Коррекция тазового компонента при оперативном лечении врожденного вывиха бедра у детей

Полный текст

Проблема оперативного лечения врожденного вывиха бедра остается актуальнейшей, несмотря на свою столетнюю историю и определенные достижения. От 45 до 68% диспластических коксартрозов развивается на почве врожденного вывиха бедра [1 — 3].

Уровень современной оперативной техники позволяет в большинстве случаев восстанавливать правильные биомеханические соотношения в тазобедренном суставе, что достигается, как правило, путем открытого вправления головки бедра в вертлужную впадину, а также коррекцией бедренного, тазового компонентов сустава и параартикулярных тканей. Каждый из перечисленных компонентов важен в плане послеоперационного исхода, но наиболее сложным, по нашему мнению, является коррекция тазового компонента.

В нашей стране и за рубежом применяется большое количество способов остеотомий таза, формирования навеса, ацеталбулопластик и т. п. Каждый из них, будь то остеотомия таза по Солтеру, Хиари, Пембертону, имеет свои преимущества и недостатки. Критериями эффективности способов коррекции тазового компонента, как правило, служат степень скошенности крыши вертлужной впадины и возраст ребенка, в котором они используются. На сегодняшний день наиболее популярны методы Солтера, Пембертона, двойные и тройные остеотомии [3, 4].

В детском отделении КФ ВКНЦ «ВТО» в течение последних 8 лет активно проводятся при лечении врожденного под- и вывиха бедра внесуставные операции, направленные на коррекцию всех элементов деформации тазобедренного сустава в один или в два этапа. Открытое вправление, как правило, сочетается с межвертельной остеотомией по Паувельсу. Патологическую антеторсию и вальгус проксимального отдела бедра устраняют до нормальных возрастных величин. При этом с целью профилактики послеоперационной наружно-ротационной контрактуры и снижения компрессии в тазобедренном суставе мы производим пластику наружных ротаторов бедра и пельвио-трохантерной группы мышц. Активно применяем и коррекцию тазового компонента у детей с ацетабулярным индексом более 30°. При небольшой степени скошенности крыши вертлужной впадины у детей младшего возраста выполняем остеотомию по Солтеру.

Детям в возрасте до 3 лет остеотомия таза не показана в связи с имеющейся потенцией сустава к «доразвитию». Для нормального формообразования сустава подчас бывает достаточно восстановить правильное взаимоотношение головки бедренной кости с вертлужной впадиной путем коррекции проксимального отдела бедра. Однако детям в более старшем возрасте необходима коррекция свода вертлужной впадины.

Достаточно часто в нашей практике встречается выраженная дисплазия крыши вертлужной впадины с ацетабулярным индексом более 45° и наличием «желобка скольжения». В таком случае остеотомия таза по Солтеру не обеспечивает полноценного покрытия головки бедра. Известные же двойные и тройные остеотомии костей таза, обеспечивающие достаточное покрытие, являются слишком травматичными в детском возрасте.

Нами разработан относительно мало травматичный способ лечения (авторское свидетельство № 1380735), который предусматривает формирование мощного аутонавеса на питающей ножке за счет многоплоскостной остеотомии тела подвздошной кости (рис. 1), а также центрацию головки бедренной кости во впадине путем временной фиксации П-образными швами лимбуса к большому вертелу (рис. 2).

 

Рис. 1-2.

 

Аутонавес на питающей ножке формируется при помощи разработанного нами Рис. 2.

Показанием к предлагаемой операции является врожденный вывих бедра всех степеней у детей старше 3 лет с величиной ацетабулярного индекса более 45°, особенно при наличии «желобка скольжения».

Согласно нашему способу, разрезом от передневерхней ости до большого вертела -и вниз вдоль бедра рассекаем кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра. Подход к суставу осуществляем через промежуток между натягивающей широкую фасцию бедра мышцей и передним краем средней ягодичной мышцы. Удлиняем или подсекаем сухожилие подвздошно-поясничной мышцы. Подсекаем сухожилие прямой мышцы бедра от передненижней ости подвздошной кости. Капсулу тазобедренного сустава вскрываем косо продольно. Вертлужную впадину освобождаем от жировой подушки, поперечной, а также круглой связки головки. Ввернутый во впадину лимб приподнимаем и надсекаем радиально в переднем и заднем верхних отделах. Образовавшиеся после надсечения переднюю, верхнюю и заднюю лопасти лимба прошиваем П-образными толстыми кетгутовыми швами снизу вверх. Концы нитей временно фиксируем зажимом. Обнажаем поднадкостнично тело подвздошной кости с обеих сторон, а также межвертельную область бедренной кости. Если имеется надацетабулярный или подвздошный вывих в сочетании с выраженной антеверсией шейки бедра и увеличенным шеечно-диафизарным углом, то производим укорачивающую деторсионно-варизирующую остеотомию. При невысоких вывихах достаточно провести деторсионно-варизирующую остеотомию без укорочения бедренной кости. Фрагменты бедренной кости фиксируем пластинкой Блаунта. Затем, защищая мягкие ткани, пересекаем тело подвздошной кости желобоватым долотом выпуклостью, обращенной кверху, на 0,5—1 см выше лимба и игрекобразного хряща косо снаружи внутрь и сверху вниз на ²/з ее толщины, спереди назад до большого седалищного отверстия. Размер долота и радиус изгиба желоба подбираем индивидуально для каждого оперируемого, исходя из рентгенологических параметров вертлужной впадины. При пересечении тела подвздошной кости нижний край желобоватого долота должен проходить на 0,5—1 см выше игрекобразного хряща. Оставшуюся внутреннюю треть тела подвздошной кости пересекаем плоским долотом поперек спереди назад таким образом, чтобы плоскость остеотомии была выше внутреннего края желобоватого сечения на 0,5—1 см и соединялась с ним. После этого дистальный фрагмент костей таза смещаем внутрь вниз и кпереди до образования козырька, полностью покрывающего головку бедра при отведенной конечности. Фрагменты костей таза скрепляем 2—3 спицами. Головку бедренной кости центрируем во впадине так, чтобы ротация бедра была равна 0. Концы нитей заряжаем в прямые иглы от П-образных швов лимба и выводим через мягкие ткани по отдельности на наружную поверхность большого вертела и завязываем в натянутом положении. Концы нитей от верхней лопасти лимба выводим через вершину большого вертела и затягиваем узлом, а концы нитей от передней и задней лопастей завязываем у основания большого вертела спереди и сзади. Рану послойно ушиваем и накладываем большую тазобедренную полуторную повязку на 1,5—2 месяца.

В детском отделении КФ ВКНЦ «ВТО» предлагаемым способом было прооперировано 56 больных в возрасте от 3 до 14 лет. Остеотомия таза с формированием аутонавеса на питающей ножке была применена у 10 больных с двусторонней патологией. 44 девочки и 12 мальчиков в послеоперационном периоде получили курс физио- и механотерапии, включающий лечебную физкультуру, массаж, парафиновые аппликации, грязелечение, электрофорез хлористого кальция и т. д.

Коррекция всех элементов деформации тазобедренного сустава позволила добиться положительного исхода у 52 больных. У 5 пациентов наблюдалась релюксация головки бедра, из них у 4 была нарушена техника операции, а у одного не был учтен элемент повышенной спастики мышц при сопутствующем детском церебральном параличе.

Об авторах

Х. З. Гафаров

Всесоюзный Курганский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия»

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

И. Ф. Ахтямов

Всесоюзный Курганский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия»

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы