A unified way to assess the electrical axis displacement of the heart

Abstract

As new electrophysiological and clinical information about the heart becomes available, the importance of determining the spatial orientation of the electrical axis of the heart is increasing in practical medicine. Suffice it to mention that displacement of the electrical axis of the heart is one of the cardinal symptoms of partial blocks of the left Gis bundle. At the same time, the evaluation of the electrical axis, limited to its projection on the frontal plane, and the terminology of the axis deviation, established many years ago, do not reflect the new trends in electrocardiography and need to be adjusted accordingly.

Full Text

По мере получения новых электрофизиологических и клинических сведений о сердце в практической медицине возрастает значение определения пространственной ориентации электрической оси сердца. Достаточно упомянуть, что смещение электрической оси сердца является одним из кардинальных симптомов парциальных блоков левой ножки пучка Гиса. Вместе с тем сложившиеся много лет назад оценка электрической оси, ограниченная ее проекцией на фронтальную плоскость, и терминологическое оформление отклонения оси не отражают новых тенденций в электрокардиографии и нуждаются в соответствующей корректировке.

До сих пор нет четких критериев определения степени смещения электрической оси сердца по показателю «угол а», что ведет к субъективизму в понимании нормативных и иных значений этого параметра и, следовательно, к неправильной клинической трактовке ЭКГ.

Если обратиться к ряду руководств по электрокардиографии, то видно, насколько разноречиво, а иногда просто неудачно трактуются как нормальное положение электрической оси, так и смещения ее влево или вправо. Все варианты смещения авторы пытаются втиснуть в прокрустово ложе понятия «влево-вправо», хотя не избегают выражения «вертикальное положение», несмотря на то что последнее может означать направление не только вниз, но и вверх [1—6]. Возможность же направления электрической оси вправо-вверх вообще не рассматривается, а между тем подобное в жизни, конечно, встречается, например при инфаркте миокарда, легочном сердце и других состояниях (рис. 1).

Рис. 1. ЭКГ больного В., 57 лет. Диагноз: хроническое легочное сердце. Электрическая ось сердца направлена вправо-вверх (∠α = —120°). На практике врачи затрудняются описывать подобное отклонение оси и ограничиваются констатацией S-типа изменений ЭКГ.

Что касается нормального положения электрической оси сердца, то нельзя не подчеркнуть, что у больного человека «книжная» норма нередко складывается из суммы патологий (при гипертрофиях желудочков, нарушениях внутрижелудочковой проводимости, инфарктах миокарда и др.). В то же время отклонения оси, расцениваемые как смещения влево, вправо или иначе, могут быть не патологией, а индивидуальной нормой или особенностью ротационных изменений. Умение врача различить норму и патологию есть первое условие правильной интерпретации ЭКГ [7]. Некритическая же ориентация в определении нормы смещения оси только на конкретные величины угла а чревата ошибками в анализе ЭКГ (рис. 2).

Рис. 2. ЭКГ больного Б., перенесшего в 1973 г. в возрасте 39 лет острый трансмуральный обширный передний инфаркт миокарда: а) от 23.05.73 г. Электрическая ось сердца направлена вниз (∠α = +90°) так, как это было до заболевания; б) от 16.07.73 г. В процессе динамического развития инфаркта миокарда ось сместилась влево-вверх от исходного состояния и приобрела ложное «нормальное» положение (∠α = +38°); в) от 25.08.80 г. В результате смещения влево-вверх ось приобрела новое положение — отклонилась влево- вверх (∠α = —20°). Таким образом, «нормальное» положение электрической оси у Б., имевшее место несколько лет, не было показателем нормы.

Выход из создавшейся ситуации прост. Надо отказаться от устаревшей или неточной терминологии при оценке электрической оси сердца во фронтальной плоскости и унифицировать ее, приблизив к практике. Для этого надо давать двухмерную оценку смещения электрической оси в тот или иной квадрант фронтальной плоскости, подчеркнув при необходимости превалирующее направление оси. Например: ось смещена (направлена, ориентирована и т. п.) влево-вниз или влево и несколько вниз, или больше влево, чем вниз, и т. д. Для усиления впечатления после оценки смещения оси можно в скобках дополнительно указывать величину угла ос: например, ось направлена влево-вниз (∠α = +60°) или вниз и незначительно влево (∠α = +85°).

Подобным же образом можно описать любое направление электрической оси сердца, в том числе и влево-вверх, не нарушая логики, когда угол а имеет минусовое значение. Сейчас такое направление, например с углом а, равным —90°, рассматривается как отклонение влево. Легко оценить и описать также направление оси вправо-вверх, тем более вправо-вниз. Отпадают трудности, связанные с отнесением отклонения электрической оси к норме или к смещению при пограничных значениях угла а. Следует ли полностью отказаться от выражения «нормальное положение электрической оси сердца»? Наверное, нет. Но слово «норма» должно фигурировать в первую очередь при описании ЭКГ у практически здоровых людей или же у больных без нарушения сердечной деятельности, о чем должно быть известно врачу. Во избежание путаницы не следует пользоваться при определении нормы неудачным, но достаточно популярным выражением: «электрическая ось не отклонена». Ось не отклонена только в одном случае, когда совпадает с направлением левой (положительной) половины оси I стандартного отведения. Далеко не всегда это положение отражает только норму, в то время как «нормальная» ось, по данным большинства авторов, всегда отклонена от горизонтали. Наконец, нельзя не отметить, что векторная характеристика электрической оси была предложена в начале века, когда использовались только стандартные отведения ЭКГ. В настоящее время в обязательной программе записи ЭКГ предусмотрены и грудные отведения, однако последние все же не употребляются для уточнения характера ориентации оси в переднезаднем направлении, хотя в клинике потребность в этом возникает, в частности, у легочных больных с изодифазией зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей, когда электрическая ось направлена перпендикулярно к фронтальной плоскости (рис. 3). Для ЭКГ-заключения достаточно визуального определения сагиттального направления оси по правым грудным отведениям в дополнение к оценке положения оси по данным фронтальной плоскости, но при необходимости нетрудно рассчитать и величину угла смещения оси от левой (положительной) половины отведения V₆ вперед или назад по дискордантным «горизонтальным» отведениям V_{1 (2)} и V₆ подобно тому, как это делается по стандартным отведениям I и III во фронтальной плоскости. Угол смещения в горизонтальной плоскости можно обозначить как «угол α горизонтальный» (∠α_г), при смещении оси вперед — со знаком (+), назад — со знаком (—).

Рис. 3. ЭКГ больного А., 24 лет, от 5.09.85 г. Электрическая ось сердца направлена назад, перпендикулярно к осям отведений от конечностей.

Причина неиспользования данных грудных отведений ЭКГ, как показывает наш опыт общения с практическими врачами, нередко заключается в догматическом подходе к анализу ЭКГ, который не стимулирует ни умения, ни познания врачей. Виноваты в этом и преподаватели, не всегда творчески преподносящие свою дисциплину в период учебы студентам в мединституте и врачам на циклах усовершенствования.

Предлагаемый нами двухмерный способ оценки смещения электрической оси сердца во фронтальной плоскости, дополненный при необходимости (а при желании в каждом случае) характеристикой переднезаднего направления, прост, удобен, а главное, унифицирован. Он исключает возможность субъективизма при трактовке положения электрической оси и терминологическом ее оформлении в электрокардиографическом протоколе (заключении).