Diagnosis of recurrent rheumatic heart disease and its gradation in severity

Full Text

Целью работы являлась разработка критериев диагностики возвратного ревмокардита и его вариантов, различающихся по степени тяжести. Для решения этого вопроса был использован комплекс клинических, лабораторных, инструментальных данных, а также результаты патологоанатомического исследования. При обследовании сольных были использованы критерии ВОЗ с определением титра стрептококковых антител. Помимо рутинных методов лабораторного исследования оценивали состояние иммунной системы организма: реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), титр противострептококковых антител, показатели завершенного и незавершенного фагоцитоза, активность кислой фосфатазы сыворотки крови. В мазках из носоглотки определяли тип и группу стрептококка. Регистрировали ЭКГ и Эхо-КГ. С помощью механокардиографии по H. Н. Савицкому изучали состояние центральной гемодинамики. Для определения размеров сердца применяли метод рентгенокардиометрии [2]. Основные и дополнительные признаки возвратного ревмокардита и его варианты выделяли с использованием одних и тех же симптомов. Полученный материал обработан с помощью метода диагностического отбора признаков [1] с последующим применением метода синдромной диагностики.

Под наблюдением находились 184 пациента с возвратным ревмокардитом, ревматическими пороками сердца (в состав групп не вошли больные с H III, с длительным течением заболевания). Контрольную группу составили 20 больных ревматическими пороками в неактивной фазе.

Наиболее информативными признаками в дифференциации ревмокардита по степени тяжести являлись изменения аускультативных данных, размеров сердца, ЭКГ-показателей при наличии доказательства предшествующей стрептококковой инфекции. Для диагностики легкого ревмокардита большое значение имеют иммунологические исследования, так как общепринятые лабораторные показатели малоинформативны. Ввиду высокой специфичности шум трения перикарда отнесен к основным признакам тяжелого ревмокардита. Большое значение имеют и показатели ЭКГ и Эхо-КГ.

Не менее важной задачей представлялось разграничение вариантов ревмокардита по степени тяжести. Наличие одинаковых симптомов при тяжелом, среднетяжелом и легком ревмокардите, различающихся лишь количественно, вполне объяснимо, потому что рассматривается одно и то же заболевание.

По результатам исследований к основным признакам тяжелого ревмокардита отнесены следующие: а) изменение размеров сердца в начале рецидива с индексом Мура, соответствующим III степени его увеличения по И. X. Рабкину [2]; б) ярко выраженное изменение аускультативных данных в начале рецидива; в) шум трения перикарда; г) изменение лабораторно-биохимических показателей, соответствующих III степени активности ревматического процесса; д) недостаточность кровообращения H II-А и Н II-Б степени в сочетании с лабораторными признаками активности ревматического процесса и доказательством предшествующей стрептококковой инфекции; е) динамика показателей ЭКГ, ФКГ, гемодинамики.

Основными признаками среднетяжелого ревмокардита определены следующие симптомы: а) динамическое увеличение размеров сердца, соответствующее в начале рецидива увеличению индекса Мура II степени;

б) умеренно выраженное изменение аускультативных данных в начале рецидива;

в) усиление или возникновение недостаточности кровообращения, соответствующее II-А степени; г) сочетание недостаточности с изменением лабораторно-биохимических и иммунологических показателей, соответствующих II степени активности, с доказательством предшествующей стрептококковой инфекции; д) динамика показателей ЭКГ, ФКГ, гемодинамики.

Для легкого ревмокардита были характерны такие основные признаки, как: а) нерезко выраженное изменение аускультативных данных; б) возникновение или усиление недостаточности кровообращения I и II-А степени; в) изменение иммунологических показателей в 98% случаев; изменение лабораторно-биохимических показателей, соответствующих I степени активности;

г) динамика показателей ЭКГ, ФКГ, гемодинамики.

К основным признакам возвратного ревмокардита без разграничения вариантов были отнесены такие признаки, у которых общая диагностическая ценность [1] составляла 100% или близкую к ним величину при всех вариантах ревмокардита. Признаки с низкой диагностической информативностью расценены как дополнительные — это ревматический анамнез, боли в области сердца, повышение температуры, утомляемость, слабость, тахикардия, лабильность пульса, ослабление I тона, одышка, сердцебиение. Для диагностики возвратного ревмокардита и его вариантов необходимо наличие всех основных признаков или 3 основных и 3 дополнительных.

В части случаев были проведены клинико-морфологические сопоставления у 34 умерших больных с различными вариантами ревмокардита. Анализировали секционный материал 7 больных с тяжелым ревмокардитом, 15 — со среднетяжелым и 12 — в неактивной фазе заболевания. У больных с тяжелым ревмокардитом имелась большая выраженность процессов дезорганизации соединительной ткани и компонентов неспецифического воспаления с обнаружением ашофф-талалаевских гранулем в стадии гранулематоза. Склеротические, дистрофические изменения сердечной мышцы были выражены слабо. У больных со среднетяжелым ревмокардитом процессы дезорганизации соединительной ткани и элементы неспецифических экссудативно-пролиферативных реакций были выражены в меньшей степени. Склеротические изменения сердечной мышцы имелись в 100% случаев. Отчетливо выявлялись процессы гиалиноза, фиброзные и дистрофические изменения. Таким образом, данные патологоанатомического и гистологического исследований у умерших больных с тяжелым и среднетяжелым ревмокардитом существенно различались. У умерших больных в неактивной фазе ревматического процесса с застойной недостаточностью кровообращения в 83% случаев преобладали склеротические изменения сердечной мышцы. Свежие ашофф-талалаевские гранулемы не обнаружены. Соответствие между клиническими и патологоанатомическими данными было выявлено в 92% случаев.

Выраженность иммунологических показателей при тяжелом, среднетяжелом, легком ревмокардите также была различной. Наиболее значительная сенсибилизация организма, по данным РТМЛ, имелась при среднетяжелом ревмокардите, в меньшей степени — при тяжелом, в наименьшей — при легком. Кроме того, и динамика РТМЛ при этих вариантах ревмокардита была неодинаковой. Она отчетливо характеризовала течение ревматического процесса, диагностировала его активность у больных с легким ревмокардитом, при латентном течении заболевания констатировала наступление иммунологической ремиссии. РТМЛ может быть применена в дифференциальной диагностике ревмокардита с заболеваниями сердца неревматической этиологии. С увеличением возраста больных PTMJI и коэффициент завершенности подавляются и нормализуются в молодом возрасте.

Различие клинических проявлений, лабораторных показателей, морфологической картины у больных с тяжелым, среднетяжелым, легким ревмокардитом дает теоретическое обоснование для выделения этих вариантов ревмокардита.

About the authors

N. V. Starkova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files