Новые подходы к хирургическому лечению больных местно распространенным раком гортаноглотки и шейного отдела пищевода

Полный текст

Оперативное лечение рака гортаноглотки с распространением на шейный отдел пищевода и рака шейного отдела пищевода с переходом на гортаноглотку имеет свои особенности. Единственной операцией при этой патологии является удаление шейного отдела пищевода вместе с гортаноглоткой, гортанью и частью трахеи. Подобного рода операция — ларингофарингоэзофагэктомия была разработана уже давно [8] и получила признание. Тем не менее число рецидивов в культе пищевода оставалось высоким. По данным Ю.Л. Гамбурга [1], из 17 больных раком шейного отдела пищевода с поражением гортаноглотки, которым было произведено хирургическое и комбинированное лечение (лучевая терапия и шейная ларингофарингоэзофагэктомия), у 13 возникли рецидивы опухоли в культе пищевода. На этом основании Ю.Л. Гамбург считает, что при поражении шейного отдела пищевода удалять последний следует целиком. Им и его сотрудниками приведены данные о 8 операциях — полном удалении гортаноглотки и пищевода двумя бригадами хирургов. Пластику пищевода выполняли на втором этапе, спустя несколько месяцев, как правило, с помощью тонкой кишки. Подобного мнения придерживался и В.Н. Казанский [2], который считал, что при оперативном лечении рака пищеводно-глоточного отдела методом выбора является тотальное удаление пищевода вместе с гортанью и гортаноглоткой. Последующее или даже одномоментное пластическое воссоединение пищеводной трубки выполняется антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Fairman и Jolin [5], основываясь на малоутешительных результатах циркулярной резекции гортаноглотки, предложили расширенную ларингэктомию с круговой резекцией гортаноглотки и резекцией всего пищевода с одномоментной кишечной пластикой. В России в 1970 г. была выполнена первая операция — расширенная ларингэктомия с круговой резекцией гортаноглотки, субтотальной тиреоидэктомией, тотальной эзофагэктомией и одномоментной пластикой пищевода антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка [1].

В связи с большой травматичностью, объемом удаляемых тканей, необходимостью второй бригады торакальных хирургов подобную операцию в России и странах СНГ долго не выполняли. Развитие методик трансхиатального выделения пищевода (без торакотомии), использование для одномоментной пластики пищевода изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка или части ободочной кишки и создание надежных фарингеальных анастомозов позволили по-новому взглянуть на эту проблему. В зарубежных клиниках эта операция стала называться тотальной ларингофарингоэзофагэктомией. По данным зарубежных авторов [4—7], послеоперационная летальность колебалась от 3—5% до 10%. Частота несостоятельности фарингеального анастомоза составляла 5—10%. По мнению большинства онкологов, при тотальной эзофагэктомии риск операции не увеличивался, частота осложнений значительно не возрастала, через 6—10 дней восстанавливалось питание через рот, и на 19—21-й день больных выписывали домой. Одномоментное восстановление пищеводного пути за счет желудочной трубки является методом выбора при тотальной ларингофарингоэзофагэктомии.

В отечественной литературе имеются единичные описания тотальной ларингофарингоэзофагэкгомии с одномоментной эзофагофаринго пласта кой желудочным трансплантатом [1, 2], поэтому мы хотим поделиться опытом выполнения 20 подобных операций в период с 1993 по 1999 г. До настоящего времени четко не определены показания к таким обширным операциям и не разработаны детали восстановительного этапа операции.

Мы считаем, что показаниями к тотальной ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментным восстановлением пищепроводного пути являются обширные опухоли гортани и гортаноглотки с поражением шейного отдела пищевода, рак устья пищевода и шейного отдела пищевода, синхронные опухоли пищевода и гортаноглотки, рак шейного отдела пищевода с врастанием в трахею и щитовидную железу, рак щитовидной железы с врастанием в пищевод и трахею, рецидивные опухоли гортани и гортаноглотки после комбинированного лечения.

У всех наших больных был местно распространенный рак гортаноглотки и шейного отдела пищевода T₄N₀-2M₀ (TNM-98). У 8 больных определялся продолженный рост рака гортаноглотки и устья пищевода после проведенных лучевой и химио-лучевой терапии. У 5 больных рак гортаноглотки сочетался с поражением устья пищевода, выраженной дисфагией, нарастающей кахексией, что явилось противопоказанием к лучевой терапии, у 3 — с раком шейного отдела пищевода с поражением его устья после лучевой терапии, у 3 — с рецидивом рака гортани с поражением устья пищевода после нескольких курсов лучевой терапии и операции (резекции и экстирпации гортани). У одного больного был синхронный рак гортаноглотки II стадии и средней трети пищевода III стадии.

Мужчин было 12, женщин — 8 в возрасте от 31 года до 63 лет. Средний возраст больных составил 52,5 года. Все больные имели гистологически подтвержденный диагноз плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки. У 4 больных обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи.

Стандартной операцией была ларингофарингоэзофагэктомия с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистътьтическим стеблем из большой кривизны желудка, проведенным в заднем средостении, и фарингогастроанастомозом на шее» Одному больному эзофагофарингопластика выполнена левой половиной ободочной кишки. Всем больным была произведена двусторонняя шейная лимфаденэктомия. Оперировали две бригады хирургов (схема операции представлена на рисунке).

 

Схема тотальной ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной пластикой пищевода и глотки изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка: 1 (выделенная область) — удаляемые ткани и органы; 2 — изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка, проведенный в заднем средостении и подшитый к ротоглотке.

 

Хирурги первой бригады после Т-образного разреза кожи на шее выполняли расширенную экстирпацию гортани и гортаноглотки, особо не отличавшуюся от описания подобной операции в отечественных монографиях [1—3]. Трахею пересекали на уровне 3—4 полукольца, если же возникала необходимость более низкого пересечения, то прибегали к продольной стернотомии. При прорастании опухоли в щитовидную железу ее резецировали — гемитиреоидэктомия или субтотальная (у одного тотальная) тиреоидэктомия. Одним из отличий этого этапа являлось то, что мы не пересекали шейный отдел пищевода, а наоборот, как можно ниже в средостении производили мобилизацию грудного отдела пищевода тупым путем. Хирурги второй бригады при установлении резектабельности опухоли на шее производили верхнесрединную лапаротомию с коррекцией доступа четырьмя РСК-10. После сагиттальной диафрагмотомии по А.Г. Савиных пищевод трансхиатально выделяли до верхней грудной апертуры. Пищевод пересекали над кардией и выводили на шею, где после пересечения глотки удаляли весь препарат.

Далее пластику пищевода и глотки выполняли изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов с помощью аппаратов УО-60. Особенно тщательно выделяли устья левых желудочно-сальниковых сосудов для более полного сохранения большой перигастрической дуги и максимально возможной длины трансплантата с использованием всей большой кривизны желудка вплоть до кардии. При соблюдении описанных выше деталей трансплантат получался достаточной длины и с хорошим кровоснабжением вплоть до верхушки.

Для установления адекватности кровоснабжения трансплантата использовали ангиотензометрию по М.З. Сигалу. Затем желудочный трансплантат укладывали в заднем средостении и выводили на шею, где формировали одномоментно фарингогастроанастомоз. Мы считаем этот этап также одним из самых ответственных. С учетом различных диаметров сшиваемых органов варианты наложения фарингеальных анастомозов могут быть различными. В последнее время мы формируем анастомоз с левой полуокружностью глотки и желудочным трансплантатом открытым способом и раздельным сшиванием слизистых оболочек. Предварительно правую полуокружность глотки ушиваем двухрядным швом. При оперировании данным методом последних 4 больных у одного из них произошла небольшая несостоятельность фарингеального анастомоза.

Во время операций существенных осложнений не было. Кровопотеря в среднем составила 300—400 мл и была компенсирована вливанием плазмозамещающих растворов. Продолжительность всей операции составила 3,5—4 часа.

У 8 больных в связи с прорастанием опухоли в щитовидную железу были 274 выполнены резекции щитовидной железы (у 6), субтотальная (у 1), тотальная (у 1) тиреоидэктомия. У 2 больных из этой группы произведена низкая резекция трахеи (5—7 полуколец) с частичной продольной стернотомией.

У одного больного с синхронным раком гортаноглотки и средней трети пищевода трансхиатальный доступ был дополнен правосторонней торакотомией. У одного больного во время эзофагопластики выявлен перерыв большой перигастрической дуги в средней трети, поэтому ему была выполнена пластика пищевода и глотки левой половиной ободочной кишки в антиперистальтическом направлении.

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 7 (35%) больных. У одного больного с торакотомией развился хилоторакс (потребовались реторакотомия на 6-й день и ушивание грудного протока), у одной — флегмона на шее с распространением в средостение, прорывом гноя в брюшную полость и развитием перитонита, у одного — кишечная непроходимость (выполнены релапаротомия и рассечение спаек с интубацией толстого кишечника), у одного — небольшая эвентрация кишечника на 13-й день (произведено ушивание брюшной стенки), у 2 — пневмония и у одного — явления легочно-сердечной недостаточности.

Несостоятельность фарингеального анастомоза развилась у 11 больных, причем у 9 свищ был небольшим и закрылся к исходу первого месяца после операции. У одного больного несостоятельность анастомоза сочеталась с частичным некрозом задней стенки трахеи и затеканием слюны и пищи в бронхи, что повлекло скорую смерть. У другого больного была почти полная несостоятельность фарингеального анастомоза, что потребовало перевода зонда в трансплантат на шее. Спустя 2 месяца этому больному была выполнена пластика передней стенки анастомоза местными тканями с хорошим результатом. В послеоперационном периоде умерли 4 пациента. Среди причин смерти были гнойный медиастинит и перитонит® легочно-сердечная недостаточность, пневмония.

У 16 больных прослежены отдаленные результаты на сроке от 5 месяцев до 6 лет. Выживаемость оценивали с помощью моментного, неинтервального метода Каплана—Майера. На 1 января 2000 г. 7 из 16 больных живы. Один больной жив свыше 5 лет без признаков рецидива и метастазов, один — более 2 лет, и у него выявлены метастазы в легкие, один — свыше года без рецидива и метастазов. Живы 4 человека, прооперированные в течение 1999 г., у 2 из них обнаружены метастазы на шее и удалены во время повторной операции. 3 из 4 больных, у которых были регионарные метастазы, умерли в сроки от 10 до 21 месяца. Общая 3-летняя выживаемость составила 33%, а 5-летняя — 11%. Основными причинами смерти были регионарные (у 5) и отдаленные (у 4) метастазы.

Выводы

1. Ларингофарингоэзофагэктомия является операцией выбора при хирургическом и комбинированном лечении больных местно распространенным раком гортаноглотки и шейного отдела пищевода.
2. Восстановление непрерывности верхнего пищепроводного пути необходимо производить одномоментно изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка.
3. Шейную лимфаденэктомию следует выполнять одновременно с основным этапом операции.

Об авторах

Е. И. Сигал

Клинический онкологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

В. А. Чернышев

Клинический онкологический диспансер

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

А. Р. Уткузов

Клинический онкологический диспансер

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы