Показания к применению гепарина при клещевом энцефалите

Аннотация

Нарушения в системе гемостаза имеют большое значение в патогенезе многих инфекционных заболеваний. Результаты патоморфологического исследования секционного материала указывают на вовлечение данной системы в патологический процесс и при клещевом энцефалите. Однако в литературе нет сведений о состоянии гемостаза при этом заболевании.

Полный текст

Нарушения в системе гемостаза имеют большое значение в патогенезе многих инфекционных заболеваний [1]. Результаты патоморфологического исследования секционного материала указывают на вовлечение данной системы в патологический процесс и при клещевом энцефалите [2]. Однако в литературе нет сведений о состоянии гемостаза при этом заболевании.

Целью исследования было комплексное изучение состояния гемостаза при различных клинических формах клещевого энцефалита и в зависимости от тяжести его течения.

Под наблюдением находилось 68 больных в возрасте от 15 до 68 лет с преобладанием лиц молодого возраста (мужчин — 52, женщин — 16). У 25% из них была лихорадочная форма заболевания, у 59% — менингеальная и у 16% — очаговая. Контрольную группу составили 20 близких по возрасту здоровых лиц.

При лихорадочной форме (17 чел.) температурная реакция была умеренной и непродолжительной, но головная боль отличалась интенсивностью и упорным характером. У 47% больных наблюдались боли в мышцах и глазных яблоках, тошнота, рвота; выявлены кратковременные менингеальные симптомы.

Менингеальная форма (40 чел.) протекала тяжело у 40% больных. Острый период сопровождался лихорадкой (в тяжелых случаях до 40°) продолжительностью в среднем 10 дней, сильной головной болью (тяжелое течение — в среднем 15 дней, среднетяжелое — 10, преимущественно в лобно-височной области), повторной рвотой, болями в мышцах, головокружением, анорексией. Менингеальные симптомы при тяжелой форме заболевания были резкими и продолжительными (в среднем 12 дней), в остальных случаях — умеренными (в среднем 9 дней). Плеоцитоз обычно носил лимфоцитарный характер и колебался от 53 до 352 • 10⁶/л с нормализацией на третьей неделе болезни. Содержание белка в спинномозговой жидкости не превышало нормы или было незначительно повышенным (у 20 больных). Уровень глюкозы и хлоридов в ликворе в единичных случаях несколько снижался.

Очаговая форма (11) протекала у всех больных с синдромом менингоэнцефалита, при этом у 5 пациентов весьма тяжело. Наряду с общетоксическими явлениями и менингеальными симптомами диагностировали поражения каудальной группы черепно-мозговых нервов, реже — гиперкинезы и парезы.

Диагноз клещевого энцефалита ставили на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждали серологически в РТГА с диагностическим нарастанием титра антител.

У 24 больных клещевым энцефалитом менингеальной формы, со среднетяжелым течением проводили сравнительную оценку результатов лечения гепарином (7) и иммуноглобулином (17).

О состоянии системы гемостаза судили по данным тромбоэластограммы (ТЭГ), записанной на гемокоагулографе, результатам этанолового теста по Годал (ЭТ), содержанию продуктов деградации фибриногена и фибрина в сыворотке крови (ПДФ), аскорбиновой кислоты крови, резистентности сосудов кожи, числу тромбоцитов. Фибриноген определяли по Р. А. Рутберг, время рекальцификации плазмы — по Н. Д. Бергерхофу, время свертывания крови — по Ли — Уайту, фибринолитическую активность крови — по E. Н. Ковальскому.

Исследования проводили в остром периоде (1—3-й дни болезни), повторно (через 7—10 дней), а у больных с менингеальной и очаговой формами — на 21—24-й дни болезни. Результаты исследований подвергали статистической обработке с применением критерия Стьюдента, непараметрического парного критерия Вилкоксона.

Как видно из табл. 1, начальный период болезни характеризовался отклонениями показателей ТЭГ, свидетельствующими о гиперкоагуляции, более выраженной при тяжелом течении очаговой и менингеальной форм заболевания. Сокращались время реакции R и константа тотального свертывания крови (Т) при менингеальной и лихорадочной формах. Время образования сгустка (К) уменьшалось незначительно. Возрастали максимальная амплитуда (МА) и индекс тромбодинамического потенциала (ИТП). На активацию фибринолитической системы крови указывало ускорение начала лизиса Н_л. Повторное обследование выявило лишь небольшую тенденцию к нормализации R при очаговой и менингеальной формах, МА и ИТП — при очаговой. Остальные показатели оставались на прежнем уровне и даже в периоде выздоровления существенно отличались от таковых у здоровых лиц.

Как видно из табл. 2, в остром периоде клещевого энцефалита у всех больных повышалось содержание фибриногена, уменьшалось время рекальцификации плазмы, время свертывания крови, количество тромбоцитов, а также усиливалась фибринолитическая активность крови, что соответствовало характеру изменений показателей тромбоэластограммы. Установлено снижение содержания в крови аскорбиновой кислоты и резистентности сосудов кожи.

В разгаре заболевания установлено увеличение степени этанолового теста: I степень была у 16,7% больных, II—у 44,4%, III — у 38,9% (у здоровых — 0 ст.); выявлен положительный результат при исследовании крови на ПДФ (у 40% больных — 1 балл, у 24% —2, у 24% —3, у 12% —4), что свидетельствовало как о гиперкоагуляции (ЭТ), так и об активации фибринолиза (ПДФ).

Нормализация этанолового теста происходила несколько раньше, чем параметров ТЭГ, и наступала на 2-й день болезни, однако уровень ПДФ оставался достаточно высоким и в периоде выздоровления.

Таким образом, наблюдающиеся в остром периоде клещевого энцефалита явления гиперкоагуляции преобладают над фибринолизом, что можно расценивать как первую стадию ДВС-синдрома. Это послужило основанием к назначению гепарина, который вводили подкожно с учетом массы тела больного, показателя этанолового теста, времени свертывания крови и концентрации фибриногена. При сопоставлении клинических и лабораторных данных у 24 больных с менингеальной формой и среднетяжелым течением выявлены явные преимущества лечения гепарином: продолжительность лихорадки — 6,8 дня, головной боли — 7,7, менингеальных симптомов — 6,3 (при лечении иммуноглобулином — соответственно 10, 10 и 9 дней), при этом на 2-е сутки лечения значительно уменьшались общетоксические явления.

Как видно из табл. 3, при лечении гепарином показатели гемостаза приближались к нормальным и соответствовали в периоде выздоровления уровню в контроле.

ВЫВОДЫ

1. При различных клинических формах клещевого энцефалита изменения, выявленные в системе гемостаза, можно расценивать как I стадию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

2. Нормализация показателей гемостаза значительно отстает от исчезновения клинических симптомов болезни.

3. Гепарин оказывает хороший клинический эффект и обусловливает быстрое восстановление показателей гемостаза при клещевом энцефалите.