Современный подход к диагностике и лечению бронхиальной астмы

Аннотация

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, а также в разработке и внедрении в клиническую практику широкого спектра новых фармакологических препаратов для лечения бронхиальной астмы, заболеваемость и смертность от этой распространенной патологии легких в последние десятилетия неуклонно растет. В развитых странах бронхиальной астмой страдают до 6% населения; последние эпидемиологические исследования, проведенные в Москве, выявили сопоставимый уровень заболеваемости [1].

Полный текст

Рост заболеваемости приводит к значительному экономическому ущербу — стоимость лечения больных только в госпиталях Англии и Уэльса составила к 1985—1986 гг. более 42 млн. фунтов стерлингов по сравнению с 27 млн. фунтов стерлингов в 1981—1982 гг.

Традиционный взгляд на бронхиальную астму как на периодические приступы удушья, вызванные в основном бронхоспазмом под действием медиаторов, выделяемых тучными клетками, акцентировал внимание прежде всего на бронхолитической терапии. Однако появление и совершенствование высокоселективных адреномиметиков не только не снизило, но и явилось одной из причин повышения смертности от бронхиальной астмы. Наиболее резкий ее подъем пришелся на начало 60-х годов, совпавший с началом широкого применения аэрозольных ингаляторов.

В последнее время произошло принципиальное изменение взглядов на патогенез бронхиальной астмы. Хронический характер течения заболевания, а также неэффективность при тяжелых хронических формах только бронхолитической терапии привели к пересмотру точки зрения на ведущий патогенетический компонент при бронхиальной астме с бронхоспазма на воспаление воздухоносных путей.

Прижизненная биопсия легких с использованием бронхофиброскопии, а также исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости выявили выраженный воспалительный характер воздухоносных путей и у больных, умерших от приступа бронхиальной астмы (астматического состояния), и у больных с легким течением заболевания, и даже в стадии ремиссии. При этом воспаление не является инфекционным, а ассоциируется прежде всего с инфильтрацией эозинофильными лейкоцитами и лимфоцитами, которые играют ведущую роль в повреждении легких при астме [2].

С учетом реальной картины растущей заболеваемости, а также изменившихся представлений о патогенезе заболевания ведущими исследователями и клиницистами из 11 стран мира разработан и предложен международный консенсус по диагностике и лечению астмы [4, 5]. Принципиальными моментами в консенсусе являются классификация астмы по тяжести течения, формулирование целей успешного лечения и программа лечения больных астмой из 6 пунктов.

Степень тяжести следует оценивать не только по клинической симптоматике, но и обязательно по параметрам внешнего дыхания. В основе ступенчатой схемы терапии бронхиальной астмы по приведенной выше классификации лежит выделение степеней тяжести.

В программу лечения входят следующие мероприятия: 1) установление сотрудничества между больным и врачом; 2) наблюдение за течением астмы путем контроля функции внешнего дыхания; 3) устранение или уменьшение воздействия факторов, способствующих обострению астмы; 4) разработка планов длительного лечения; 5) регулярное наблюдение.

Целью обучения является обеспечение больных и его родственников (прежде всего родителей больного ребенка) знаниями и необходимыми навыками для выполнения плана лечения, разработанного вместе с врачом. Особенно важна информация о факторах, провоцирующих приступ астмы, а также о способах предотвращения или уменьшения их воздействия, ранних признаках развития обострения, способах объективной оценки тяжести состояния, мерах предупреждения и своевременной адекватной терапии для его купирования. Больной или его родственники должны иметь представление о механизме действия различных препаратов, правилах и технике их использования. Важной формой обучения являются образовательные программы, разработанные и внедренные в виде занятий в астма-школах [3]. Опыт работы этих школ показывает, что лица, прошедшие в них обучение, значительно реже обращаются к врачам по поводу обострения заболевания; снижается количество вызовов службы скорой помощи, госпитализаций в стационары и дней нахождения на больничном листе.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течений

Тяжесть заболевания	Клинические симптомы до лечения	Функция легких	Необходимое лечение
Легкая	Приступы реже 1—2 раз в неделю Ночные приступы удушья реже 2 раз в месяц Нормализация пиковой объемной скорости (ПОС). Отсутствие симптомов в периоде ремиссии	ПОС>80 % ПОС<20 % Нормализация ПОС после бронхолитика	При необходимости ингаляции адреномиметика
Среднетяжелая	Приступы чаще 1—2 раз в неделю Ночные приступы чаще 2 раз в месяц Сохранение симптомов, требующее практически ежедневных ингаляций бета-2- симпатомиметиков	ПОС — 60—80% ПОС в пределах 20—30% Нормализация ПОС после приема бронхолитика	Ежедневные ингаляции противовоспалительного препарата. Возможно ежедневное применение длительно действующего бронхолитика (особенно при наличии ночных приступов) Ежедневные ингаляции противовоспалительного препарата в высоких дозах
Тяжелая	Частые обострения Постоянное сохранение симптомов Частые ночные приступы Ограничение физической активности Госпитализация по поводу астмы в течение последнего года Наличие тяжелых обострений в анамнезе	ПОС<60 % ПОС более 30% Отсутствие нормализации ПОС на фоне лечения	Ежедневное применение длительно действующего бронхолитика (особенно при ночных приступах). Частое системное применение глюкокортикоидов

Объективная картина состояния функции легких у больных бронхиальной астмой может быть получена только при исследовании параметров внешнего дыхания, среди которых наиболее информативным в оценке обструктивных изменений является ПОС, определяемая при пневмотахографии, либо с помощью портативных приборов пикфлоуметров (аналоговых пневмотахометров), а также суточных вариаций ПОС (разницы между утренним и вечерним показателями ПОС). Мониторирование ПОС необходимо для контроля эффективности проводимого лечения, а также для ранней диагностики начала обострения. Больной бронхиальной астмой должен обязательно иметь пикфлоуметр, подобно тому как больной с гипертонической болезнью — тонометр.

Устранение или уменьшение факторов, способствующих обострению астмы, является одним из наиболее существенных моментов в лечении. Идентификация этих факторов с последующими мероприятиями по предотвращению или уменьшению воспаления и снижению гиперреактивности бронхов. Прежде всего это относится к аллергическим формам астмы, где без проведения элиминационных мероприятий невозможна успешная терапия. Меры по созданию беспылевого режима в квартире больного с аллергией к клещам, домашней пыли, устранение контактов с животными при сенсибилизации к перхоти даже сами по себе способны привести к значительному улучшению состояния больных. При точно выясненной этиологической роли конкретного аллергена, невозможности полной его элиминации и обязательно подтвержденном IgE-опосредованном механизме заболевания сохраняет свое значение специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация). Важное значение имеет устранение неспецифических поллютантов — табачного дыма, аэрозолей.

Причиной тяжелого обострения может явиться и назначение некоторых лекарственных препаратов и не только бета-блокаторов — следует внимательно отнестись к реакциям, связанным с непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с астмой, особенно при сочетании с полипозом носа и синусов.

Бронхиальная астма является хроническим заболеванием, характеризующимся чередованием обострений с периодами ремиссии заболевания. Выбор лекарственных средств для лечения астмы в конкретный момент зависит от ее тяжести, в связи с этим рекомендуется ступенчатая схема терапии заболевания, предусматривающая при достижении результатов переход от одной ступени к другой [4, 5].

Поскольку бронхиальная астма — это не только бронхоспазм, патогенетическая терапия основывается на назначении противовоспалительных препаратов. В настоящее время в базисной терапии астмы используются 2 группы фармакологических препаратов: интал, недокромил натрия (тайлед) и кортикостероиды, причем преимущественно в ингаляционной форме. Последние рекомендуется назначать регулярно уже при среднетяжелом течении заболевания в дозе от 400 до 750 мкг и выше в зависимости от тяжести для беклометазона, при тяжелом течении показаны пероральные формы.

Для облегчения понимания больными сущности астмы предлагается система зон, соответствующих цветам светофора. Так, зеленая зона свидетельствует о благополучном течении заболевания — ремиссии. В этой зоне практически не нарушены сон и физическая активность больного; объективные данные (ПОС) также в пределах нормы. Выбор средств терапии зависит от формы и тяжести и может ограничиваться предварительной ингаляцией интала или симпатомиметика перед физической нагрузкой или предполагаемым контактом с аллергеном.

Желтая зона требует внимания — кашель, приступы удушья, ограничение физической активности указывают на обострение астмы и необходимость адекватной терапии. Частый переход из зеленой в желтую зону свидетельствует о неадекватной терапии или элиминационных мероприятиях в зеленой зоне и побуждает еще раз внимательно изучить этиологическую сторону заболевания.

Красная зона сигнализирует об опасности — низкая ПОС (менее 50% от должной), неэффективность ингаляционных симпатомиметиков являются прямыми показаниями для обращения к врачу. После купирования обострения требуется пересмотр лечения больного в зеленой зоне.

Лечение больных с обострениями преследует такие цели, как незамедлительная ликвидация бронхиальной обструкции, устранение и компенсаций гипоксии, быстрое восстановление функции легких и разработка плана профилактики обострений. Для быстрого устранения обструкции, наряду с традиционно используемым эуфиллином предпочтение отдается бета-2-адреномиметикам, причем желательно в ингаляционной форме. Показаниями к назначению системных глюкокортикостероидов служат среднетяжелое и тяжелое течение бронхиальной астмы, отсутствие эффекта от бронхолитиков, а также применение кортикостероидов при предшествующих обострениях.

Принципиальным моментом в профилактике обострений является выделение соответствующих групп риска по наличию таких факторов, как постоянный прием или недавняя отмена глюкокортикостероидов, госпитализация по поводу обострения астмы в течение последнего года, астматический статус в течение последнего года и невыполнение плана лечения астмы.

Регулярное диспансерное наблюдение врачом-пульмонологом или аллергологом необходимо для контроля за выполнением больными плана лечения и корректировки терапии; оно проводится в зависимости от необходимости не реже одного раза в 1—6 месяцев.

Таким образом, современный подход к терапии бронхиальной астмы основан на диагностике заболевания на ранних стадиях, адекватной базисной фармакотерапии, с обязательным использованием противовоспалительных препаратов, на своевременной терапии обострения и регулярном контроле состояния как со стороны врача, так и самим больным.