Двухфазный разрыв печени и желчного пузыря

Аннотация

Закрытые повреждения печени встречаются редко и наблюдаются чаще у мужчин. Дооперационная диагностика их сложна, летальность высока. Повреждения печени часто обнаруживаются во время операции или на аутопсии. Учитывая редкость данной патологии и трудности диагностики, мы решили поделиться нашим наблюдением.

Полный текст

К., 70 лет, поступила в клинику 20.02.83 г. с жалобами на приступообразные боли в верхней части живота с иррадиацией в правое плечо и лопатку, на тошноту и затрудненное дыхание. Накануне вечером во время просмотра телепередачи почувствовала сильную боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Появились тошнота, слабость, головокружение. Сразу никуда не обратилась, находилась дома, однако в связи с ухудшением состояния 20.02.83 г. машиной скорой помощи была доставлена в стационар. Из анамнеза выяснилось, что месяц назад больная падала на лед. До дома дошла самостоятельно. Боли, возникшие в правом подреберье, держались два дня и прекратились. Чувствовала себя хорошо, продолжала выполнять домашнюю работу. В прошлом перенесла пневмонию, заболевания печени и сердца, страдает гипертонической болезнью.

Объективно: больная в сознании, правильного телосложения, повышенной упитанности, кожные покровы бледные, выражен акроцианоз. Дыхание везикулярное, ослабленное, единичные сухие хрипы с обеих сторон, шум трения плевры сзади справа. Тоны сердца глухие. Пульс — 80 в 1 мин, ритмичный. АД — 22,6/14,6 кПа. Язык влажный, обложен грязнобурым налетом. Живот вздут, болезнен во всех отделах, особенно в правом подреберье и эпигастральной области, напряжен. Симптомы Щеткина—Блюмберга, Ортнера, Образцова положительные; симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пропальпировать печень и желчный пузырь не удается из-за болезненности и напряжения мышц. Отмечается пастозность на обеих голенях. Стула не было. Мочеиспускание не затруднено.

Анализ крови: Нb — 2,05 ммоль/л, л.— 14,6 10⁹/л, э.—3%, п.— 1%, с.—67%, лимф.— 22%, мон.—7%; СОЭ—8 мм/ч. Анализ мочи: отн. пл.—1,030, л.—7—8, эр. —2—3 в поле зрения, активность амилазы — 256 ед. по Вольгемуту. Температура — 36,0°.

Сделана обзорная рентгеноскопия брюшной полости: свободного газа не обнаружено. На ЭКГ—синусовый ритм, нарушенный предсердными экстрасистолами; электроось сердца не отклонена, промежуточная позиция, дистрофические изменения в миокарде. Больная консультирована терапевтом. Диагноз: острый холецистопанкреатит, подозрение на панкреонекроз и тромбоз верхнебрыжеечной артерии, атеросклероз, кардиосклероз, эмфизема легких II ст., хроническая ишемическая болезнь сердца II ст., гипертоническая болезнь II ст.

Были выполнены двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, инфузионная корригирующая терапия (5% раствор глюкозы, гемодез, аминокапроновая кислота, 0,25% раствор новокаина и др.), осуществлялось постоянное наблюдение под контролем повторных анализов крови и мочи.

Несмотря на проведение мероприятия, состояние больной оставалось прежним; более того, появились затруднение и болезненность при изменении положения тела. Через 2 ч состояние ухудшилось. Усилились боли в правом подреберье, особенно выраженные в области желчного пузыря. Живот вздут, напряжен, симптомы раздражения брюшины положительные. Стула нет. В связи с ухудшением состояния больной, прогрессированием симптоматики, наличием положительных симптомов раздражения брюшины было решено произвести лапаротомию.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. При вскрытии брюшины выделилось до 1,5 л темной со сгустками и примесью желчи крови, поступающей из эпигастральной области и правого подреберья. Кровь удалена. При ревизии печень выступает из-под правого подреберья на 7 см, темно-вишневого цвета, с очагами кровоизлияний. В области квадратной доли на нижней ее поверхности имеются две дугообразные раны, окаймляющие ложе желчного пузыря, размерами 7X2 и 6X2 см с неровными истонченными краями. Дно желчного пузыря с частью ткани печени оторвано, а в области, примыкающей к печени, после разделения спаек и отсечения сальника был обнаружен дефект стенки размером 5X4 см, через который виднелись сгустки крови плотной консистенции. Такие же сгустки заполняли раны печени, были они и под истонченной капсулой нижней поверхности печени. В боковых фланках и подвздошных областях выявлено до 300 мл темной жидкой крови, которая вместе со сгустками удалена. Со стороны желудка, поджелудочной железы и кишечника патологии не найдено.

Произведено субсерозное удаление желчного пузыря с перевязкой пузырных артерии и протока. Конкрементов в общем желчном протоке не выявлено. На раны печени наложены П-образные кетгутные швы. Брюшная полость промыта теплым раствором фурациллина в разведении 1:5000 и осушена с помощью электроотсоса. К ложу пузыря подведены марлевый тампон и резиновая трубка, выведенные через отдельную рану в области правого подреберья. Сделаны контрапертуры в подвздошных областях, через которые установлены резиновые трубки для дренирования. В брыжейку тонкой кишки влито 150 мл 0,25% раствора новокаина. Операционная рана ушита послойно, наглухо.

Желчный пузырь размерами 8X4 см темновишневого цвета содержал 29 камней величиной от 0,5X0,5 см до 1X1 см. При гистологическом исследовании диагностирован флегмонозно-гангренозный холецистит.

Клинический диагноз: «двухфазный» разрыв печени и желчного пузыря, флегмонозно-гангренозный холецистит, местный перитонит, хроническая болезнь сердца II ст., эмфизема легких, гипертоническая болезнь II ст.

Послеоперационный период протекал тяжело. Наблюдались вялость, адинамия, заторможенность сознания, слабость, одышка, акроцианоз. В легких выслушивались сухие и единичные влажные хрипы; имели место тахикардия, парез кишечника.

После противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии состояние больной стало удовлетворительным, были ликвидированы тахикардия, одышка, парез кишечника. Дренажи удалены на 6—8-е сутки, швы сняты на 10-е сутки; раны зажили первичным натяжением. Выписана под амбулаторное наблюдение на 30-й день.

Осмотрена через 2,5 года. Состояние удовлетворительное. Жалобы на одышку, незначительные периодические боли в эпигастральной области и в правом подреберьи. Живот мягкий, безболезненный, активно участвует в акте дыхания, печень слегка выступает из-под правого подреберья, безболезненная. Послеоперационный рубец линейный, мягкий, безболезненный.