Value of antithrombotic therapy in patients with coronary heart disease

Abstract

Numerous studies have shown that intravascular thrombosis is one of the main causes of death in patients with coronary heart disease. Therefore, the issues of prevention of thromboembolic complications and development of the tactics of differentiated antithrombotic therapy in coronary heart disease, including chronic forms of the disease, are extremely relevant.

Full Text

Многочисленными исследованиями показано, что внутрисосудистое тромбообразование — одна из основных причин смерти больных ишемической болезнью сердца. Поэтому чрезвычайно актуальными являются вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений и разработки тактики дифференцированной противотромботической терапии при ишемической болезни сердца, в том числе при хронических формах заболевания.

Сложность патогенеза тромбозов обязывает в целях их эффективной профилактики и лечения проводить мероприятия, направленные на нормализацию процессов свертывания крови, агрегации тромбоцитов, фибринолиза, реологических свойств крови и функциональных свойств стенки сосудов, препятствующих внутрисосудистому тромбообразованию. В последние годы для наилучшего эффекта нормализации гемостаза у предлагают комбинации антикоагулянтов, антиагрегационных и фибринолитических препаратов [3, 4], однако из-за частого развития побочных реакций тромболитических средств их широко не используют. В связи с этим наше вциманйе привлекла фибринолитически активная плазма, полученная из крови скоропостижно умерших. людей. Кадаверная плазма, обладая высокой фибринолитической активностью, отличается от известных тромболитических препаратов (стрептазы, урокиназы, фибринолизина и др.) разносторонностью действия на сгустки фибрина, отсутствием фибриногенолитического действия, антитромбиновой активностью и высоким содержанием активатора плазминогена [2]. Эти качества фибринолитически активной плазмы дают возможность использовать ее для коррекции гиперкоагуляционных состояний и профилактики тромботических осложнений у больных коронарным атеросклерозом, так как при ишемической болезни сердца, как известно, наблюдаются выраженный дефицит активатора плазминогена, обусловленный прежде всего патологией сосудистой стенки, и нередко хроническое внутрисосудистое свертывание крови.

С целью улучшения результатов лечения и предотвращения тромбообразования у больных коронарным атеросклерозом с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца мы использовали трансфузии «фибринолизной» плазмы, назначали гепарин, ацетилсалициловую кислоту и нитросорбид (или другой нитрат), что сопровождалось воздействием на разные звенья гемостаза: систему свертывания крови, фибринолиз, тромбоцитарно-эритроцитарное звено [1]. Схема коррекции гиперкоагуляции при ишемической болезни сердца заключается в том, что на фоне терапии небольшими дозами ацетилсалициловой кислоты (4—7 мг/кг массы в сутки), гепарина (10—15 тыс. ед. в сутки), нитросорбида в оптимальной дозировке, внутривенно капельно переливают фибринолитически активную плазму в дозе 150—200 мл 3—4 раза с интервалом в 2—3 дня. Заготовка кадаверной плазмы высокой активности (свыше 100 ед. по К. И. Зыковой) производилась в отделе консервации тканей Горьковского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии. После завершения трансфузий плазмы продолжают введение гепарина по 5 тыс. ед. 2 раза в сутки подкожно с постепенной (в течение недели) отменой его и ацетилсалициловой кислоты. При выписке больным рекомендуют систематический прием дезагрегантов и базисную терапию нитратами или другими антиангинальными средствами.

Указанный метод применяли для лечения более 50 больных мужчин в возрасте от 40 до 60 лет с ишемической болезнью сердца. Основным клиническим проявлением заболевания была стенокардия напряжения III функционального класса. Среди пациентов 10 человек в прошлом перенесли инфаркт миокарда. Нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, экстрасистолия) были отмечены у 15 пациентов, застойная недостаточность кровообращения I—II стадии — у 20. По показателям гемостазиограммы в качестве критериев тромбогенности использовали время свертывания крови, толерантность плазмы к гепарину, содержание фибриногена, фибрин-мономерных комплексов (этаноловый и ß-нафтоловый тесты), свободный гепарин, сывороточный тест, антитромбин III, фибринолитическую активность, показатели тромбоэластограммы. АДФ-индуцированную агрегационную активность тромбоцитов изучали на агрегатометре БИ АН АТ-1 производства Ленинградского объединения «Красногвардеец». Кривую агрегации оценивали по величине первичной спонтанной агрегации, латентному периоду вторичной агрегации, величине изменения оптической плотности и истощению агрегации.

У всех пациентов был выявлен синдром гиперкоагуляции. Анализ полученных данных показал повышение агрегационной активности тромбоцитов, активацию свертывающей системы крови и подавление фибринолиза, что обусловливало ускорение латентного внутрисосудистого микросвертывания крови. Латентная внутрисосудистая коагуляция и коагулопатия потребления были подтверждены в наших исследованиях наличием растворимого фибрина, выявленного у 90% больных по этаноловому и ß- нафтоловому тестам, снижением уровня антитромбина III и в ряде случаев низкой агрегационной активностью тромбоцитов. У всех пациентов наблюдались выраженные расстройства микроциркуляции по данным бульбарной микроскопии: сужение калибра артериол, расширение и неравномерность калибра венул, увеличение их извитости, аневризмы, сладж-феномен эритроцитов II и III степени, микротромбы (у 17 чел.).

Показаниями к комбинированному лечению трансфузиями фибринолитически активной плазмы, гепарином, ацетилсалициловой кислотой и нитратами мы считали стенокардию напряжения III функционального класса, нарастание недостаточности кровообращения, появление расстройства сердечного ритма, выраженную тромбофилию с явлениями хронического латентного внутрисосудистого свертывания крови и угнетением фибринолиза, нарушения микроциркуляции, а также гепаринорезистентность.

Эффективность лечения контролировали по частоте приступов стенокардии, данным электрокардиографического и велоэргометрического исследований, результатам изучения коагуляционных свойств крови и конъюнктивальной микроциркуляции в динамике до и после лечения.

Клиническое улучшение после курса терапии было зарегистрировано у 86% больных. У 32 пациентов наблюдалось существенное урежение приступов стенокардии при повседневных нагрузках, у 11 — исчезновение приступов стенокардии покоя. У 50% больных отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке. Частично были  устранены и микроциркуляторные нарушения: микротромбы лизировались у 15 из 17 больных, у 9 человек уменьшилась агрегация эритроцитов, и у 8 больных полностью исчез сладж-феномен. Общий конъюнктивальный индекс снизился с 13,6 + 1,2 до 7,3 + 1,2. Трансфузия фибринолитически активной плазмы вызвала значительное возрастание фибринолитического потенциала крови больного, что является, по современным воззрениям, важнейшим способом защиты организма от тромбозов. Ни у одного из больных, леченных указанным способом, не возникло тромботических осложнений. После переливания фибринолизной плазмы время свертывания крови закономерно возрастало. Снижался уровень фибриногена и растворимого фибрина (см. табл.), увеличивалось содержание гепарина и антитромбина III. Нормализовались показатели тромбоэластограммы и уменьшалась агрегационная активность тромбоцитов. Геморрагических осложнений и «рикошетного» эффекта, сопровождающегося гиперкоагуляционными изменениями, в процессе лечения у больных не наблюдалось.

Таблица. Динамика некоторых показателей коагулограммы под влиянием лечения у лиц с ишемической болезнью сердца

Показатели	До лечения (n=55)	После лечения
		гепарином и АСК (n = 30)	Р	ФАП, гепарином и АСК (n = 25)	P
Время свертывания, мин	5,1 ±0,3	9,7± 1,1	< 0,001	15,2± 0,5	< 0,001
Фибриноген, г/л	5,2 ±0,1	3,7±0,1	< 0,001	3,5±0,1	< 0,01
Этаноловый тест	++ на 10 мин у 20 больных	+ + у 7 больных		отрицательный
Фибриноген «В»	++ + у всех больных	+ у 10 больных		отрицательный
Гепарин, с	5,4± 0,4	12,7±0,7	< 0,001	13,2±0,5	> 0,5
Фибринолитическая активность, %	12,0 ±1,1	25,0± 2,3	< 0,001	41,0± 3,2	< 0,001
Антитромбин III, %	56,0± 1,1	110,0± 21,5	< 0,001	120,0± 23,7	> 0,5
Сывороточный тест, с	38,0± 1,2	40,0± 1,5	< 0,05	45,0 ± 1,8	<0,001

Сравнительные данные о влиянии на гемостаз указанного метода и гепарина в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (у 30 больных) свидетельствовали о преимуществах первого способа, заключающихся в более выраженном повышении фибринолиза и антитромбиновой активности крови, в более быстром исчезновении из циркуляции фибрин-мономерных комплексов (см. табл.).

Противопоказаниями к комбинированному лечению, включающему трансфузии фибринолитически активной плазмы, являются явные или транзиторные кровотечения, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, стойкое высокое АД и склонность к аллергическим реакциям.

ВЫВОД

Использование трансфузий фибринолитически активной плазмы на фоне терапии гепарином, ацетилсалициловой кислотой и нитратами приводит к положительному клиническому эффекту — снижению частоты приступов стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, смягчает или устраняет состояние тромбофилии и улучшает микроциркуляцию.