Etiology, pathogenesis and therapy of algomenorrhea

Abstract

Primary algomenorrhea refers to the pain syndrome of menstruation occurring before long with the first menstrual discharge 6-12 months after menarche. Pain is combined with nausea, fatigue, irritability, and other emotional and autonomic disorders.

Full Text

Под первичной альгоменореей понимают болевой синдром при менструации, наступающей до дли с первыми менструальными выделениями через 6—12 месяцев после менархе [53]. Боль сочетается с тошнотой, утомлением, раздражительностью и другими эмоциональными и вегетативными расстройствами [18].

Альгоменорея представляет собой циклично повторяющийся полиэтиологичный нейроэндокринный синдром, возникающий во время менструации и значительно, вплоть до полной потери, снижающий работоспособность женщины. Около ¹/₃ женщин, страдающих альгоменореей, ежемесячно нетрудоспособны в течение 1—5 дней [25]. Среди всех причин отсутствия девочек в школе альгоменорея занимает первое место [7].

Выявлена связь между социальным положением [62], характером, условиями труда [24] и тяжестью альгоменореи. Среди женщин, занимающихся физическим трудом, спортсменок частота и интенсивность альгоменореи выше, чем в общей популяции [51, 65]. Немаловажную роль играет наследственность — у 30% больных матери страдали альгоменореей [8, 62]. Интересна взаимосвязь между частотой альгоменореи и нарушением жирового обмена: у 43% страдающих альгоменореей масса тела повышена [62].

Рассматривая альгоменорею как синдром, обусловленный нарушением функционального состояния центров гипоталамической области [1], ведущую роль в ее патогенезе отводят сенсибилизации к половым гормонам на фоне измененной нейроэндокринной регуляции, главным образом в виде нарушения функции надсегментарных структур вегетативной нервной системы и соотношения между яичковыми стероидами, а также между фракциями эстрогенов. Согласно последним представлениям, в основе альгоменореи лежит гиперпродукция эндометриальных простаноидов: Е₂, F_2α, I₂ [26, 60]; аргинина, вазопрессина [28, 36]. Этиологическое значение повышения уровня вазопрессина, стимулирующее маточные сокращения, не предусматривает непременного участия простагландинов, то есть вазопрессин не является стресс-гормоном, усиленный выброс которого происходит вследствие менструальной боли [58].

Избыток простагландинов связывают как с увеличением синтеза, так и с уменьшением их катаболизма [28, 32]. Описано циклическое колебание их концентрации в крови у женщин с пиком вовремя менструации, при этом содержание прогландинов F_2α во II фазе существенно выше концентрации простагландинов Е₂ [56].

Уровень менструальных простагландинов у больных альгоменореей достоверно выше, чем у здоровых женщин [46], и не только в менструальной крови [31], эндометрии [64] , но и в промывной жидкости после инстилляции матки [26]. Их повышенный синтез секреторным эндометрием зависит от усиления активности циклооксигеназы в железистом эпителии [38]. О наличии гормональной регуляции синтеза простагландинов свидетельствует положительная корреляция между их уровнем и содержанием эстрадиола при падении уровня прогестерона [32, 68].

Такими же модуляторами выброса простагландинов являются брадикинин и окситоцин, изменяющие подачу субстрата окисления (свободных жирных кислот), по-видимому, через кальциевый ток [35]. Отмечена положительная обратная связь между содержанием простагландинов и действием окситоцина [61].

Простагландины участвуют в сокращении спиральных артериол эндометрия, что вызывает менструальную реакцию. При нарушении их синтеза, обмена или расстройства соотношения простагландинов Е₂ и F_2α [36, 37] возникает вазоконстрикция дистония миометрия — замедление маточного кровотока ишемия и аноксическая боль [53, 60].

С целью купирования альгоменореи в прошлом с эффектом применяли оральные контрацептивы или другие гормоны, ингибирующие овуляцию [59], наркотические анальгетики. И в настоящее время с целью купирования боли используют синтетические эстроген-гестагенные препараты, чаще Норгестрел [40], линдиол во II фазе менструального цикла [50]. Отмечена эффективность нового синтетического прогестина номегестрела ацетата, который назначают во II фазе менструального цикла: у 56,8% больных наблюдается полный лечебный эффект, у 25,5% —облегчение [9]. Нормализует гормональный баланс и ингибирует альгоменорею дуфастон (дидростерон) [67]. В механизме их действия, снимающего боль, не все ясно, поскольку у женщин, применяющих оральные контрацептивы, уровень простагландинов достоверно выше, чем у не пользующихся ими [23].

В настоящее время с учетом ведущей роли гиперпродукции простагландинов в патогенезе альгоменореи препаратами выбора являются ингибиторы циклооксигеназы и изомеразы — редуктазы [17]. Наиболее широко распространены ингибиторы простагландинсинтетазы — нестероидные противовоспалительные средства: аспирин, индометацин, ибупрофен, мефенамовая кислота, напроксен и др.

Обычно нестероидный противовоспалительный препарат назначают перорально с 1-го дня менструального цикла до полного прекращения боли [16, 30, 33]. Схема назначения следующая: при появлении боли — одна таблетка, каждые последующие 3—6 часов — по одной таблетке до исчезновения боли [4, 16], либо с момента начала боли — двойная доза (две таблетки), затем по одной таблетке 3—4 раза в день также до полного купирования боли [33, 34]. Существует также и профилактический вариант применения препаратов: за 1—3 дня до предполагаемого начала менструации по одной таблетке 2—3 раза в день [13, 47]. Курс лечения длится, как правило, три менструальных цикла. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов сохраняется в течение 2—3 месяцев после их отмены, затем боль возобновляется, но бывает менее интенсивной [47].

Исследована сравнительная эффективность купирования альгоменореи различными нестероидными противовоспалительными средствами: напроксеном и дифлюмизалом [30], напроксеном и диклофенаком [29], напроксеном, ибупрофеном и парацетамолом [40], напроксеном и пироксикамом [63], напроксеном и мефенамовой кислотой [11, 16, 34], мефенамовой кислотой и ибупрофеном [52] и др. Все исследования проводили двойным слепым методом с плацебо. Отмечена приблизительно равная эффективность сравниваемых средств при достоверном преимуществе перед плацебо, хотя и эффективность плацебо значительна— от 21 до 43%, что указывает на значение корковой регуляции при данном патологическом состоянии.

В последние годы наиболее широко применявшиеся при лечении альгоменореи индометацин, ибупрофен, мефенамовая кислота сменились зомепираком [12], фентиазаком [39], флюбипрофеном [19]. Самым популярным препаратом остается напроксен, который при равной эффективности обладает менее выраженными побочными действиями по сравнению с другими средствами, например с индометацином. По своим анальгетическим свойствам напроксен не уступает комбинациям таких анальгетиков, как аспирин, фенацетин, кофеин, кодеин. Есть и некоторое отличие в действии напроксена и ибупрофена: первый одинаково эффективно ингибирует продукцию простагландинов Е₂ и F_2α, а второй первично ингибирует простагландины F_2α и значительно меньше — Е₂. Это можно объяснить тем, что ибупрофен помимо циклооксигеназы ингибирует простагландин Его — редуктазу или другие метаболические пути, которые для них различны [45]. Установлен дозозависимый эффект напроксена у подростков: доза, равная 550 мг, оказывает лучший анальгетический эффект, чем доза в 275 мг [21].

Эффективность нестероидных противовоспалительных средств при первичной альгоменорее колеблется от 65 до 90% [17]. Однако практически все эти препараты в большей или меньшей степени обладают и побочными действиями — как экстрагенитальными, как и антифертильными [20, 53]. Указывают, что, даже купируя боль, они не снижают тошноту и другие проявления альгоменореи, а нередко даже усиливают их [16], уменьшают почечный кровоток, вызывая отеки и олигурию; известно ульцерогенное и аллергенное действие многих таких препаратов [54]. Вследствие лютеолитического действия нестероидные противовоспалительные средства удлиняют менструальный цикл на 7—15 дней [26], нарушая гемостаз в эндометрии [43], иногда приводят к длительным маточным кровотечениям [26].

В случае неэффективности нестероидных противовоспалительных средств [42] при дисменорее назначают антагонисты кальция и серотонина, ß-стимуляторы, спазмолитики. Активность маточной мускулатуры характеризуется высокими активным и остаточным давлением и зависит во многом от концентрации свободного кальция в цитоплазме [22]. Дисфункция мускулатуры матки объясняется изменением содержания свободного активного кальция [48]. Повышение уровня свободного кальция в матке стимулирует образование простагландинов Е₂ и в меньшей мере F_2α, причем данный процесс гормонозависим [44].

Интересна однонаправленность взаимосвязи содержания свободного кальция и уровня простагландинов, то есть отмечено, что простагландины Е₂ и F_2α не изменяют кальциевого тока в клетку [14]. Таким образом, антагонисты кальция опосредованно уменьшают содержание простагландинов, снижая при этом частоту сокращений матки, внутриматочное давление и соответственно выраженность альгоменореи [57]. Сокращения матки часто бывают безболезненными, и боль может быть связана с раздражением эндоцервикса [55]. Под влиянием нимесулида и нифедипина снижаются внутриматочное давление, частота и амплитуда маточных сокращений, и боль купируется приблизительно через 30 мин [17, 3.2, 48]. Селективный ß-стимулятор тербуталин снимает мышечную активность, уменьшает внутриматочное давление, ослабляет боль [22]. Партусистен и орципреналин сокращают частоту и амплитуду сокращений матки [15], причем последний ингибирует сокращения, вызванные калием, окситоцином и вазопрессином, эффективно уменьшая содержание простагландинов Е₂ и F_2α [23]. Заметим, что из нестероидных противовоспалительных средств базальное внутриматочное давление существенно .снижают напроксен и мефенамовая кислота.

Что касается вторичной альгоменореи, то мы привыкли считать ее следствием органических нарушений в половой системе женщины — аномалий развития, воспалительных заболеваний гениталий, эндометриоза, субмукозной миомы и др. [28, 41]. Соответственно и выбор терапевтических средств определяется характером основного патологического процесса. В работах последних лет обнаружено повышение синтеза эндогенных простагландинов при сальпингите [5], эндометриозе [5, 66]; их концентрация выше в серозном эндометрии (при ретроцервикальной эндометриодной эктопии), чем в яичниковом, что также указывает на патогенетическое значение гиперпродукцвд. з простагландинов при вторичной альгоменорее.

Применение напроксена при вторичной альгоменорее эффективно в 83% случаев (плацебо — в 41%). Даназол, используемый при эндометриозе, помимо своего общеизвестного антигонадотропного действия, снижает внутриматочное давление, частоту и амплитуду маточных сокращений [6], что позволяет обсуждать перспективы его применения при альгоменорее.

При вторичной альгоменорее, обусловленной носительством внуриматочных средств, достаточно эффективны нестероидные противовоспалительные средства [11, 16, 33].

Среди оперативных вмешательств при вторичной альгоменорее исторический интерес представляет пpeсaкpaльнaя симпатэктомия [10]. Довольно часто проводят бужирование цервикального канала [27]; гистерэктомия же, несомненно, является мерой отчаяния, тем более что боль после нее, к сожалению, нередко остается. В поисках эффективного средства против боли не следует забывать о центральной регуляции патологического симптомокомплекса как рипоталамо-гипофизарной системой, так и корой головного мозга. В этом смысле известна действенность психотерапии [2], аутотренинга [49] и акупунктуры [3].

Следовательно, поиск эффективного и безопасного средства в комплексе лечебных воздействий при альгоменорее остается актуальной задачей гинекологии.