Biphasic rupture of the liver and gallbladder

Abstract

Closed liver injuries are rare and more common in men. Preoperative diagnosis is difficult and mortality is high. Liver injuries are often detected during surgery or at autopsy. Considering the rarity of this pathology and difficulties in diagnosis, we decided to share our observation.

Full Text

Закрытые повреждения печени встречаются редко и наблюдаются чаще у мужчин. Дооперационная диагностика их сложна, летальность высока. Повреждения печени часто обнаруживаются во время операции или на аутопсии. Учитывая редкость данной патологии и трудности диагностики, мы решили поделиться нашим наблюдением.

К., 70 лет, поступила в клинику 20.02.83 г. с жалобами на приступообразные боли в верхней части живота с иррадиацией в правое плечо и лопатку, на тошноту и затрудненное дыхание. Накануне вечером во время просмотра телепередачи почувствовала сильную боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Появились тошнота, слабость, головокружение. Сразу никуда не обратилась, находилась дома, однако в связи с ухудшением состояния 20.02.83 г. машиной скорой помощи была доставлена в стационар. Из анамнеза выяснилось, что месяц назад больная падала на лед. До дома дошла самостоятельно. Боли, возникшие в правом подреберье, держались два дня и прекратились. Чувствовала себя хорошо, продолжала выполнять домашнюю работу. В прошлом перенесла пневмонию, заболевания печени и сердца, страдает гипертонической болезнью.

Объективно: больная в сознании, правильного телосложения, повышенной упитанности, кожные покровы бледные, выражен акроцианоз. Дыхание везикулярное, ослабленное, единичные сухие хрипы с обеих сторон, шум трения плевры сзади справа. Тоны сердца глухие. Пульс — 80 в 1 мин, ритмичный. АД — 22,6/14,6 кПа. Язык влажный, обложен грязнобурым налетом. Живот вздут, болезнен во всех отделах, особенно в правом подреберье и эпигастральной области, напряжен. Симптомы Щеткина—Блюмберга, Ортнера, Образцова положительные; симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пропальпировать печень и желчный пузырь не удается из-за болезненности и напряжения мышц. Отмечается пастозность на обеих голенях. Стула не было. Мочеиспускание не затруднено.

Анализ крови: Нb — 2,05 ммоль/л, л.— 14,6 10⁹/л, э.—3%, п.— 1%, с.—67%, лимф.— 22%, мон.—7%; СОЭ—8 мм/ч. Анализ мочи: отн. пл.—1,030, л.—7—8, эр. —2—3 в поле зрения, активность амилазы — 256 ед. по Вольгемуту. Температура — 36,0°.

Сделана обзорная рентгеноскопия брюшной полости: свободного газа не обнаружено. На ЭКГ—синусовый ритм, нарушенный предсердными экстрасистолами; электроось сердца не отклонена, промежуточная позиция, дистрофические изменения в миокарде. Больная консультирована терапевтом. Диагноз: острый холецистопанкреатит, подозрение на панкреонекроз и тромбоз верхнебрыжеечной артерии, атеросклероз, кардиосклероз, эмфизема легких II ст., хроническая ишемическая болезнь сердца II ст., гипертоническая болезнь II ст.

Были выполнены двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, инфузионная корригирующая терапия (5% раствор глюкозы, гемодез, аминокапроновая кислота, 0,25% раствор новокаина и др.), осуществлялось постоянное наблюдение под контролем повторных анализов крови и мочи.

Несмотря на проведение мероприятия, состояние больной оставалось прежним; более того, появились затруднение и болезненность при изменении положения тела. Через 2 ч состояние ухудшилось. Усилились боли в правом подреберье, особенно выраженные в области желчного пузыря. Живот вздут, напряжен, симптомы раздражения брюшины положительные. Стула нет. В связи с ухудшением состояния больной, прогрессированием симптоматики, наличием положительных симптомов раздражения брюшины было решено произвести лапаротомию.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. При вскрытии брюшины выделилось до 1,5 л темной со сгустками и примесью желчи крови, поступающей из эпигастральной области и правого подреберья. Кровь удалена. При ревизии печень выступает из-под правого подреберья на 7 см, темно-вишневого цвета, с очагами кровоизлияний. В области квадратной доли на нижней ее поверхности имеются две дугообразные раны, окаймляющие ложе желчного пузыря, размерами 7X2 и 6X2 см с неровными истонченными краями. Дно желчного пузыря с частью ткани печени оторвано, а в области, примыкающей к печени, после разделения спаек и отсечения сальника был обнаружен дефект стенки размером 5X4 см, через который виднелись сгустки крови плотной консистенции. Такие же сгустки заполняли раны печени, были они и под истонченной капсулой нижней поверхности печени. В боковых фланках и подвздошных областях выявлено до 300 мл темной жидкой крови, которая вместе со сгустками удалена. Со стороны желудка, поджелудочной железы и кишечника патологии не найдено.

Произведено субсерозное удаление желчного пузыря с перевязкой пузырных артерии и протока. Конкрементов в общем желчном протоке не выявлено. На раны печени наложены П-образные кетгутные швы. Брюшная полость промыта теплым раствором фурациллина в разведении 1:5000 и осушена с помощью электроотсоса. К ложу пузыря подведены марлевый тампон и резиновая трубка, выведенные через отдельную рану в области правого подреберья. Сделаны контрапертуры в подвздошных областях, через которые установлены резиновые трубки для дренирования. В брыжейку тонкой кишки влито 150 мл 0,25% раствора новокаина. Операционная рана ушита послойно, наглухо.

Желчный пузырь размерами 8X4 см темновишневого цвета содержал 29 камней величиной от 0,5X0,5 см до 1X1 см. При гистологическом исследовании диагностирован флегмонозно-гангренозный холецистит.

Клинический диагноз: «двухфазный» разрыв печени и желчного пузыря, флегмонозно-гангренозный холецистит, местный перитонит, хроническая болезнь сердца II ст., эмфизема легких, гипертоническая болезнь II ст.

Послеоперационный период протекал тяжело. Наблюдались вялость, адинамия, заторможенность сознания, слабость, одышка, акроцианоз. В легких выслушивались сухие и единичные влажные хрипы; имели место тахикардия, парез кишечника.

После противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии состояние больной стало удовлетворительным, были ликвидированы тахикардия, одышка, парез кишечника. Дренажи удалены на 6—8-е сутки, швы сняты на 10-е сутки; раны зажили первичным натяжением. Выписана под амбулаторное наблюдение на 30-й день.

Осмотрена через 2,5 года. Состояние удовлетворительное. Жалобы на одышку, незначительные периодические боли в эпигастральной области и в правом подреберьи. Живот мягкий, безболезненный, активно участвует в акте дыхания, печень слегка выступает из-под правого подреберья, безболезненная. Послеоперационный рубец линейный, мягкий, безболезненный.