Тактика наблюдения за беременными и ведения родов у женщин при опухолях мозга

Аннотация

Беременность у женщин с опухолями мозга чрезвычайно опасна, и материнская смертность составляет 24,3%. В 75% случаев внутричерепные опухоли развиваются у женщин в репродуктивном возрасте и впервые могут дать знать о себе во время беременности. Это объясняется задержкой жидкости в организме у беременных. Мы допускаем, что опухолевый рост во время беременности связан со значительными обменными, в частности, нейроэндокринными изменениями в организме у беременных; даже плацента как мощный гормональный орган может оказаться стимулятором, роста опухоли.

Полный текст

Беременность у женщин с опухолями мозга чрезвычайно опасна, и материнская смертность составляет 24,3% [3]. В 75% случаев внутричерепные опухоли развиваются у женщин в репродуктивном возрасте и впервые могут дать знать о себе во время беременности. Это объясняется задержкой жидкости в организме у беременных [1]. Мы допускаем, что опухолевый рост во время беременности связан со значительными обменными, в частности, нейроэндокринными изменениями в организме у беременных; даже плацента как мощный гормональный орган может оказаться стимулятором, роста опухоли.

К основным осложнениям беременности у больных с опухолями мозга относятся гестозы II половины беременности, особенно при локализации опухоли в лимбической области, угроза прерывания беременности в I половине, а также ранние гестозы, высокая частота преждевременных родов и перинатальной смертности [2, 3].

Браун и Диксон считают [1], что внезапное появление эпилептических судорог, генерализованных или очаговых, либо постоянной рвоты, если в анамнезе их не было, должно насторожить врача. Беременную следует направить на неврологическое обследование и ретиноскопию по поводу возможной опухоли мозга.

При выявлении опухоли во II половине беременности и отсутствии угрожающих симптомов некоторые авторы считают, что беременность может быть продолжена. Выполнение нейрохирургических операций целесообразно проводить до 27 нед беременности, так как нейрохирургическое вмешательство с применением управляемой гипотермии и гипотонии в последние месяцы беременности опасно для плода. Во II половине беременности радикальная операция или декомпрессия рекомендуется только при тяжелой клинике опухоли мозга.

Среди больных с нейроэндокринной патологией у 42 (4,2%) женщин нами выявлены опухоли гипофиза с различным гормональным и функциональным воздействиями на организм в зависимости от ее гистотипа (у 22 больных была пролактинома, у одной — криниофарингиома, у 4 — кортикотропная аденома, у 15 — гормонально неактивные опухоли). Из них 9 больных получали лучевую терапию, 14 — то же в сочетании с парлоделом, 15 — только парлодел, одна — хирургическое лечение; три женщины отказались от предложенного лечения. Из 39 леченных больных нормализация менструальной и репродуктивной функций наблюдалась у 33 женщин, у 4 роды были с благоприятным исходом.

На основании данных литературы и собственных наблюдений мы предлагаем следующую тактику ведения беременности и родов у больных с опухолями мозга.

1. При первой явке беременной в женскую консультацию врач должен тщательно ознакомиться с анамнезом, исключить у нее заболевания центральной нервной системы (в настоящем и прошлом). При наличии заболеваний обеспечить консультацию невропатолога для решения вопроса о возможности продолжения беременности.

При настойчивом желании больной сохранить беременность, особенно при сложной диагностике и неуточненной тяжести заболевания, необходима организация консилиума из компетентных врачей или госпитализация больной в специализированное акушерское или неврологическое отделение больницы.

2. При выявлении опухоли мозга, за исключением аденомы гипофиза, на сроках беременности до 12 нед необходимо ставить вопрос о прерывании беременности с последующим хирургическим лечением опухоли. До аборта следует проводить интенсивную дегидратационную терапию. При операции рекомендуется обезболивание (психотерапевтическое воздействие, парацервикальная анестезия с учетом спазмолитического воздействия новокаина на шейку матки, внутривенное введение сомбривина, кратковременный ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода). При назначении сокращающих матку средств необходимо исключить питуитрин, который может оказать нежелательный эффект в виде гидратации тканей. После прерывания беременности больная должна быть направлена в неврологический стационар.

3. При выявлении опухоли во II половине беременности вопрос о сохранении беременности следует решать индивидуально в зависимости от клинического течения опухоли.

4. При сохранении беременности нужно организовать диспансерное наблюдение за больной. В 1 половине беременности необходим осмотр невропатологом и акушером не реже одного раза в 10 дней, во II половине — один раз в 2 нед. Больные с опухолями мозга должны находиться под постоянным наблюдением центральных (областных) или крупных районных больниц, а больные с опухолями гипофиза проходят обычные наблюдения в женской консультации с госпитализацией в акушерский стационар для профилактики прерывания беременности.

5. Беременным с опухолями мозга следует периодически проводить дегидратационную терапию в течение всей беременности, особенно в родах. Данная терапия заключается в назначении маннитола, глицерина либо растворов глюкозы (30—50 мл 1—2 раза в день), 10% хлористого натрия (50 мл), 25% сульфата магния (100 мл) в виде клизмы, фонурита, лазикса, фуросемида, новурита. Из этих средств в зависимости от состояния больной выбирают 2—3 препарата для комплексной дегидратации. Нежелательным является назначение сильнодействующих седативных и нейролептических средств, которые, с одной стороны, могут замаскировать клинику заболевания, а с другой — вызвать внутриутробную интоксикацию плода.

Кроме того, рекомендуется назначение комплекса индивидуальных лечебных мероприятий для обеспечения оптимальных условий для донашивания беременности и внутриутробного развития плода (витамин Е периодически по показаниям, туринал и др.). При выраженных функциональных нервных нарушениях необходимы психотерапевтическое воздействие, комплекс лечебной физкультуры, дополнительно — локальная гимнастика.

6. При аденоме гипофиза беременность может быть сохранена, за исключением случая базофильной аденомы (болезнь Иценко — Кушинга) в активной фазе проявления. При наступлении беременности у этих нелеченных больных ее течение осложняется значительным повышением АД и ухудшением общего состояния. Эндокринная несостоятельность и гипертензия приводят к несостоятельности фетоплацентарной системы и внутриутробной гипотрофии или к гибели плода. Серьезно осложниться может и состояние самой беременной, возможны кровоизлияния в жизненно важные органы.

Более благоприятно беременность и роды могут протекать у леченных больных или в стадии ремиссии. Тем не менее и в этой стадии заболевания, по литературным данным, часты угроза прерывания беременности, поздние гестозы, слабость родотой деятельности кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах и внутриутробная асфиксия плода.

Ввиду первичной эндокринной несостоятельности больных с аденомой гипофиза их следует госпитализировать в стационар с целью сохранения беременности в критические сроки ее пребывания для проведения профилактического комплексного лечения (туриная, витамин Е, электроанальгезия и др.). Такие больные могут быть родоразрешены через естественные родовые пути. Для снятия психоэмоционального напряжения целесообразно обезболивание.

7. Беременным с любой локализацией опухоли мозга должна быть проведена профилактика гестозов II половины беременности. При появлении клиники гестоза беременных следует срочно госпитализировать. Лечение гестозов надо сочетать с терапией основного неврологического заболевания.

8. Нельзя допускать перенашивания беременности.

9. С целью повторного осмотра специалистами и составления плана ведения родов необходима цоспитализация для родоразрешения за 2 нед до родов.

10. При ухудшении состояния больной на любом сроке беременности (резкое повышение внутричерепного давления, симптомы дислокации или сдавления и ущемления опухоли с клиническим проявлением расстройства дыхания и сердечной деятельности) рекомендуются срочная пункция боковых желудочков, удаление жидкости и одновременно прерывание беременности или родоразрешение операцией кесарева сечения в зависимости от срока беременности. В дальнейшем показана неотложная операция. Выбор метода прерывания беременности зависит от срока беременности, жизнеспособности плода и состояния больной. После удаления доброкачественной опухоли головного мозга роды могут протекать самопроизвольно.

У больных с опухолями мозга роды могут осложняться их ускорением либо слабостью родовой деятельности в зависимости от локализации опухоли. Необходимо своевременно устанавливать диагноз и производить соответствующее лечение.

При быстрых родах следует замедлить родовой акт, уложить роженицу на бок, внутримышечно ввести 25% раствор сульфата магния (20 мл), рекомендовать глубокое дыхание при потугах. Обычно быстрые роды наблюдаются при поражении лимбической части мозга, слабость родовой деятельности — при патологии в стволовой части мозга, коры и подкорковых образований.

Для стимуляции родов показан любой метод с исключением препаратов, повышающих АД. Нежелательно назначение эстрогенных препаратов, которые могут повысить давление и способствовать росту опухоли. При слабости родовой деятельности во II периоде родов эффективно наложение акушерских щипцов с целью предотвращения повышения внутричерепного давления. При выраженной ликворной гипертензии целесообразно проведение родов в положении женщины полусидя [3] с обязательным выключением II периода родов. Во время родов необходимо продолжить назначение седативных средств, дегидратационную терапию и обязательно обезболивание родов.

При упорной слабости родовой деятельности родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения под ингаляционным наркозом с управляемым дыханием, при этом целесообразны использование смеси закиси азота с кислородом и релаксантов (листенон, миорелаксин) или нейролептоанальгезия.

Послеродовой период у таких больных протекает обычно без осложнений, несколько облегчается состояние интракраниальной гипертензии. Во избежание роста опухоли рекомендуется выключение лактации. В последующем больные должны быть направлены в специализированное учреждение для решения вопроса о лечении основного заболевания.