Surveillance and delivery tactics for women with brain tumors

Abstract

Pregnancy in women with brain tumors is extremely dangerous, and the maternal mortality rate is 24.3%. In 75% of cases, intracranial tumors develop in women of reproductive age and may first become apparent during pregnancy. This is due to fluid retention in pregnant women. We assume that tumor growth during pregnancy is associated with significant metabolic, particularly neuroendocrine changes in pregnant women; even the placenta as a powerful hormonal organ may be a stimulant, tumor growth.

Full Text

Беременность у женщин с опухолями мозга чрезвычайно опасна, и материнская смертность составляет 24,3% [3]. В 75% случаев внутричерепные опухоли развиваются у женщин в репродуктивном возрасте и впервые могут дать знать о себе во время беременности. Это объясняется задержкой жидкости в организме у беременных [1]. Мы допускаем, что опухолевый рост во время беременности связан со значительными обменными, в частности, нейроэндокринными изменениями в организме у беременных; даже плацента как мощный гормональный орган может оказаться стимулятором, роста опухоли.

К основным осложнениям беременности у больных с опухолями мозга относятся гестозы II половины беременности, особенно при локализации опухоли в лимбической области, угроза прерывания беременности в I половине, а также ранние гестозы, высокая частота преждевременных родов и перинатальной смертности [2, 3].

Браун и Диксон считают [1], что внезапное появление эпилептических судорог, генерализованных или очаговых, либо постоянной рвоты, если в анамнезе их не было, должно насторожить врача. Беременную следует направить на неврологическое обследование и ретиноскопию по поводу возможной опухоли мозга.

При выявлении опухоли во II половине беременности и отсутствии угрожающих симптомов некоторые авторы считают, что беременность может быть продолжена. Выполнение нейрохирургических операций целесообразно проводить до 27 нед беременности, так как нейрохирургическое вмешательство с применением управляемой гипотермии и гипотонии в последние месяцы беременности опасно для плода. Во II половине беременности радикальная операция или декомпрессия рекомендуется только при тяжелой клинике опухоли мозга.

Среди больных с нейроэндокринной патологией у 42 (4,2%) женщин нами выявлены опухоли гипофиза с различным гормональным и функциональным воздействиями на организм в зависимости от ее гистотипа (у 22 больных была пролактинома, у одной — криниофарингиома, у 4 — кортикотропная аденома, у 15 — гормонально неактивные опухоли). Из них 9 больных получали лучевую терапию, 14 — то же в сочетании с парлоделом, 15 — только парлодел, одна — хирургическое лечение; три женщины отказались от предложенного лечения. Из 39 леченных больных нормализация менструальной и репродуктивной функций наблюдалась у 33 женщин, у 4 роды были с благоприятным исходом.

На основании данных литературы и собственных наблюдений мы предлагаем следующую тактику ведения беременности и родов у больных с опухолями мозга.

1. При первой явке беременной в женскую консультацию врач должен тщательно ознакомиться с анамнезом, исключить у нее заболевания центральной нервной системы (в настоящем и прошлом). При наличии заболеваний обеспечить консультацию невропатолога для решения вопроса о возможности продолжения беременности.

При настойчивом желании больной сохранить беременность, особенно при сложной диагностике и неуточненной тяжести заболевания, необходима организация консилиума из компетентных врачей или госпитализация больной в специализированное акушерское или неврологическое отделение больницы.

2. При выявлении опухоли мозга, за исключением аденомы гипофиза, на сроках беременности до 12 нед необходимо ставить вопрос о прерывании беременности с последующим хирургическим лечением опухоли. До аборта следует проводить интенсивную дегидратационную терапию. При операции рекомендуется обезболивание (психотерапевтическое воздействие, парацервикальная анестезия с учетом спазмолитического воздействия новокаина на шейку матки, внутривенное введение сомбривина, кратковременный ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода). При назначении сокращающих матку средств необходимо исключить питуитрин, который может оказать нежелательный эффект в виде гидратации тканей. После прерывания беременности больная должна быть направлена в неврологический стационар.

3. При выявлении опухоли во II половине беременности вопрос о сохранении беременности следует решать индивидуально в зависимости от клинического течения опухоли.

4. При сохранении беременности нужно организовать диспансерное наблюдение за больной. В 1 половине беременности необходим осмотр невропатологом и акушером не реже одного раза в 10 дней, во II половине — один раз в 2 нед. Больные с опухолями мозга должны находиться под постоянным наблюдением центральных (областных) или крупных районных больниц, а больные с опухолями гипофиза проходят обычные наблюдения в женской консультации с госпитализацией в акушерский стационар для профилактики прерывания беременности.

5. Беременным с опухолями мозга следует периодически проводить дегидратационную терапию в течение всей беременности, особенно в родах. Данная терапия заключается в назначении маннитола, глицерина либо растворов глюкозы (30—50 мл 1—2 раза в день), 10% хлористого натрия (50 мл), 25% сульфата магния (100 мл) в виде клизмы, фонурита, лазикса, фуросемида, новурита. Из этих средств в зависимости от состояния больной выбирают 2—3 препарата для комплексной дегидратации. Нежелательным является назначение сильнодействующих седативных и нейролептических средств, которые, с одной стороны, могут замаскировать клинику заболевания, а с другой — вызвать внутриутробную интоксикацию плода.

Кроме того, рекомендуется назначение комплекса индивидуальных лечебных мероприятий для обеспечения оптимальных условий для донашивания беременности и внутриутробного развития плода (витамин Е периодически по показаниям, туринал и др.). При выраженных функциональных нервных нарушениях необходимы психотерапевтическое воздействие, комплекс лечебной физкультуры, дополнительно — локальная гимнастика.

6. При аденоме гипофиза беременность может быть сохранена, за исключением случая базофильной аденомы (болезнь Иценко — Кушинга) в активной фазе проявления. При наступлении беременности у этих нелеченных больных ее течение осложняется значительным повышением АД и ухудшением общего состояния. Эндокринная несостоятельность и гипертензия приводят к несостоятельности фетоплацентарной системы и внутриутробной гипотрофии или к гибели плода. Серьезно осложниться может и состояние самой беременной, возможны кровоизлияния в жизненно важные органы.

Более благоприятно беременность и роды могут протекать у леченных больных или в стадии ремиссии. Тем не менее и в этой стадии заболевания, по литературным данным, часты угроза прерывания беременности, поздние гестозы, слабость родотой деятельности кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах и внутриутробная асфиксия плода.

Ввиду первичной эндокринной несостоятельности больных с аденомой гипофиза их следует госпитализировать в стационар с целью сохранения беременности в критические сроки ее пребывания для проведения профилактического комплексного лечения (туриная, витамин Е, электроанальгезия и др.). Такие больные могут быть родоразрешены через естественные родовые пути. Для снятия психоэмоционального напряжения целесообразно обезболивание.

7. Беременным с любой локализацией опухоли мозга должна быть проведена профилактика гестозов II половины беременности. При появлении клиники гестоза беременных следует срочно госпитализировать. Лечение гестозов надо сочетать с терапией основного неврологического заболевания.

8. Нельзя допускать перенашивания беременности.

9. С целью повторного осмотра специалистами и составления плана ведения родов необходима цоспитализация для родоразрешения за 2 нед до родов.

10. При ухудшении состояния больной на любом сроке беременности (резкое повышение внутричерепного давления, симптомы дислокации или сдавления и ущемления опухоли с клиническим проявлением расстройства дыхания и сердечной деятельности) рекомендуются срочная пункция боковых желудочков, удаление жидкости и одновременно прерывание беременности или родоразрешение операцией кесарева сечения в зависимости от срока беременности. В дальнейшем показана неотложная операция. Выбор метода прерывания беременности зависит от срока беременности, жизнеспособности плода и состояния больной. После удаления доброкачественной опухоли головного мозга роды могут протекать самопроизвольно.

У больных с опухолями мозга роды могут осложняться их ускорением либо слабостью родовой деятельности в зависимости от локализации опухоли. Необходимо своевременно устанавливать диагноз и производить соответствующее лечение.

При быстрых родах следует замедлить родовой акт, уложить роженицу на бок, внутримышечно ввести 25% раствор сульфата магния (20 мл), рекомендовать глубокое дыхание при потугах. Обычно быстрые роды наблюдаются при поражении лимбической части мозга, слабость родовой деятельности — при патологии в стволовой части мозга, коры и подкорковых образований.

Для стимуляции родов показан любой метод с исключением препаратов, повышающих АД. Нежелательно назначение эстрогенных препаратов, которые могут повысить давление и способствовать росту опухоли. При слабости родовой деятельности во II периоде родов эффективно наложение акушерских щипцов с целью предотвращения повышения внутричерепного давления. При выраженной ликворной гипертензии целесообразно проведение родов в положении женщины полусидя [3] с обязательным выключением II периода родов. Во время родов необходимо продолжить назначение седативных средств, дегидратационную терапию и обязательно обезболивание родов.

При упорной слабости родовой деятельности родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения под ингаляционным наркозом с управляемым дыханием, при этом целесообразны использование смеси закиси азота с кислородом и релаксантов (листенон, миорелаксин) или нейролептоанальгезия.

Послеродовой период у таких больных протекает обычно без осложнений, несколько облегчается состояние интракраниальной гипертензии. Во избежание роста опухоли рекомендуется выключение лактации. В последующем больные должны быть направлены в специализированное учреждение для решения вопроса о лечении основного заболевания.