Значение противотромботической терапии больных ишемической болезнью сердца

Аннотация

Многочисленными исследованиями показано, что внутрисосудистое тромбообразование — одна из основных причин смерти больных ишемической болезнью сердца. Поэтому чрезвычайно актуальными являются вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений и разработки тактики дифференцированной противотромботической терапии при ишемической болезни сердца, в том числе при хронических формах заболевания.

Полный текст

Сложность патогенеза тромбозов обязывает в целях их эффективной профилактики и лечения проводить мероприятия, направленные на нормализацию процессов свертывания крови, агрегации тромбоцитов, фибринолиза, реологических свойств крови и функциональных свойств стенки сосудов, препятствующих внутрисосудистому тромбообразованию. В последние годы для наилучшего эффекта нормализации гемостаза у предлагают комбинации антикоагулянтов, антиагрегационных и фибринолитических препаратов [3, 4], однако из-за частого развития побочных реакций тромболитических средств их широко не используют. В связи с этим наше вциманйе привлекла фибринолитически активная плазма, полученная из крови скоропостижно умерших. людей. Кадаверная плазма, обладая высокой фибринолитической активностью, отличается от известных тромболитических препаратов (стрептазы, урокиназы, фибринолизина и др.) разносторонностью действия на сгустки фибрина, отсутствием фибриногенолитического действия, антитромбиновой активностью и высоким содержанием активатора плазминогена [2]. Эти качества фибринолитически активной плазмы дают возможность использовать ее для коррекции гиперкоагуляционных состояний и профилактики тромботических осложнений у больных коронарным атеросклерозом, так как при ишемической болезни сердца, как известно, наблюдаются выраженный дефицит активатора плазминогена, обусловленный прежде всего патологией сосудистой стенки, и нередко хроническое внутрисосудистое свертывание крови.

С целью улучшения результатов лечения и предотвращения тромбообразования у больных коронарным атеросклерозом с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца мы использовали трансфузии «фибринолизной» плазмы, назначали гепарин, ацетилсалициловую кислоту и нитросорбид (или другой нитрат), что сопровождалось воздействием на разные звенья гемостаза: систему свертывания крови, фибринолиз, тромбоцитарно-эритроцитарное звено [1]. Схема коррекции гиперкоагуляции при ишемической болезни сердца заключается в том, что на фоне терапии небольшими дозами ацетилсалициловой кислоты (4—7 мг/кг массы в сутки), гепарина (10—15 тыс. ед. в сутки), нитросорбида в оптимальной дозировке, внутривенно капельно переливают фибринолитически активную плазму в дозе 150—200 мл 3—4 раза с интервалом в 2—3 дня. Заготовка кадаверной плазмы высокой активности (свыше 100 ед. по К. И. Зыковой) производилась в отделе консервации тканей Горьковского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии. После завершения трансфузий плазмы продолжают введение гепарина по 5 тыс. ед. 2 раза в сутки подкожно с постепенной (в течение недели) отменой его и ацетилсалициловой кислоты. При выписке больным рекомендуют систематический прием дезагрегантов и базисную терапию нитратами или другими антиангинальными средствами.

Указанный метод применяли для лечения более 50 больных мужчин в возрасте от 40 до 60 лет с ишемической болезнью сердца. Основным клиническим проявлением заболевания была стенокардия напряжения III функционального класса. Среди пациентов 10 человек в прошлом перенесли инфаркт миокарда. Нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, экстрасистолия) были отмечены у 15 пациентов, застойная недостаточность кровообращения I—II стадии — у 20. По показателям гемостазиограммы в качестве критериев тромбогенности использовали время свертывания крови, толерантность плазмы к гепарину, содержание фибриногена, фибрин-мономерных комплексов (этаноловый и ß-нафтоловый тесты), свободный гепарин, сывороточный тест, антитромбин III, фибринолитическую активность, показатели тромбоэластограммы. АДФ-индуцированную агрегационную активность тромбоцитов изучали на агрегатометре БИ АН АТ-1 производства Ленинградского объединения «Красногвардеец». Кривую агрегации оценивали по величине первичной спонтанной агрегации, латентному периоду вторичной агрегации, величине изменения оптической плотности и истощению агрегации.

У всех пациентов был выявлен синдром гиперкоагуляции. Анализ полученных данных показал повышение агрегационной активности тромбоцитов, активацию свертывающей системы крови и подавление фибринолиза, что обусловливало ускорение латентного внутрисосудистого микросвертывания крови. Латентная внутрисосудистая коагуляция и коагулопатия потребления были подтверждены в наших исследованиях наличием растворимого фибрина, выявленного у 90% больных по этаноловому и ß- нафтоловому тестам, снижением уровня антитромбина III и в ряде случаев низкой агрегационной активностью тромбоцитов. У всех пациентов наблюдались выраженные расстройства микроциркуляции по данным бульбарной микроскопии: сужение калибра артериол, расширение и неравномерность калибра венул, увеличение их извитости, аневризмы, сладж-феномен эритроцитов II и III степени, микротромбы (у 17 чел.).

Показаниями к комбинированному лечению трансфузиями фибринолитически активной плазмы, гепарином, ацетилсалициловой кислотой и нитратами мы считали стенокардию напряжения III функционального класса, нарастание недостаточности кровообращения, появление расстройства сердечного ритма, выраженную тромбофилию с явлениями хронического латентного внутрисосудистого свертывания крови и угнетением фибринолиза, нарушения микроциркуляции, а также гепаринорезистентность.

Эффективность лечения контролировали по частоте приступов стенокардии, данным электрокардиографического и велоэргометрического исследований, результатам изучения коагуляционных свойств крови и конъюнктивальной микроциркуляции в динамике до и после лечения.

Клиническое улучшение после курса терапии было зарегистрировано у 86% больных. У 32 пациентов наблюдалось существенное урежение приступов стенокардии при повседневных нагрузках, у 11 — исчезновение приступов стенокардии покоя. У 50% больных отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке. Частично были  устранены и микроциркуляторные нарушения: микротромбы лизировались у 15 из 17 больных, у 9 человек уменьшилась агрегация эритроцитов, и у 8 больных полностью исчез сладж-феномен. Общий конъюнктивальный индекс снизился с 13,6 + 1,2 до 7,3 + 1,2. Трансфузия фибринолитически активной плазмы вызвала значительное возрастание фибринолитического потенциала крови больного, что является, по современным воззрениям, важнейшим способом защиты организма от тромбозов. Ни у одного из больных, леченных указанным способом, не возникло тромботических осложнений. После переливания фибринолизной плазмы время свертывания крови закономерно возрастало. Снижался уровень фибриногена и растворимого фибрина (см. табл.), увеличивалось содержание гепарина и антитромбина III. Нормализовались показатели тромбоэластограммы и уменьшалась агрегационная активность тромбоцитов. Геморрагических осложнений и «рикошетного» эффекта, сопровождающегося гиперкоагуляционными изменениями, в процессе лечения у больных не наблюдалось.

Таблица. Динамика некоторых показателей коагулограммы под влиянием лечения у лиц с ишемической болезнью сердца

Показатели	До лечения (n=55)	После лечения
		гепарином и АСК (n = 30)	Р	ФАП, гепарином и АСК (n = 25)	P
Время свертывания, мин	5,1 ±0,3	9,7± 1,1	< 0,001	15,2± 0,5	< 0,001
Фибриноген, г/л	5,2 ±0,1	3,7±0,1	< 0,001	3,5±0,1	< 0,01
Этаноловый тест	++ на 10 мин у 20 больных	+ + у 7 больных		отрицательный
Фибриноген «В»	++ + у всех больных	+ у 10 больных		отрицательный
Гепарин, с	5,4± 0,4	12,7±0,7	< 0,001	13,2±0,5	> 0,5
Фибринолитическая активность, %	12,0 ±1,1	25,0± 2,3	< 0,001	41,0± 3,2	< 0,001
Антитромбин III, %	56,0± 1,1	110,0± 21,5	< 0,001	120,0± 23,7	> 0,5
Сывороточный тест, с	38,0± 1,2	40,0± 1,5	< 0,05	45,0 ± 1,8	<0,001

Сравнительные данные о влиянии на гемостаз указанного метода и гепарина в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (у 30 больных) свидетельствовали о преимуществах первого способа, заключающихся в более выраженном повышении фибринолиза и антитромбиновой активности крови, в более быстром исчезновении из циркуляции фибрин-мономерных комплексов (см. табл.).

Противопоказаниями к комбинированному лечению, включающему трансфузии фибринолитически активной плазмы, являются явные или транзиторные кровотечения, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, стойкое высокое АД и склонность к аллергическим реакциям.

ВЫВОД

Использование трансфузий фибринолитически активной плазмы на фоне терапии гепарином, ацетилсалициловой кислотой и нитратами приводит к положительному клиническому эффекту — снижению частоты приступов стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, смягчает или устраняет состояние тромбофилии и улучшает микроциркуляцию.