Системные и регионарные нарушения гемодинамики матери и плода при гестозах

Аннотация

В предупреждении многочисленных осложнений гестоза ведущее место занимает его ранняя диагностика [1, 3, 4], . в связи с этим в настоящее время акцент в изучении патогенеза смещен на ранние стадии заболевания.

Полный текст

Целью настоящего исследования являлось изучение роли нарушений системной, регионарной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики в генезе развития гестоза в ранние сроки беременности.

В динамике беременности методом сплошного “слепого” скрининга были обследованы 438 женщин. У всех беременных изучены показатели системной, регионарной материнской и маточноплацентарно-плодовой гемодинамики в ортостазе и в горизонтальном положении на боку в 9—12 нед беременности (период формирования плаценты), 16— 18 нед (период окончания формирования маточно-плацентарного кровотока), | 26—28 нед (период физиологической гиперволемии) и 37—40 нед (период доношенной беременности).

Комплексное обследование включало скрининговые тесты — тетраполярную реографию и импедансометрию в сосудистых регионах головного мозга, грудной клетки, брюшной полости и нижних конечностей с расчетом объемных показателей системной гемодинамики, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и показателей регионарного кровообращения, характеризующие раздельно артериальный, венозный кровоток и среднюю величину периферического сосудистого сопротивления (ПСС) изучаемого региона. Были выполнены кардиотокография и ультразвуковая биометрия плода. Углубленное исследование предусматривало определение газового состава артериальной крови и выдыхаемого воздуха, фсчет вентиляционно-перфузионных отношений в легких (Vdph/Vt), допплерометрическую оценку маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

Для перспективного изучения гемоваскулярных проявлений гестоза была взята временная граница до 20 нед беременности, позволившая условно провести стратификацию гестоза у беременных на ранний и поздний. Все полученные числовые данные обрабатывали по программе “Statgraf”.

В результате ретроспективного анализа женщины были распределены на три группы. 1-ю группу (171 чел.) составили женщины с неосложненным течением беременности, 2-ю (67) — с гестозом во время беременности, 3-ю (70) — без гестоза, но у которых дети родились с синдромом внутриутробной задержки развития плода (СВЗРП).

Ретроспективный анализ скрининговых тестов кровообращения в первой половине беременности выявил особенности адаптации сердечно-сосудистой системы в активном ортостазе у беременных с неосложненным течением гестации и ее изменение у беременных с развившимся впоследствии гестозом, СВЗРП (табл. 1).

По полученным данным, изменение показателей центральной гемодинамики в активном ортостазе у женщин с неосложненной беременностью зависело от срока гестации. В I триместре беременности уменьшение ударного объема (УО) сердца было зафиксировано на 24,9%, во II на 23,4% и в III на 10,7%, повышение частоты сердцебиений — соответственно на 16,9%, 19,3% и 7,9%. В результате минутный объем кровообращения (МОК) в I триместре снизился на 10,5%, во II — на 8,6%, в III на 3,6%.

На фоне изменений объемных показателей центральной гемодинамики происходило уменьшение амплитуды пульсового давления главным образом за счет повышения диастолического давления (в I триместре — на 15,4%, во II — на 16%, в III — на 10%). В связи с этим рассчитанное ОПСС у беременных в активном ортостазе оказалось повышенным по сравнению с таковым в горизонтальном положении (в 1 триместре на 20,8%, во II — на 9,2%, в III — на 11,7%). В то же время в ортостазе уровни систолического и среднего артериального давления оставались практически неизмененными. Повышение диастолического давления в ортостазе связано с увеличением ОПСС, что подтвердилось тесной корреляцией между диастолическим давлением (ДД) и ОПСС (в I триместре г= 0,9±0,09, во II — г = 0,96±0,07, в III г = 0,83±0,15).

Таблица 1

Центральная и региональная гемодинамика у беременных до 20 недель гестации в ортостазе и в положении на боку

Показатель

9—12 нед. беременности

16—18 нед. беременности

1-я группа (п= 171)

2-я группа (п=67)

З-я группа (п=70)

1 -я группа (п= 171)

2-я группа (п=67)

З-я группа (п=70)

стоя

на боку

стоя

на боку

стоя

на боку

стоя

на боку

стоя

на боку

стоя

на боку

УО, мл

37,1±

49,4±

38,6±

56,2±

39,4±

53,2±

50,0±

65,3±

41,4±

58,3±

47,3±

61,6±

±4,0*

± 3,2

± 6,2*

± 7,6

± 5,2*

± 6,6*

± 4,6*

±6,5*

± 3,3*

± 4,8

± 3,3*

±4,6

опсс,

1481±

1280±

1597±

1348±

1511±

1291±

1392±

1274±

1622±

1361 +

1527±

1252±

дин/см ПСС, %

±98,3*

±95,1

±102*

±96

±108*

±86

±155*

±142

±111*

±105

±115*

±98

мозг

54,1±

55,3±

58,9±

56,2±

56,9±

55,2±

50,1±

52,4±

62,1±

54,7±

56,1±

54,8±

±4,4

±4,9

±5,1

±4,7

±5,1

±4,7

± 3,8

±2,9

±7,2

± 5,6

± 7,2

± 5,8

грудная

63,6±

45,7±

65,1±

42,7±

59,7±

43,1±

54,9±

43,2±

69,8±

41,5±

57,3±

42,8±

клетка

±7,82*

±5,21

±4,9*

±3,6

±4,9*

±3,6

±4,15*

±3,6

±4,7*

±4,2

±5,9*

±4,9

брюшная

56,4±

51,2±

58,6±

52,8±

59,9±

53,4±

53,4±

49,2±

52,1±

44,8±

65,4±

54,2±

область

±6,13

±6,18

±8,3

±5,3

±6,2

±5,8

±5,84

±5,12

±7,2

±5,1

±7,3*

±6,1

голень

69,3±

40,1±

71,0±

38,6±

66,9±

42,8±

58,4±

37,2±

74,9±

41,3±

67,4±

44,8±

±4,5*

±3,9

±6,9*

±5,1

±6,7*

±5,9

±6,2*

±5,3

±8,3*

±6,4

±7,3*

±6,5

VDph/Vr

0,328±

0,282±

0,346±

0,293±

0,335±

0,302±

0,312±

0,291±

0,372±

0,300±

0,332±

0,295±

±0,006

±0,003

±0,005*

±0,006

±0,007

±0,004

±0,004

±0,005

±0,005*

±0,003

±0,006

±0,004

* Показатель достоверности по сравнению с данными в положении беременной на боку.

Большинство авторов считают, что наиболее выраженным изменением кардиодинамики во время неосложненной беременности является увеличение объемных показателей центральной гемодинамики (зафиксированных в горизонтальном положении беременной на боку). Максимальные их значения наблюдаются во II триместре беременности с последующим поддержанием на относительно высоком уровне и падением незадолго до родов [2]. В наших исследованиях было выявлено, что у женщин в активном ортостазе в течение неосложненной гестации сохраняется эта ведущая тенденция в динамике объемных показателей кровообращения, но на фоне уменьшенных их значений (в среднем на 16%) по сравнению с данными в горизонтальном положении.

Характер вазомоторной реакции в каждой из сосудистых областей в активном ортостазе был тесно сопряжен с изменением объемных показателей системной гемодинамики; выявлялись неоднозначная направленность и интенсивность изменений регионарного кровотока. Более всего констрикторные реакции были выражены в сосудах нижних конечностей и грудной клетки, менее — в сосудах головного мозга и брюшной полости.

Ретроспективный анализ тестов углубленного исследования кровообращения у 43 женщин в первой половине беременности выявил, что в ортостазе у беременных происходит уменьшение объема крови в грудной клетке в конце I триместра на 14,2%, во II — на 11,5%. Указанное уменьшение объема крови в грудной клетке сопровождалось снижением вентиляционно-перфузионных отношений в легких: в конце I триместра на 16,3%, во II на 7,2%.

Данные, полученные при допплера метрическом исследовании маточноплацентарного кровотока у 43 женщин с неосложненным течением беременности, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели маточно-плацентарного кровообращения у беременных 3 групп

Параметры	Группы беременных
	1-я (п = 43)	2-я (и = 51)	З-я (в = 57)
сдо
в маточной артерии	1,87±0,12	2,02±0,07*	2,05±0,11*
в спиральных артериях	1,51±0,12	1,63±0,1*	1,75±0,08*
в артерии пуповины в терминаль­ных ветвях	2,75±0,21	2,84±0,15	2,81±0,17
артерии пуповины	1,88±0,08	1,98±0,11	2,0110,13*

* Показатель достоверности по сравнению сданными беременных 1-й группы.

У беременных с развившимся впоследствии гестозом и ВЗРП (2 и 3-я группы) выявлялась та же направленность в компенсаторных сосудистых реакциях на ортостатическое возмущение, но реакция резистивных и емкостных сосудов была более выраженной.

Показатели центрального кровообра| щения у беременных рассматриваемых групп как в ортостазе, так и в горизонтальном положении по своим абсолютным значениям существенно не отличались от таковых при неосложненной беременности. Однако примечательно возрастание разницы между показателями в ортостазе и на боку. У беременных 1 и 3-й групп процент сдвига между показателями системной гемодинамики был выше, чем у беременных с неосложненным течением беременности. Максимальный усредненный процент сдвига между показателями у них составил в I триместре 17%, во II — 24,4%, а при неосложненной беременности — соответственно 13,2% и 14,3%.

Ортостаз вызывал у обследованных разнонаправленные сдвиги регионарных гемодинамических расчетных показателей. Уже в I триместре беременности ор। лостатическое возмущение приводило к большему напряжению компенсаторных реакций организма беременной, чем у женщин с неосложненным течением беременности. Усредненный процент сдвига между показателями регионарной гемодинамики в ортостазе и на боку у беременных с гестозом был на 22% выше таковых при неосложненном течении беременности. Во II триместре беременности напряжение компенсаторных реакций еще более усиливалось: усредненный процент сдвига между показателями достигал 54,7%.

Наиболее реагирующими на ортостатическое воздействие у беременных обеих групп были сосудистые регионы грудной клетки и нижних конечностей. У беременных с гестозом сосудистые реакции в этих зонах были более выраженными, а в сосудистых регионах головного мозга и брюшной полости сохранялась ортостатическая устойчивость кровообращения.

У беременных с ВЗРП во II триместре беременности сосудистые реакции были интенсивнее в области брюшной полости и нижних конечностей, а в сосудистых регионах головного мозга и грудной клетки изменения были свойственны для беременных с неосложненным течением гестации.

Ретроспективный анализ тестов углубленного исследования кровообращения в первой половине беременности в группе женщин с развившимся впоследствии гестозом выявил, что в ортостазе у беременных происходит уменьшение объема крови в грудной клетке в конце I триместра на 17,2%, во II — на 21,4%. Данное уменьшение сопровождалось снижением вентиляционно-перфузионных отношений в легких в конце I триместра на 18,1%, во II — на 24%.

Такой же анализ в группе женщин с ВЗРП показал, что в ортостазе у беременных происходило уменьшение объема крови в грудной клетке в конце I триместра на 15,2%, во II — на 9,4%, что вызывало снижение вентиляционноперфузионных отношений в легких в конце I триместра на 10,9%, во II — на 12,5%.

При углубленном изучении особенностей кровообращения в системе мать—плацента—плод (табл. 2) у беременных 2-й группы нарушения маточного и плодового кровотока различной выраженности были обнаружены в 67,1% наблюдений. Первично нарушения кровотока выявились во внутриплацентарном звене маточно-плацентарно-плодовой циркуляции. В маточных артериях они были диагностированы в 37,3% случаев, сочетанные нарушения маточного и плодового кровотока — в 18,9%, изолированное нарушение плодовой гемодинамики — в 3,2%. Повышение сосудистой резистентности в спиральных артериях миометрия отмечалось во всех наблюдениях с нарушенным внутриплацентарным кровотоком, а патологические значения СДО в терминальных ветвях артерии пуповины — в 30%.

У беременных с ВЗРП нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения различной выраженности были определены в 100% случаев во II триместре беременности. В 72,3% случаев ВЗРП впервые выявлялась на 17— 20 нед гестации. У этих беременных динамическая допплерография регистрировала прогрессирующее ухудшение маточно-плацентарно-плодового кровообращения. В остальных случаях прогрессирование нарушений маточноплацентарно-плодового кровообращения было растянуто во времени и формирование ВЗРП наступало в более поздние сроки гестации.

Полученные данные свидетельствуют, что в генезе гестоза в ранние сроки беременности лежат гемодинамические нарушения в большом и малом круге кровообращения, которые хорошо выявляются при обследовании беременных в активном ортостазе. Они показывают целесообразность использования в качестве основного диагностического критерия гестоза у беременных в ранние сроки гестации результатов исследования системной, регионарной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики.