Хирургия легких у детей

Полный текст

Настоящее сообщение является итогом двадцатилетнего исследования в области детской хирургической пульмонологии. За этот период в стационаре было лечено более 3000 детей с острыми и хроническими хирургическими заболеваниями легких, выполнено 9785 бронхоскопий, более 2000 бронхографий, проведены 1473 радикальные операции на легких и более 500 временных бронхиальных окклюзий.

I. Хронические неспецифические заболевания легких у детей
Разработанная в конце 60-х годов система выявления детей с данной патологией предусматривала активное участие педиатров и детских торакальных хирургов (комиссионные осмотры детей на всех этапах: поликлиника — стационар-специализированные санатории). Она обеспечивала раннюю диагностику и своевременное направление больных V специалисту с последующим необходимым обследованием и лечением. Этому способствовала внедренная в практику рабочая схема выявления хронических неспецифических заболеваний легких, основанная на выделении следующих групп.

1. Хронические воспалительные заболевания легких (рецидивирующий бронхит), связанные с патологией ЛОР-органов (аденоидиты, гаймориты, хронические тонзиллиты, фронтиты). Обследование и лечение у детского оториноларинголога и педиатра-пульмонолога.

2. Хронические воспалительные заболевания легких (рецидивирующий бронхит, хронический деформирующий бронхит, хроническая пневмония — ограниченный пневмосклероз без бронхоэктазий). Обследование и лечение у педиатра-пульмонолога.

3. Респираторные аллергозы (предастма — по К. Ф. Ширяевой, бронхиальная астма). Обследование и лечение у детского аллерголога и педиатра-пульмонолога.

4. Системные и наследственно обусловленные заболевания легких. Обследование и лечение в специализированных соматических пульмонологических детских отделениях.

5. Хронические «хирургические» заболевания легких и пороки их развития (бронхоэктатическая болезнь, кисты легких и поликистоз, хронические абсцессы легких, гипоплазия легкого или его доли, секвестрация легкого, хронические эмпиемы плевры, эхинококк легкого, опухоли легкого и т. д.). Обследование и лечение у детского торакального хирурга и бронхолога.

6. Состояния после перенесенных бактериальных деструкций легких. Наблюдение в течение 2 лет у педиатра-пульмонолога. При появлении признаков хронических неспецифических заболеваний легких необходимо бронхологическое обследование.

7. Состояния после аспирации инородных тел. Наблюдение в течение 2 лет у педиатра. При появлении признаков хронических неспецифических заболеваний легких также необходимо бронхологическое обследование.

8. Состояния после операций на легких. Наблюдение и реабилитация в течение 2 лет у детского торакального хирурга и педиатра.

Эффективность применения этой схемы и системы выявления детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких подтверждается тем, что в последние годы их стали распознавать в первые годы жизни. Ранняя коррекция данной патологии предотвратила многолетнюю хроническую гнойную интоксикацию. Наш опыт свидетельствует о хороших отдаленных результатах операций на легких по поводу хронических неспецифических заболеваний легких у детей первых лет жизни. Обязательным является проведение активной ранней реабилитации, включающей лечение в местном специализированном санатории в первые три месяца после операции.

В клинике модифицирована методика одномоментной двусторонней бронхографии с помощью барий-алтейного контрастного состава. Этот метод существенно снижает сроки обследования и лучевую нагрузку на ребенка, позволяя получать высококачественные бронхограммы. Осложнений при применении указанного метода мы не встретили. Летальность в последние годы при лечении односторонних поражений отсутствует, общая послеоперационная летальность составляет 0,2%.

II. Инородные тела бронхов у детей

Частота аспирации инородных тел у детей, реальная опасность смертельных осложнений, значительный удельный вес развития хронических неспецифических заболеваний легких в отдаленные сроки — все это объясняет актуальность данной проблемы. Основным диагностическим и лечебным принципом, который мы отстаиваем, является необходимость экстренной рентгенологической и бронхоскопической диагностики с последующим удалением инородного тела. При неудалимых инородных телах считаем показанной временную их фиксацию путем бронхиальной окклюзии, которая дает возможность избегать такого опасного осложнения, как миграция инородного тела, и существенно облегчает ориентацию при выполнении бронхотомии. Для исключения множественных инородных тел обязательна бронхоскопическая ревизия всего бронхиального дерева. При острых инородных телах, внедрившихся в стенку бронха, применяем специальный инструмент для предотвращения разрыва полости. Надсекаем слизистую над внедрившимся участком и удаляем инородное тело под контролем зрения.

Следует подчеркнуть также обязательность активной терапии острого бронхита, всегда имеющего место у детей этой группы (ЛФК, ингаляции и аэрозоли с муколитическими ферментами, массаж грудной клетки, физиотерапия), и необходимость диспансерного наблюдения в течение 2 лет в связи с опасностью хронизации процесса.

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что патологический процесс протекает наиболее бурно при аспирации органических инородных тел. Особенно неблагоприятным течением отличаются случаи аспирации колосьев злаков — заболевание характеризуется быстрым деструктивным процессом в легочной ткани.

III. Бактериальные деструкции легких

Сформулированные в 70-е годы принципы интенсивной терапии детей с данной патологией не потеряли своей значимости и сегодня. Наибольшую эволюцию претерпели наши взгляды на методы воздействия, направленные на очаг поражения. Предложенное нами выделение группы преддеструкций, включающей массивные сливные инфильтративные пневмонии и острые лобиты, способствовало разработке комплекса общей и местной терапии в виде обязательного внутрилегочного введения антибиотиков в пораженную долю и применения активной бронхоскопической санации. Рациональная терапия способствовала снижению числа злокачественно протекающих бактериальных деструкций легких и существенному улучшению результатов лечения. МЫ полностью отказались от рекомендованных отдельными авторами радикальных операций при остром лобите; летальности в последние 7 лет при этой патологии нет.

Разработка новых методов местного воздействия на очаги деструкции позволила пересмотреть и резко сузить показания к радикальным вмешательствам при бактериальных деструкциях легких и их последствиях. Мы считаем показанной радикальную операцию только при профузных легочных кровотечениях, осложняющих течение основного процесса, и при вторичных кистах, не поддающихся лечению разработанными в клинике методами. В настоящее время основным направлением лечения бактериальных деструкций легких у детей является сочетание интенсивной общей терапии с бронхоскопией и «малой» хирургией. При центрально расположенных очагах деструкции показана бронхоскопическая санация с катетеризацией (возможно предварительное бужирование) дренирующего полость бронха и самой полости. В ряде наблюдений применяли пролонгированное дренирование полости через назотрахеобронхиальный катетер. При крупных полостях указанную терапию сочетаем с дренированием полости по Мональди или по Сельдингеру с последующим проточным или встречным промыванием полости, ускоряющим ее санацию. При крупных периферических полостях чрескожное дренирование является обязательным. После санации полости осуществляем окклюзию дренирующего полость бронха или бронхов поролоновой пломбой с последующей активной аспирацией из полости и проведением сеансов дыхания с повышенным давлением на выдохе. Такие М лечебные манипуляции способствуют спадению полости, а введение в нее спирта, йода или клеевых композиций приводит к ее рубцеванию. Дренаж удаляем на 2—4-е сутки, обтуратор из бронха — на 7—12-й день. Среди 92 детей с бактериальными деструкциями легких, врожденными и приобретенными одиночными кистами легких лишь у 11 больных лечение оказалось неэффективным и потребовало оперативного вмешательства. Изучение отдаленных результатов применения разработанного метода с бронхологическим контролем в сроки от 2 до 7 лет ни в одном наблюдении не выявило рецидива полости или возникновения хронических неспецифических заболеваний легких. Решением Всесоюзного симпозиума детских хирургов (1988) метод рекомендован для внедрения в стране.

При лечении пневмоторакса мы широко используем методику временной бронхиальной окклюзии по Рафински—Гераськину. На 2-й день после дренирования плевральной полости при наличии продувания воздуха даже при расправленном легком считаем показанной бронхиальную окклюзию. Такая тактика полностью сняла проблему длительного дренирования плевральной полости и несостоятельности дренажных ран — дренажи удаляем на 4—6-й день. Нам представляются сомнительными рекомендации отдельных авторов, согласно которым бронхиальную окклюзию следует проводить лишь в поздние сроки при длительно (10—15 дней) нерасправляющемся легком.

Осуществление бронхиальной окклюзии и удаление пломбы заметно ускоряются и облегчаются применением специального набора инструментов, разработанного в клинике.

Многолетняя совместная работа с педиатрами, внедрение единой организационной системы выявления и комплексного лечения детей с бактериальными деструкциями легких позволили полностью избежать развития хронических эмпием плевры и «прободающих» эмпием (на протяжении последних 7 лет мы не наблюдали ни одного ребенка с этой патологией в зоне Казанского центра детской хирургии); а также дали возможность сократить среднее пребывание больного на койке и значительно снизить летальность. При бактериальных деструкциях легких, включая вторичные формы, летальность в последние 5 лет составляет 1,2%.

Необходимо отметить, что последовательное систематизированное осуществление комплекса организационных, диагностических и лечебных мер привело к явному положительному медицински обусловленному патоморфозу острых и хронических хирургических заболеваний легких у детей. Основные проявления этого патоморфоза заключаются в исчезновении запущенных, злокачественно протекающих форм заболеваний, более легком клиническом течении и лучших ближайшем и отдаленном прогнозах.

Таким образом, на основании двадцатилетнего опыта хирургии легких у детей можно утверждать, что совместные усилия педиатров и детских торакальных хирургов позволяют добиваться ощутимых успехов в лечении детей этой группы.

Об авторах

М. Р. Рокицкий

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

А. В. Акинфиев

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

П. Н. Гребнев

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Р. В. Хабибуллина

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

В. Н. Порываева

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Н. Н. Молчанов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Н. В. Волкова

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

С. А. Михеев

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Ю. И. Фаттыхов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

А. И. Закомырдин

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Д. С. Шагиахметова

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы