Эффективность короткого курса применения преднизолона в комплексной терапии тяжелых форм вирусных гепатитов

Полный текст

В последние годы прослеживаются различия во взглядах на терапию глюкокортикостероидами (ГКС) больных острыми вирусными гепатитами. Разногласия возникли в связи с сообщениями об отсутствии существенной разницы в исходах печеночной комы у больных, леченных и не леченных ГКС, о частоте рецидивов и трансформации процесса в хроническую форму при терапии этими препаратами (1, 3, 9].

С. Н. Соринсон [6] очень объективно, на наш взгляд, отметил, что конечный эффект терапии ГКС при вирусных гепатитах определяется их правильным назначением и отменой. ГКС как патогенетическое средство лечения продолжают иметь значение при тяжелых и фульминантных формах острых вирусных гепатитов, а также в случаях отсутствия эффекта от общепринятой интенсивной терапии (1, 2, 4]. Однако спорными остаются вопросы о дозе и продолжительности курса лечения ГКС тяжелобольных острыми вирусными гепатитами без проявления печеночной энцефалопатии. Ряд авторов рекомендуют назначать ГКС в начальной дозе 30—60 мг в сутки [2] и лечить коротким курсом не более 7 дней [4—6], другие считают возможным применять ГКС в течение 2—3 нед [1 — 7].

Разноречивость мнений относительно лечения ГКС больных вирусными гепатитами может вызывать затруднения у врача. Страх перед развитием печеночной энцефалопатии у больных с нарастающей интоксикацией на фоне общепринятой интенсивной терапии вынуждает врача включать ГКС в лечение.

Мы провели анализ эффективности лечения 175 тяжелобольных вирусными гепатитами (мужчин — 80, женщин — 95, возраст — от 15 до 60 лет) без признаков энцефалопатии, из них 116 человек были лечены преднизолоном. Большинство больных поступали в стационар на 3—10-й день желтухи. Клинико-эпидемиологически и по данным биохимического анализа крови у 12% больных диагностирован вирусный гепатит А, у 88% — вирусный гепатит В; последний был подтвержден обнаружением HBs Ag в крови методом ВИЭФ и РПГА в 68% случаев. Все больные получали интенсивную терапию в виде инфузий 5% раствора глюкозы, гемодеза, альбумина, ингибиторов протеаз и др.

В комплексную терапию преднизолон был включен дежурным врачом при поступлении в стационар (20%) или в стационаре при нарастании интоксикации (80%). По отношению к общему числу больных вирусными гепатитами леченные преднизолоном составили 10%. В зависимости от продолжительности курса лечения преднизолоном больные были подразделены на две группы. 64 пациента 1-й группы получали продолжительный курс лечения преднизолоном в течение 2—6 нед (в среднем 34,0±8,4 дня). Гормон назначали внутрь в суточной дозе 30—60 мг (средняя доза на курс лечения — 316,0± ±12,0 мг). Первое снижение дозы было сделано через 6,5±1,6 дня лечения. 52 больных 2-й группы лечили коротким курсом (1—7 дней), в среднем 4,4±0,4 дня. Препарат вводили больным внутривенно капельно в инфузионной среде в дозе 60—120 мг в сутки (в среднем на курс лечения — 360,0±1,6 мг).

59 больных 3-й группы получали только комплексную интенсивную терапию.

Группы больных были сопоставимы по основным клинико-биохимическим показателям. У всех больных независимо от принадлежности к группе наблюдались общая слабость, недомогание, анорексия, тошнота и рвота (у 80— 85% — частая), повышение уровня общего билирубина по сравнению с нормой в 8—10 и более раз, активности АЛТ крови в 10 и более раз. Протромбиновый индекс, равный 50—60% и меньше, был у 72% больных 1 и 2-й групп и у 30% — из 3-й. У остальных больных этот показатель превышал 65— 70%.

Результаты сопоставления основных клинико-биохимических признаков в зависимости от вида терапии и продолжительности курса терапии преднизолоном на день лечения даны в таблице.

 

Таблица. Основные клинико-биохимические показатели при остром вирусном гепатите в зависимости от продолжительности курса лечения преднизолоном

Показатели на день лечения	Лечение преднизолоном		Терапия без преднизолона
	продолжительный курс	короткий курс
Улучшение самочувствия	5,1 ±2,5	3,0 ±0,1	6,6±0,4
Улучшение состояния	6,6±0,6	5,8 ±0,2	10,0±0,6
Прекращение рвоты, тошноты	5,2±0,7	3,5 ±0,2	6,1 ±0,4
Желтуха
начало спада	11,3± 1,6	9,6 ±0,3	14.1 ±0,8
разрешение	24,2±1,0	19,0 ±0,5	28,0±1,4
Нормализация размеров печени	20,8±1,8*	20,3 ±0,5*	24,0±1,4
Уровень общего билирубина
снижение	10,8±0,6	11,4±0,3*	16,5±0,7
нормализация	24,9 ±1,2*	22,3 ±0,5*	28,2±0,7*
Активность АЛТ
снижение	11,3± 1,3	12,8 ±0,4	16,1 ±0,8
нормализация	22,6±0,8*	22,4 ±0,5*	25,4±1,4*

Примечание. Различия достоверны по всем показателям, кроме отмеченных звездочкой.

 

Установлено, что при интенсивной терапии с включением преднизолона у больных достоверно раньше (на 2—4 дня) исчезает интоксикация (улучшается самочувствие, состояние, появляется аппетит, прекращаются тошнота и рвота), а также происходят спад желтухи и нормализация размеров печени (Р<0,001— 0,05). Существенные различия определялись в сроках купирования интоксикации и спада желтухи между получавшими короткий и продолжительный курс лечения преднизолоном. У первых они наступали скорее на 2—4 дня (Р<0,001). У леченных преднизолоном на 5—6 дней быстрее начиналось снижение уровня общего билирубина и активности АЛТ крови, а также нормализация активности этого фермента (Р<0,001—0,05). При кратковременном лечении преднизолоном нормализация уровня общего билирубина крови наступала раньше, чем при длительном назначении или при терапии без него (Р<0,01). В обеих последних группах сроки нормализации уровня общего билирубина крови между собой не различались.

Таким образом, интенсивная терапия в сочетании с преднизолоном способствует более быстрому купированию интоксикации, спаду желтухи, нормализации размеров печени, снижению уровня общего билирубина и активности АЛТ крови. Такой эффект обычно наблюдается на 3—12-й день лечения преднизолоном, в то время как без него — на 4—16-й день. Значимость продолжительности курса лечения преднизолоном проявилась лишь в сроках купирования интоксикации (разрешение желтухи, нормализация размеров печени и уровня общего билирубина крови), которые

оказались меньше при кратковременном назначении преднизолона, чем при продолжительном.

Сроки начала спада желтухи, снижения уровня билирубина, активности АЛТ крови, нормализации активности фермента в обеих группах, леченных преднизолоном, между собой существенно не различались. Все это позволяет, на наш взгляд, утверждать, что эффект действия преднизолона в основном ограничивается первыми 3—12 днями. Выявлено преимущество короткого курса лечения преднизолоном по сравнению с продолжительным по таким параметрам, как средний койко-день, частота побочных реакций терапии преднизолоном и обострения болезни. Средний койко-день при коротком курсе лечения был на 10 меньше (Р<0,01), чем при продолжительном его назначении (46,0± +5,6), или по сравнению с терапией без применения преднизолона (47,0±8,9).

Частота побочных реакций была выше у получавших продолжительный курс лечения преднизолоном. Так, у 60% больных возникла лекарственная непереносимость инфузионных средств, чаще гемодеза, витаминов группы В, вводимых парентерально. Подобную реакцию можно было наблюдать у отдельных бальных, неоправданно долго (более 7 дней) леченных преднизолоном внутривенно. Можно полагать, что у таких больных развиваются условия для конкурентного взаимодействия вводимых лекарств за центры связывания на сывороточных белках, способного отразиться на фармакокинетике лекарств, вводимых в организм одновременно с преднизолоном [8]. При продолжительном лечении преднизолоном обострения и рецидив гепатита были чаще в 5 раз, глюкозурия и реинфекция — в 10 раз, чем у леченных коротким курсом. У 3 больных, которые не вошли в разработку, короткий курс лечения преднизолоном не дал стабильного эффекта, пришлось продолжить введение препарата внутрь.

Наш опыт позволяет рекомендовать преднизолон больным с выраженной интоксикацией (прогрессирующая общая слабость, анорексия, многократная рвота) и протромбиновым индексом до 60% и ниже, а также при отсутствии эффекта от общепринятой комплексной терапии в течение 3 дней. Предпочтительнее короткий курс лечения продолжительностью до 7 дней. Препарат следует вводить взрослым в дозе 60—120 мг в сутки, распределяя ее в 2—3 приема, причем внутривенно капельно для исключения прессорного эффекта. Продолжительность введения одной дозы не должна превышать 1 ч. Лечение преднизолоном нужно сопровождать назначением продуктов, богатых солями калия (отвар сухофруктов, печеный картофель и др.), и препаратов солей калия. Кроме того, необходимо вводить нативный инсулин из расчета 1 ед. на 4 г глюкозы. Антибиотики назначают больным, имеющим хронические очаги инфекции, адекватно виду инфекции.

Лечение преднизолоном необходимо проводить под контролем частоты пульса, АД, суточного диуреза, еженедельного полного анализа крови. До лечения и через 5—7 дней после его начала следует исследовать кровь и мочу на содержание глюкозы.

Об авторах

Д. К. Баширова

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; 2-я городская инфекционная больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Г. Ф. Мухлисова

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; 2-я городская инфекционная больница

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Л. П. Зверева

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; 2-я городская инфекционная больница

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы