Особенности диагностики и лечения отравлений грибами

Полный текст

Острые отравления грибами ежегодно наблюдаются в летне-осенний сезон и составляют 7—8% в структуре острых отравлений. Несмотря на свою относительную редкость, отравления грибами привлекают внимание клиницистов групповым характером заболевания и высокой (до 95%) летальностью при некоторых отравлениях, например при отравлениях бледной поганкой. Материалы по этиологии, патогенезу и клинической картине отравлений грибами широко представлены в отечественной литературе [2, 3]. Однако ряд особенностей отравлений грибами (латентный период, гастроэнтерит, групповой характер отравлений), по данным литературы и нашим наблюдениям, создают определенные трудности диагностики. Так, в период гастроэнтероколита больных ошибочно госпитализируют в инфекционные стационары по поводу дизентерии, пищевой токсикоинфекции, а отравления бледной поганкой диагностируют только при появлении желтухи. Ошибкам способствует отмечаемое у части больных повышение температуры [1]. В литературе также недостаточно отражены дифференциально-диагностическая и лечебная тактика, определение тяжести, прогнозирование течения и исходов на ранних (1—3-и сутки) сроках отравления.

Путем ретроспективного исследования мы попытались выделить диагностические ориентиры раннего, до развития печеночной недостаточности, распознавания отравлений бледной поганкой. С этой целью проанализировано течение отравления у 169 больных, находившихся на лечении в токсикологическом отделении больницы № 6 (165 чел.) и в инфекционных стационарах (4) г. Казани. Анамнестически у 60 (35,5%) больных отравление было вызвано употреблением в пищу грибов-млечников, у 46 (27,2%) — сыроежек, у 63 (37,3%)—разных грибов. Возраст больных составил в среднем 45 лет. Употребление в пищу бледной поганки пострадавшими отрицалось. Сезонность отравлений — июль — октябрь.

У больных определяли продолжительность латентного периода, длительность и тяжесть гастроэнтерита, гиповолемию (по гематокриту), выраженность гепатоцеребральной недостаточности, показатели цитолиза (активность АЛТ и ACT в крови), динамику протромбинового индекса, уровень фибриногена и мочевины крови; кроме того, исследовали кровь и мочу, ставили функциональные пробы печени.

Клинически отравления грибами проявлялись гастроэнтеритом через 1—12 ч после их употребления. У части больных (51) на этом фоне со 2—4-х суток регистрировалась гепатонефропатия различной выраженности. Характер поступления больных напоминал эпидемический процесс — быстрый рост числа больных в июле с максимумом к началу августа и постепенным спадом к октябрю. В остальное время года наблюдались единичные случаи отравлений.

В зависимости от наличия признаков поражения печени (ведущий синдром отравления бледной поганкой) всех больных разделили на две группы: в 1-ю вошли больные (118 чел.), у которых отравления протекали без гепатопатии; во 2-ю (51)— с гепатопатией. 1-ю группу составили все больные, отравившиеся грибами-млечниками (60), сыроежками (8) и неизвестными (часто смесью) грибами (50). Картина отравления была типичной: через 2—5 ч после употребления грибов начинался острый гастроэнтерит, который носил умеренный характер (рвота и диарея в среднем 5—7 раз в сутки) и длился не более 1,5 суток. Размеры печени не изменялись. У 94 (79,7%) больных наблюдалось повышение активности трансаминаз в крови (рис. 1) в 2—3 раза на 2-е сутки отравления с нормализацией на 3—4-е сутки без изменения функциональных печеночных проб. Нефропатии не отмечалось. Тяжесть состояния больных определялась гиповолемией.

 

 

Рис. 1. Изменения активности АЛТ у больных с отравлениями грибами.

По оси ординат — активность АЛТ (ммоль/ч • л), по оси абсцисс — дни болезни. Условные обозначения: у больных без гепатопатии — 1, у больных с гепатопатией легкой степени — 2, средней — 3, тяжелой — 4. Разница между данными у больных двух последних групп достоверна только на 4—5-й день.

Отравления легкой степени (рвота и диарея 5—6 раз в сут, гематокрит в пределах нормы, легкие нарушения самочувствия) были у 71 больного, средней тяжести (общая слабость, рвота и понос 8—12 раз в сут, гематокрит до 50%) — у 47. Тяжелых отравлений и летальных исходов не было.

2-ю группу составили 38 больных, употреблявших сыроежки, и 13— неизвестные грибы. После латентного периода (в среднем 9 — 11 ч) внезапно начинался острый гастроэнтерит, длившийся до 3 сут. Частота рвоты и диареи достигала 20 раз в сут. У 8 больных потеря жидкости сопровождалась умеренной артериальной гипотонией (максимальное АД — 12 кПа) на 2-е сутки отравления.

В зависимости от тяжести гепатопатии [4] больные 2-й группы были подразделены на 3 подгруппы. В 1-ю вошли больные без расстройства функции печени (легкая гепатопатия), во 2-ю — с умеренно нарушенной функцией печени (гепатопатия средней тяжести), в 3-ю — с выраженной печеночной недостаточностью (тяжелая гепатопатия). У больных 1-й подгруппы (12) на 2-е сутки лечения состояние улучшалось, прекращался гастроэнтерит. Поражение печени проявлялось только гиперферментемией — рост активности трансаминаз (АЛТ в большей мере, чем ACT) крови в 4—6 раз с максимумом на 4—6-е сутки отравления и постепенным снижением к 8— 10-му дню (рис. 1).

У больных 2-й подгруппы (23) уже к концу 2-х суток появлялись признаки печеночной энцефалопатии — выраженная общая слабость, головная боль. На 2-й день отмечалась легкая субиктеричность склер. В последующем состояние не ухудшалось. Значительные изменения претерпевали показатели цитолиза. Активность трансаминаз крови на 2-е сутки повышалась в 6—8 раз и держалась на этом уровне до 4—6-го дня болезни. Нормализация наступала к 15—20-му дню. Активность ACT снижалась раньше и быстрее, чем АЛТ. Концентрация билирубина в крови возрастала на 3-й день не более чем в 1,5 раза и становилась нормальной через 1—2 суток. В анализах мочи обнаруживалась эпизодическая кратковременная протеинурия.

У больных 3-й подгруппы (16) в течение первых 3 суток клиническая картина во всех случаях была однотипной, а в первые 2 дня в основном такой же, как у больных 2-й подгруппы. На 3-й день появлялась желтуха, нарастали явления энцефалопатии — резкая слабость, адинамия, анорексия, головная боль, нарушение сна. В случаях с благоприятным исходом (6), несмотря на рост в 3—4 раза уровня билирубина в крови (в основном за счет непрямого) к 4—6-му дню (рис. 2), прогрессирования энцефалопатии не наблюдалось, и с 5—7-х суток начиналось выздоровление. Активность АЛТ и ACT на 2-е сутки повышалась в 6—7 раз, а затем снижалась, но даже на 30—35-й день нормализации не наступало. Протромбиновый индекс снижался до 54% начиная с 3-х суток. Поражение почек проявлялось стойкой протеинурией до 10—12-го дня отравления. В одном случае на 5—6-й день болезни отмечалось повышение концентрации мочевины в крови до 10,2 ммоль/л с последующим ее снижением.

 

 

Рис. 2. Изменения концентрации билирубина в крови больных с тяжелой гепатопатией.

По оси ординат — концентрация билирубина (мкмоль/л), по оси абсцисс — дни болезни. Условные обозначения: концентрация общего билирубина — 1, концентрация прямого билирубина — 2; сплошная линия — у больных с благоприятным исходом, пунктирная — у больных с неблагоприятным исходом. Разница между значениями, отмеченными звездочкой, недостоверна.

 

Летальные исходы при отравлениях грибами (10 больных, 4 из которых поступили из другого стационара на 4—5-е сутки отравления), вызванные прогрессирующей печеночной недостаточностью, были только в 3-й подгруппе. Прирост билирубина был весьма значительным и составлял в среднем 30 мкмоль/л ежедневно. Фракция прямого билирубина превышала 60% от общего билирубина (рис. 2). Уже на 3-и сутки концентрация прямого билирубина в крови повышалась до 15—25 мкмоль/л. На фоне нарастающей желтухи с 4—5-х суток развивалось коматозное состояние. К 5—7-му дню отравления параллельно росту билирубина до 30—36% снижался и протромбиновый индекс, что во всех случаях сопровождалось геморрагическим синдромом. Изменялись размеры печени: к 3-му дню увеличивались на 3—5 см, а к 5—6-му дню быстро уменьшались. Показатели цитолиза по сравнению с таковыми у выздоровевших существенно не отличались. С 3-го дня появлялись изменения в моче — протеинурия, лейкоциты, цилиндры. На 4—5-й день начинался рост мочевины в крови, через день развивалась олигоанурия. Больные умирали на 6—7-е сутки отравления при явлениях выраженной печеночно-почечной, сосудистой недостаточности, геморрагического синдрома. Летальность в группе больных с гепатопатией составила 20%.

На вскрытии обнаружены различной выраженности дистрофические изменения, кровоизлияния в органы (сердце, мозг, поджелудочную железу и пр.). В печени находили некрозы паренхимы, жировую инфильтрацию, в почках — некронефроз, в надпочечниках — утончение коры и расплавление мозгового вещества, в легких—гнойно-геморрагическую пневмонию.

Таким образом, в клинической картине и течении отравлений грибами, кроме определенного сходства (гастроэнтерит), имелись отличия, которые могут помочь в дифференциальной диагностике. Наиболее важные, по нашему мнению, для дифференциальной диагностики и оценки состояния больного показатели и их изменения представлены в таблице.

 

Таблица. Диагностические ориентиры и их изменения при отравлениях грибами

Показатели	Отравления, протекавшие без гепатопатии	Отравления, протекавшие с гепатопатией
		1-я подгруппа	2-я подгруппа	3-я подгруппа
				благоприятный исход	неблагоприятный исход
Продолжительность латентного периода, ч	2—5	9—11	9—11	9—11	9—11
Тяжесть гастроэнтерита	легкая или умеренная	тяжелая	тяжелая	тяжелая	тяжелая
Длительность гастроэнтерита	не более 1,5 сут	до 2 сут	до 3 сут	до 3 сут	до 3 сут
Энцефалопатия	нет	нет	легкая к концу 2-х суток и не прогрессирует	появляется к далее нарастает, но не достигает комы	концу 2-х суток быстро прогрессирует, к 4—6-му дню развивается кома

 

Следует отметить, что у больных 2-й группы гастроэнтерит развивался после более длительного латентного периода (9—11 ч) и был по характеру тяжелее, чем в 1-й группе. Эти данные позволяют уже на ранних сроках (1-е сутки) предположить отравление бледной поганкой. Достоверным диагноз становился при появлении признаков гепатопатии (обычно на 2—3-и сутки) — повышении активности трансаминаз и явлениях энцефалопатии. Установить тяжесть отравления удавалось только к концу 3—4-х суток, так как исследованные показатели до 3 сут часто бывали сходными, особенно у больных с гепатопатией средней и тяжелой степени. Однако динамическое исследование, сопоставление клинических и биохимических показателей (рис. 1, 2 и табл.) в ряде случаев позволяли к концу 2-х суток ориентировочно оценивать тяжесть гепатопатии. Прогностически неблагоприятными признаками оказались резкое нарастание энцефалопатии на 3-и сутки, быстрый прирост билирубина в крови, содержание прямого билирубина в количестве более 60% от общего, продолжавшееся снижение протромбинового индекса на 5-е сутки, геморрагический синдром.

Лечение больных с отравлениями грибами включало мероприятия по очищению желудочно-кишечного тракта, коррекцию водно-электролитного баланса, профилактику и лечение печеночной и почечной недостаточности, симптоматическую терапию.

Промывание желудка и очищение кишечника проводили во всех случаях, даже если больной поступал через сутки с момента отравления. Нам встречались случаи, когда остатки грибов находили в кишечнике больных, умерших через 5 сут после поступления в стационар. У больных 1-й группы тщательное промывание желудка и очищение кишечника позволяли быстро (через 8—10 ч) купировать гастроэнтерит. У больных 2-й группы гастроэнтерит длился 2—3 суток независимо от очищения желудочно- кишечного тракта, что может служить дополнительным диагностическим признаком. Коррекцию водно-электролитных потерь осуществляли инфузионной терапией. Компенсация потерь у больных 1-й группы приводила к стойкому улучшению состояния, тогда как у больных 2-й группы положительный эффект носил временный характер.

Нами выявлено, что в раннем периоде (1—2-е сутки) отравлений грибами практически невозможна диагностика вида отравления. Кроме того, поражение печени клинически проявляется позднее изменений биохимических тестов. Поэтому мы считаем показанным назначение с 1-го дня отравления защитной «печеночной» терапии, которая включает 10— 20% растворы глюкозы, липоевую кислоту, комплекс витаминов — В, С, РР, желчегонные и спазмолитические препараты, глюкокортикоиды в средних терапевтических дозировках. В последующем она корригируется в зависимости от появления признаков и тяжести гепатопатии. Повышение активности трансаминаз в 6—7 раз, появление признаков энцефалопатии на 2—3-и сутки отравления служили показанием к увеличению доз гепатотропных препаратов, применению средств, улучшающих микроциркуляцию и метаболизм печени. При нарастании признаков энцефалопатии, повышении концентрации билирубина, снижении протромбинового индекса (чаще на 3—2-е сутки) к лечению добавляли ингибиторы протеаз, белковые препараты, викасол и др.

При неэффективности медикаментозной терапии, нарастании энцефалопатии показана гемосорбция, которая на ранних сроках (до 4 сут печеночной недостаточности) давала выраженный терапевтический эффект, выражавшийся в уменьшении энцефалопатии, снижении концентрации билирубина и активности трансаминаз. На фоне коматозного состояния (5—7-е сутки) гемосорбция положительного действия практически не оказывала. Лишь в одном случае нам удалось вывести больного из состояния печеночной комы через 5 сут, однако дистрофические изменения, двусторонняя пневмония привели его к смерти на 18-й день отравления.

Выработанная тактика терапии — назначение «печеночных» средств, опережающее точную диагностику,— способствовала в большинстве случаев, по нашим данным, эффективному предупреждению и более легкому течению гепатопатии. При позднем назначении гепатотропных средств эффективность лечения снижалась, выздоровление замедлялось. Гак, при несвоевременной «печеночной» терапии (через 2 — 3 сут с момента отравления) у 5 больных с гепатопатией средней тяжести наблюдалось более медленное (на 10 и более дней) снижение активности трансаминаз, чем у больных, получавших лечение с 1-го дня.

Об авторах

Ф. Я. Халитов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; клиническая больница № 6

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Ш. А. Мухаметзянов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; клиническая больница № 6

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

О. Н. Максимов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; клиническая больница № 6

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы