Медикаментозная профилактика прогрессирования близорукости слабой и средней степени

Полный текст

Существующие методы консервативного лечения миопии, направленные на стабилизацию клинической рефракции, не получили достаточно широкого распространения и редко применяются для профилактики прогрессирования близорукости слабой и средней степени. Эти методы отличают необходимость постоянного врачебного контроля и частых посещений поликлинических отделений, сложность их практического использования как пациентами, так и медицинским персоналом, существенные ограничения в жизни или учебе.

Разработанную нами профилактический метод (заявка на изобретение «Способ медикаментозной профилактики прогрессирования близорукости» № 4171900/14-467 от 04.01.1987) прост и не связан с какими-либо ограничениями в обычной жизни, учебе или работе. Его проведение не требует значительных затрат труда и времени как от медицинского персонала, так и от пациента. Кратко остановимся на сущности и обосновании нашего метода.

В настоящее время выделяют три основных фактора в механизме прогрессирования близорукости: 1 ) перенапряжение и вызванное этим утомление цилиарной мышцы; 2) относительно высокий уровень внутриглазного давления; 3) механическую слабость склеры, обусловливающую относительно низкий порог ее пластической деформации [2, 4—7].

Известно, что во время сна повышается тонус парасимпатической нервной системы [3]. Поэтому у спящего человека, особенно в детском возрасте, возникает спазм внутренних глазных мышц; резко сужается зрачок и повышается тонус цилиарной мышцы Таким образом, внутренние мышцы глаз (кроме дилататора зрачка) ночью не отдыхают, а находятся в состоянии повышенной активности. Эта активность носит спастический характер, хотя медленные волнообразные колебания мышечного тонуса, по-видимому, соответствуют изменениям активности парасимпатического парного ядра Якубовича — Эдингера — Вестфаля. В дневное время преобладает тонус симпатической нервной системы, но зрительная нагрузка требует напряжения цилиарной мышцы, которое может носить как динамический, так и статический характер. Статическое напряжение (спазм мышцы) появляется при переутомлении цилиарной мышцы, и его относят к особенно неблагоприятным для развития близорукости факторам [1, 2].

Мы исходили из предположения, что исключение ночного напряжения цилиарной мышцы повысит ее дневную работоспособность, увеличит объем аккомодации и устранит причины для стойкого мышечного спазма. Снять или по крайней мере уменьшить ночное напряжение внутренних глазных мышц можно инстилляцией перед сном холинолитика кратковременного действия. В таком случае спазм мышц глаза во время сна не возникает, а их дневная работоспособность не нарушается. Наши предварительные исследования показали, что нужный эффект достигается инстилляцией на ночь 0,5% раствора гоматропина или 0,5% официального раствора мидрума (тропикамида, ГДР).

Все авторы, исследовавшие внутриглазное давление у миопов, отмечают тенденцию к относительному (в пределах нормативов) его повышению [6, 7]. По данным нашей клиники, у лиц с прогрессирующей миопией оно была в среднем на 3 мм рт. ст. (0,4 кПа) выше, чем у эмметропов и при стабильной миопии. Чем выше внутриглазное давление, чем больше тенденция к возникновению пластической деформации склеры, особенно в глазах с низкими механическими свойствами этой оболочки глаза. Поэтому в наш метод мы включили инстилляцию одного из медикаментов длительного гипотензивного действия: тимололамалеата (оптимола) или клофелина. Во избежание побочного действия использовали низкие концентрации (0,25%) препаратов и рекомендовали закапывать только одну каплю в каждый глаз один раз в день. По нашим данным, внутриглазное давление под влиянием клофелина снижается на 5—8 мм рт. ст. (0,7—1,1 кПа), в среднем на 5,6±0,3 мм рт. ст. (0,74 ±0,04 кПа), а после инстилляции тимолола—на 4—8 мм рт. ст. (0,5—1,1 кПа), в среднем на 5,1 ±0,28 (0,68±0,04 кПа). Гипотензивный эффект держится в течение 16—24 часов.

Медикаментозную профилактику проводили по следующему методу. За один час до сна в оба глаза пациента закапывали по 2 капли раствора холинолитика и непосредственно перед сном по одной капле гипотензивного медикамента. В течение года проводили три месячных курса инстилляций с интервалами в 3 мес. Показаниями к медикаментозной профилактике мы считали прогрессирующий характер миопии, сочетающийся с относительно высоким уровнем внутриглазного давления — 16 мм рт. ст. (2,1 кПа) по тонометру Гольдмана и выше или 21 мм рт. ст. (2,8 кПа) по 5-граммовому тонометру Маклакова и выше.

Эффективность профилактики проверяли на 3 группах миопов с прогрессирующей близорукостью в возрасте от 13 до 26 лет (см. табл.) В 1-ю группу вошли 35 человек (69 глаз), которые получали гомотропин и клофелин. Степень миопии варьировала от 1,5 до 6,5 дптр (в среднем 4,4±0,2). 2-ю группу составили 18 человек (36 глаз) с миопией от 2,0 до 6,5 дптр (в среднем 4,94±0,2). В этой группе профилактику осуществляли 0,25% раствором оптимола и 0,5% раствором мидрума. В контрольной группе (40 чел.) медикаментозную профилактику не проводили. Степень миопии у них варьировала от 1,5 до 6,25 дптр (в среднем 4,9±0,2).

 

Таблица. Результаты медикаментозной профилактики прогрессирования миопии слабой и средней степени

Группы обследованных	Медикаменты, использованные для лечения	Число глаз	Степень миопии в дптр (М+m)		Среднее увеличение рефракции	Р
			до лечения	после лечения
1-я	гоматропин клосрелин	69	4,41 ±0,13	4,55 ±0,18	0,14	>0,1
2-я	мидрум оптимол	36	4,95 ±0,28	4,99 ±0,27	0,04	>0,1
3-я (контроль­ная)	—	80	4,87 ±0,19	5,46 ±0,21	0,59	< 0,05

 

Состояние статической рефракции оценивали с помощью авторефрактометра «Хемфри-520» (США) в условиях гоматропиновой циклоплегии (3-кратные инстилляции в течение часа) с точностью до 0,25 дптр не менее 3 раз в год. Наблюдение продолжалось от 18 до 30 месяцев.

Представленные в таблице данные показывают, что в первых двух группах средняя величина близорукости за период наблюдения изменилась незначительно и была статистически недостоверной. В контрольной же группе рефракция усилилась почти на 0,6 дптр. Более детальный анализ показал следующее. В 1-й группе рефракция не изменилась или уменьшилась на 0,25—0,5 дптр в 42 (60%) глазах. Усиление рефракции до 0,25 дптр, то есть в пределах возможной погрешности исследования, отмечено в 14 (20%) глазах. Прирост близорукости на 0,5 дптр установлен в 8 (12%) глазах, на 0,75 дптр — в 4 (7%), на 1,0 дптр — в одном глазу. Случаи наиболее активного прогрессирования были выявлены у глазах с исходной миопией в 5—6 дптр.

У пациентов 2-й группы полная стабилизация рефракции или уменьшение ее на 0,25 дптр констатировано в 21 (58%) глазу. Прогрессирование миопии на 0,25 дптр было в 9 (25%) глазах и на 0,5 дптр — в 6 (17%) глазах. Усиления рефракции более чем на 0,5 дптр мы не наблюдали.

В контрольной группе статистически достоверное прогрессирование миопии зафиксировано в 73% случаев (58 глаз) на 0,25— 1,5 дптр в течение 1,5 лет. Самопроизвольная стабилизация рефракции имела место в 27% случаев (22 глаза).

В обеих группах пациенты быстро овладели методикой профилактики, хорошо ее переносили, не отмечая каких-либо последствий закапывания холинолитиков перед сном на состояние зрачков и зрительную трудоспособность в течение последующего дня.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное курсовое применение инстилляций холинолитиков кратковременного действия (0,5% гоматропина или 0,5% мидрума) и препаратов, снижающих продукцию водянистой влаги (0,25% клофелина и 0,25% оптимола), позволяет активно влиять на формирование рефракции или прогрессирующей миопии слабой и средней степени.
2. Предложенный способ отличается достаточной эффективностью, безопасностью, предельной простотой, доступностью и возможностью самостоятельного применения больными под контролем врача.
3. Показаниями к назначению являются случаи прогрессирования миопии слабой и средней степени у лиц молодого возраста с внутриглазным давлением выше 16 мм рт. ст. (2,1 кПа) по тонометру Гольдмана и 21 мм рт. ст. (2,8 кПа) по 5-граммовому тонометру Маклакова и слабостью аккомодации.
4. Недостаточная эффективность профилактики у части больных указывает на необходимость дальнейшего совершенствования метода, в частности на возможное увеличение частоты и продолжительности курсов, а в отдельных случаях и концентрации применяемых медикаментов.

Об авторах

А. П. Нестеров

2-й Московский медицинский институт имени Н. И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

А. В. Свирин

2-й Московский медицинский институт имени Н. И. Пирогова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

В. И. Лапочкин

2-й Московский медицинский институт имени Н. И. Пирогова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Ю. Е. Батманов

2-й Московский медицинский институт имени Н. И. Пирогова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы