах'), минимальное (Min, Min') и пульсовое (Ps, Ps') АД соответственно до отключения потока крови маточной артерии из кровоснабжения яичников в трех пунктах второй сосудистой дуги — А, В, С и после отключения в дву пунктах — В и С (до и после лигирования и пересечения яичниковой ветви маточной артерии). Пункт А соответствует отрезку второй дуги, прилежащему к медиальному полюсу яичника, В — отрезку, прилежащему к латеральному полюсу, С — отрезку яичниковой артерии до места ее раздвоения на два потока: к трубе и яичнику. Определены также производные показатели: Мах — Мах'; Min — Min'; Ps — Ps'; $\frac{\mathrm{Max}}{\mathrm{Мах}\text{'}}$; $\frac{\mathrm{Ps}}{\mathrm{Ps}\text{'}}$ — разница и соотношение между максимальным, минимальным и пульсовым артериальным давлением до и после отключения потока крови из кровоснабжения яичников со стороны маточной артерии.

При статистической обработке результатов АД замеры с одной стороны приняты за одно наблюдение, с двух — за два (всего 50 наблюдений). Полученные данные подразделены нами на 4 группы. В 1-ю группу (13 наблюдений) включены результаты замеров АД у женщин с равной гемодинамической мощностью яичниковой артерии и яичниковой ветвью маточной артерии, с анастомозированием потоков крови из этих двух сосудов в области ворот яичника; во 2-ю (13 наблюдений) — с преобладанием яичниковой артерии, анастомозированием потоков крови у медиального полюса яичника или на протяжении собственной связки яичника, или у ребра матки; в 3-ю (13 наблюдений) — с преобладанием кровотока из маточной артерии, анастомозированием потоков у латерального полюса яичника или в подвешивающей связке. Все три группы наблюдений были характерны для первых двух анатомических вариантов экстраорганной сосудистой сети придатков матки. В 4-й группе (12 наблюдений) кровоснабжение яичников осуществлялось исключительно маточной артерией (соответствует третьему анатомическому варианту экстраорганной сосудистой сети придатков матки). Результаты исследований представлены в табл. 1, 2.

 

Таблица 1. Средние величины исходных показателей системного и регионарного АД (кПа)

Группы	Показате­ли АД	До выключения потока крови маточной артерии				После выключения потока крови маточной артерии
		системное АД	АД в пункте А	АД в пункте В	АД в пункте С	системное АД	АД в пункте В	АД в пункте С
1-я	Мах	13,8±0,3	8,80±0,2	8,5±0,2	8,7±0,2	14,3±0,2	8,3±0,2	8,4±0,2
	Min	9,4±0,3	5,6±0,2	5,4±0,2	5,6±0,2	9,5±0,2	5,9±0,2	6,2±0,2
	Ps	5,3±0,3	—	3,1±0,1	3,2±0,2	4,8±0,2	2,4±0,2	2,4±0,1
2-я	Max	25,7±0,6	8,2±0,4	9,1±0,3	10,3±0,3	15,8±0,5	9,2±0,3	10,4±0,3
	Min	10,9±0,4	5,4±0,1	5,9±0,2	6,7±0,2	10,9±0,3	6,9±0,2	7,2±0,2
	Ps	4,8±0,2	—	3,2±0,2	3,7±0,2	4,8±0,2	2,4±0,2	3,5±0,2
3-я	Max	15,3±1,2	12,9±0,6	11,0±0,7	10,7±2,3	15,7±0,3	8,7±0,5	9,3±0,6
	Min	10,7±0,4	8,6±0,5	7,1±0,4	7,1±0,5	10,8±0,4	6,5±0,4	6,7±03
	Ps	5,8±0,3	—	3,7±0,3	3,6±0,2	5,8±0,3	2,3±0,2	2,7±0,2
4-я	Max	14,6±0,6	9,8±0,4	8,4±0,3	7,2±0,4	14,9±0,5	1,0±0,1	7,0±0,6
	Min	10,0±0,5	6,5±0,3	5,5±0,2	4,8±0,2	10,0±0,4	0,9±0,1	4,8±0,3
	Ps	4,8±0,4	—	2,9±0,1	2,5±0,5	4,9±0,2	0,1±0,0	2,5±03

 

Таблица 2. Средние величины производных показателей регионарного АД (кПа)

Группы	Исследуемый участок сосудистой дуги	Показатели АД
		Мах —Мах'	Min—Min'	Ps—Ps'	$\frac{\mathrm{Max}}{\mathrm{Max}\text{'}}$	$\frac{\mathrm{Min}}{\mathrm{Min}\text{'}}$	$\frac{\mathrm{Ps}}{\mathrm{Ps}\text{'}}$
1-я	Пункт В	0,24±0,08	0,48±0,13	0,82±0,17
	Пункт С	0,19±0,04	0,57±0,07	0,73±0,12
2-я	Пункт В	0,01±0,00	1,02±0,11	0,82±0,13	0,1±0,01	0,9±0,2	1,5±0,1
	Пункт С	0,05±0,05	0,41±0,39	0,41±0,13
3-я	Пункт В	2,33±0,24	0,48±0,35	1,46±0,15	1,3±0,1	1,1±0,1	1,7±0,1
	Пункт С	1,40±0,35	0,33±0,17	0,9±0,08
4-я	Пункт В	7,39±0,28	4,55±0,24	2,63±0,12	8,8±0,8	6,7±0,9	20,3±1,2
	Пункт С	0,84±0,15	0,16±0,12	0,56±0,17

 

При сравнении показателей АД в сосудах локтевого сгиба во всех группах наблюдений до и после лигирования яичниковой ветви маточной артерии достоверных различий не установлено, то есть исследования проводили при равном АД.

В 1-й группе наблюдений различий между показателями АД до и после пересечения собственной связки яичника ни в пункте В, ни в пункте С не выявлено (Р>0,05). Во 2-й группе отключение маточной артерии существенных изменений всех показателей АД в пункте С и минимального в пункте В не вызвало (Р>0,05), однако было отмечено увеличение минимального и снижение пульсового АД (P<0,05) в пункте В соответственно в 0,9 и 1,5 раза. В 3-й группе имело место достоверное снижение всех показателей АД в пунктах В и С, однако типичными являлись лишь производные показатели для пункта В. Снижение пульсового давления в 1,7±0,1 раза происходило в основном за счет падения максимального АД на 2,3±0,2 кПа, или в 1,3±0,1 раза. Минимальное АД снижалось в меньшей степени — на 0,5±0,3 кПа, или 1,1±0,1 раза. В 4-й группе уменьшение всех исходных показателей давления в пунктах В и С было достоверным, однако производные показатели оказались типичными лишь для пункта В. Наибольшее падение максимального АД регистрировалось на 7,4±0,3 кПа, или в 8,8±0,8 раза, минимального — на 4,5±0,2 кПа, или в 6,7±0,9 раза, пульсового— на 2,6±0,1 кПа, или в 20,3±1,2 раза по сравнению с результатами замеров, полученными в трех других группах. Привлекало внимание не только резкое падение максимального и минимального АД, но и отсутствие пульсового давления (0,1±0,0 кПа) в пункте В после лигирования яичниковой ветви маточной артерии.

АД в описанных выше трех пунктах экстраорганной сосудистой дуги яичника измеряли у одной больной до и после выполнения межпридатковой гистерэктомии. Произведена клиновидная резекция ¹/₃ дна, передней и задней стенок матки (операция, сохраняющая сосудистую дугу между маточной и яичниковой артериями) по поводу субмукозной миомы тела матки. В исходном состоянии до операции в сосудах локтевого сгиба АД равнялось 15,3/10,6 кПа, в пунктах А, В, С справа — соответственно 11,2/7,2, 10,9/6,9, 10,6/6,6 кПа, слева — 10,6/7,0, 10,6/6,8, 10,6/6,6 кПа. При трансиллюминации: справа определялся первый анатомический вариант строения экстраорганной сосудистой сети придатков матки, слева — третьей. Данные замеров АД можно отнести к третьей и четвертой группам наблюдений. АД в сосудах локтевого сгиба после операции— 16,0/10,6 кПа; в пунктах А, В, С справа — 12,0/7,3, 11,4/7,2, 10,9/6,6 кПа, слева—11,2/6,9, 11,0/6,9, 10,6/6,6 кПа.

Таким образом, лигирование яичниковой ветви маточной артерии не вызывает существенных сдвигов АД в экстраорганных сосудах яичника при равной гемодинамической мощности яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии. При преобладании потока крови яичниковой артерии такое лигирование уже приводит к уменьшению пульсового давления за счет подъема минимального, в то время как при кровоснабжении яичника преимущественно маточной артерией пересечение собственной связки яичника вызывает резкое угнетение кровотока в экстраорганных сосудах последнего вплоть до полной его ишемии, превращая импульсный кровоток в непрерывный. Уже известно и доказано при операциях на полых органах, что такая редукция кровотока обусловливает острую ишемию органа и может возникнуть при лигировании его экстраорганных сосудов [6].

Межпридатковая гистерэктомия позволяет сохранять кровоток в экстраорганных сосудах яичника и может быть рекомендована для выполнения у женщин с гемофункциональным вариантом кровоснабжения яичников преимущественно маточной артерией.

Следовательно, на основании данных трансоперационной ангиотензометрии и транс иллюминации уже в ходе самой операции удаления матки без придатков можно судить о тех изменениях гемодинамики, которые возникнут в экстраорганном сосудистом русле яичников после операции. В связи с этим становится более ясным, почему в одних случаях удаление матки без придатков не вызывает выраженных изменений функций яичников, в других же ведет к тяжелым послеоперационным осложнениям в виде климактерического синдрома.

Дальнейшее использование методов интраоперационной диагностики анатомической структуры сосудистого русла придатков матки и функциональной гемодинамики этой области — трансиллюминации и ангиотензометрии — позволит во многом пересмотреть традиционные подходы к целому ряду гинекологических операций и производить их с учетом индивидуальных особенностей кровоснабжения.

About the authors

N. L. Kapeliushnik

Lenin Kazan Institute for Advanced Medical Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

S. K. Volodin

Lenin Kazan Institute for Advanced Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files