Prevention and treatment of postoperative ligature fistulas

Abstract

We observed 27 patients (24 men and 3 women) with ligature fistulas after nephrectomy (10 patients) and suprapubic transvesical adenomectomy with primary bladder blind suture (17 patients). The age of patients with postoperative lumbar fistulas ranged from 28 to 40 years; the average age of those who underwent adenomectomy was 67 years.

Full Text

Послеоперационные лигатурные свищи являются сравнительно редким осложнением хирургических вмешательств на органах мочеполовой системы. Однако эти осложнения вызывают отрицательные эмоции у больных, удлиняют послеоперационный период и требуют порой повторных оперативных вмешательств, особенно при глубоких лигатурных свищах поясничной области, возникших после нефрэктомии.

Под нашим наблюдением находилось 27 больных (мужчин — 24, женщин — 3) с лигатурными свищами, появившимися после нефрэктомии (у 10) и надлобковой чреспузырной аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря (у 17). Возраст больных с послеоперационными поясничными свищами колебался от 28 до 40 лет; средний возраст подвергнутых аденомэктомии составил 67 лет.

Послеоперационные лигатурные свищи мы подразделяем на ранние и поздние, поверхностные и глубокие. Ранние поверхностные свищи были у 19 больных, в том числе у 2 после нефрэктомии и у 17 после надлобковой аденомэктомии. Свищи возникали после операции преимущественно к концу 3-й недели, а свищевой канал распространялся в пределах подкожной клетчатки.

Поздние глубокие свищи поясничной области после нефрэктомии были диагностированы на основании фистулограмм у 8 больных. У одной пациентки послеоперационный глубокий лигатурный свищ поясничной области существовал 5 лет, несмотря на проводившуюся консервативную терапию. Глубокие послеоперационные лигатурные свищи поясничной области формируются в течение 1,5—3 мес с момента нефрэктомии. Весь этот период больные испытывают общую слабость, боли в области операционного рубца и в соответствующей половине живота. Температура тела, как правило, остается субфебрильной, наблюдаются нередко умеренный лейкоцитоз и всегда повышенная СОЭ (более 20 мм/ч). Подобные больные длительно и безуспешно лечатся в поликлинике. По поводу пальпируемого инфильтрата назначают антибиотики, физиотерапевтические процедуры. В конечном итоге сформировавшийся абсцесс распространяется по ходу операционного рубца, вскрывается наружу с образованием глубокого лигатурного свища поясничной области.

Как показал анализ клинических наблюдений, лигатурные свищи возникают в основном при бактериальном загрязнении операционной раны, однако характер лигатурных свищей определяется прежде всего видом оперативного вмешательства. Так, после надлобковой чреспузырной аденомэктомии мы ни разу не наблюдали глубоких поздних лигатурных свищей. Они всегда носили поверхностный характер. После нефрэктомии, наоборот, ранние поверхностные лигатурные свищи сформировались лишь у 2 больных, у остальных 8 пациентов они были поздними и глубокими.

Лечение поверхностных лигатурных свищей несложно и не требует оперативного вмешательства. Их ликвидируют, удаляя лигатуры через свищевой канал кровоостанавливающим зажимом с последующим введением в свищ йодо-спиртового раствора.

Совершенно иная тактика лечения необходима при глубоких поясничных свищах, возникших после нефрэктомии. Попытки устранить свищи консервативными методами всегда обречены на неудачу. Так, ни антибиотикотерапия, ни склерозирующие методы лечения, ни их комбинация с выскабливанием свищевого хода не привели к выздоровлению ни одного больного с глубокими поздними поясничными свищами, сформировавшимися через 1,5—2 мес после нефрэктомии. У 2 бальных безуспешной оказалась и рентгенотерапия. Однако даже оперативное лечение глубоких поясничных лигатурных свищей не способствует излечению, если не устраняется этиологический фактор. В таких случаях свищи рецидивируют в сроки до 1,5—2 мес, как случилось у 3 больных, ранее оперированных в других лечебных учреждениях.

Все 8 больных, госпитализированных в урологическое отделение 6-й городской больницы, были оперированы по поводу поздних глубоких поясничных свищей, возникших после нефрэктомии. У 5 больных причиной поздних послеоперационных свищей были лавсановые лигатуры, наложенные на сосудистую ножку почки, у остальных 3 прооперированных — марлевые салфетки, обнаруженные в нижнем углу раны вдоль нижней полой вены.

Оперативное лечение этих больных позволило достичь хороших отдаленных результатов. Ни у одного из них не было рецидива поясничного лигатурного свища. Ретроспективный анализ историй болезни позволил установить, что 5 больных перенесли нефрэктомию по поводу гнойных заболеваний почек (множественные карбункулы, пионефроз), остальные трое — в связи с инфицированным гидронефрозом и коралловидным нефролитиазом, у которых поздние глубокие свищи возникли в результате corpus alienum. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при выполнении нефрэктомии по поводу пионефроза или острого гнойного заболевания почек (карбункулы почек, острейшая форма апостематозного пиелонефрита) не следует пользоваться лавсановыми лигатурами для перевязки сосудистой ножки почки и культи мочеточников. Вследствие инфицирования околопочечной и забрюшинной клетчатки эти лигатуры могут стать причиной формирования глубоких поясничных свищей.

Приводим краткую выписку из истории болезни Ф., 30 лет, госпитализированного в клинику 10.02.84 г. с диагнозом «острый гнойный пиелонефрит, карбункул левой почки».

При поступлении больной жаловался на тупые боли в левой поясничной области, слабость, повышенную потливость, субфебрильную температуру до 37,2°.

Анализ крови: СОЭ — 55 мм/ч; анализ мочи патологических отклонений не выявил.

УЗИ: левая почка утолщена, в области верхнего полюса имеется округлое образование с небольшой полостью.

Была произведена нефрэктомия слева по поводу карбункула левой почки. Послеоперационный период протекал без осложнений; заживление раны произошло первичным натяжением. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового уролога.

В июне 1984 г. по неотложным показаниям больной вновь поступил в хирургическое отделение 6-й городской больницы с диагнозом «абсцесс послеоперационного рубца». После вскрытия абсцесса поставлен диагноз «послеоперационный поясничный свищ». Проведено длительное консервативное лечение, но улучшения не последовало.

07.01.86 г. больной был госпитализирован в плановом порядке по поводу послеоперационного поясничного лигатурного свища слева.

При поступлении жаловался на боли в области послеоперационного рубца, слабость, субфебрильную температуру, гнойные выделения из свища.

Status localis: в левой поясничной области послеоперационного рубца определяется свищевой вход с гнойным отделяемым. Зонд проходит вглубь на 7 см.

Анализ крови: СОЭ — 56 мм/ч; анализ мочи патологических изменений не выявил.

Фистулограмма: контрастируются нечеткие, неровные контуры свищевого хода глубиной до 8 см и диаметром 0,4— 0,7 см.

14.01.86 г. под эндотрахеальным наркозом произведено иссечение послеоперационного лигатурного свища слева, удалена лавсановая лигатура с почечной сосудистой ножки. Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление раны произошло первичным натяжением. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Итак, основной причиной возникновения послеоперационных лигатурных свищей является бактериальное загрязнение операционной раны. При выполнении нефрэктомии по поводу пионефроза или острого гнойного заболевания почек не следует пользоваться лавсановыми лигатурами для перевязки сосудистой ножки и культи мочеточника, так как при наличии раневой инфекции такие лигатуры способствуют формированию глубоких лигатурных свищей. С целью профилактики данных осложнений в качестве шовного материала необходимо применять только кетгут.

Наличие у больного глубокого рецидивирующего поясничного свища, возникшего после нефрэктомии, должно стать для врача основанием к направлению пациента на стационарное оперативное лечение, непременным условием которого является устранение этиологического фактора.