Унифицированный способ оценки смещения электрической оси сердца

Аннотация

По мере получения новых электрофизиологических и клинических сведений о сердце в практической медицине возрастает значение определения пространственной ориентации электрической оси сердца. Достаточно упомянуть, что смещение электрической оси сердца является одним из кардинальных симптомов парциальных блоков левой ножки пучка Гиса. Вместе с тем сложившиеся много лет назад оценка электрической оси, ограниченная ее проекцией на фронтальную плоскость, и терминологическое оформление отклонения оси не отражают новых тенденций в электрокардиографии и нуждаются в соответствующей корректировке.

Полный текст

До сих пор нет четких критериев определения степени смещения электрической оси сердца по показателю «угол а», что ведет к субъективизму в понимании нормативных и иных значений этого параметра и, следовательно, к неправильной клинической трактовке ЭКГ.

Если обратиться к ряду руководств по электрокардиографии, то видно, насколько разноречиво, а иногда просто неудачно трактуются как нормальное положение электрической оси, так и смещения ее влево или вправо. Все варианты смещения авторы пытаются втиснуть в прокрустово ложе понятия «влево-вправо», хотя не избегают выражения «вертикальное положение», несмотря на то что последнее может означать направление не только вниз, но и вверх [1—6]. Возможность же направления электрической оси вправо-вверх вообще не рассматривается, а между тем подобное в жизни, конечно, встречается, например при инфаркте миокарда, легочном сердце и других состояниях (рис. 1).

Рис. 1. ЭКГ больного В., 57 лет. Диагноз: хроническое легочное сердце. Электрическая ось сердца направлена вправо-вверх (∠α = —120°). На практике врачи затрудняются описывать подобное отклонение оси и ограничиваются констатацией S-типа изменений ЭКГ.

Что касается нормального положения электрической оси сердца, то нельзя не подчеркнуть, что у больного человека «книжная» норма нередко складывается из суммы патологий (при гипертрофиях желудочков, нарушениях внутрижелудочковой проводимости, инфарктах миокарда и др.). В то же время отклонения оси, расцениваемые как смещения влево, вправо или иначе, могут быть не патологией, а индивидуальной нормой или особенностью ротационных изменений. Умение врача различить норму и патологию есть первое условие правильной интерпретации ЭКГ [7]. Некритическая же ориентация в определении нормы смещения оси только на конкретные величины угла а чревата ошибками в анализе ЭКГ (рис. 2).

Рис. 2. ЭКГ больного Б., перенесшего в 1973 г. в возрасте 39 лет острый трансмуральный обширный передний инфаркт миокарда: а) от 23.05.73 г. Электрическая ось сердца направлена вниз (∠α = +90°) так, как это было до заболевания; б) от 16.07.73 г. В процессе динамического развития инфаркта миокарда ось сместилась влево-вверх от исходного состояния и приобрела ложное «нормальное» положение (∠α = +38°); в) от 25.08.80 г. В результате смещения влево-вверх ось приобрела новое положение — отклонилась влево- вверх (∠α = —20°). Таким образом, «нормальное» положение электрической оси у Б., имевшее место несколько лет, не было показателем нормы.

Выход из создавшейся ситуации прост. Надо отказаться от устаревшей или неточной терминологии при оценке электрической оси сердца во фронтальной плоскости и унифицировать ее, приблизив к практике. Для этого надо давать двухмерную оценку смещения электрической оси в тот или иной квадрант фронтальной плоскости, подчеркнув при необходимости превалирующее направление оси. Например: ось смещена (направлена, ориентирована и т. п.) влево-вниз или влево и несколько вниз, или больше влево, чем вниз, и т. д. Для усиления впечатления после оценки смещения оси можно в скобках дополнительно указывать величину угла ос: например, ось направлена влево-вниз (∠α = +60°) или вниз и незначительно влево (∠α = +85°).

Подобным же образом можно описать любое направление электрической оси сердца, в том числе и влево-вверх, не нарушая логики, когда угол а имеет минусовое значение. Сейчас такое направление, например с углом а, равным —90°, рассматривается как отклонение влево. Легко оценить и описать также направление оси вправо-вверх, тем более вправо-вниз. Отпадают трудности, связанные с отнесением отклонения электрической оси к норме или к смещению при пограничных значениях угла а. Следует ли полностью отказаться от выражения «нормальное положение электрической оси сердца»? Наверное, нет. Но слово «норма» должно фигурировать в первую очередь при описании ЭКГ у практически здоровых людей или же у больных без нарушения сердечной деятельности, о чем должно быть известно врачу. Во избежание путаницы не следует пользоваться при определении нормы неудачным, но достаточно популярным выражением: «электрическая ось не отклонена». Ось не отклонена только в одном случае, когда совпадает с направлением левой (положительной) половины оси I стандартного отведения. Далеко не всегда это положение отражает только норму, в то время как «нормальная» ось, по данным большинства авторов, всегда отклонена от горизонтали. Наконец, нельзя не отметить, что векторная характеристика электрической оси была предложена в начале века, когда использовались только стандартные отведения ЭКГ. В настоящее время в обязательной программе записи ЭКГ предусмотрены и грудные отведения, однако последние все же не употребляются для уточнения характера ориентации оси в переднезаднем направлении, хотя в клинике потребность в этом возникает, в частности, у легочных больных с изодифазией зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей, когда электрическая ось направлена перпендикулярно к фронтальной плоскости (рис. 3). Для ЭКГ-заключения достаточно визуального определения сагиттального направления оси по правым грудным отведениям в дополнение к оценке положения оси по данным фронтальной плоскости, но при необходимости нетрудно рассчитать и величину угла смещения оси от левой (положительной) половины отведения V₆ вперед или назад по дискордантным «горизонтальным» отведениям V_{1 (2)} и V₆ подобно тому, как это делается по стандартным отведениям I и III во фронтальной плоскости. Угол смещения в горизонтальной плоскости можно обозначить как «угол α горизонтальный» (∠α_г), при смещении оси вперед — со знаком (+), назад — со знаком (—).

Рис. 3. ЭКГ больного А., 24 лет, от 5.09.85 г. Электрическая ось сердца направлена назад, перпендикулярно к осям отведений от конечностей.

Причина неиспользования данных грудных отведений ЭКГ, как показывает наш опыт общения с практическими врачами, нередко заключается в догматическом подходе к анализу ЭКГ, который не стимулирует ни умения, ни познания врачей. Виноваты в этом и преподаватели, не всегда творчески преподносящие свою дисциплину в период учебы студентам в мединституте и врачам на циклах усовершенствования.

Предлагаемый нами двухмерный способ оценки смещения электрической оси сердца во фронтальной плоскости, дополненный при необходимости (а при желании в каждом случае) характеристикой переднезаднего направления, прост, удобен, а главное, унифицирован. Он исключает возможность субъективизма при трактовке положения электрической оси и терминологическом ее оформлении в электрокардиографическом протоколе (заключении).