Indications for Heparin in tick-borne encephalitis

Abstract

Disturbances in the hemostasis system are of great importance in the pathogenesis of many infectious diseases. The results of pathomorphological examination of sectional material indicate the involvement of this system in the pathological process in tick-borne encephalitis as well. However, there are no data in the literature on the state of hemostasis in this disease.

Full Text

Нарушения в системе гемостаза имеют большое значение в патогенезе многих инфекционных заболеваний [1]. Результаты патоморфологического исследования секционного материала указывают на вовлечение данной системы в патологический процесс и при клещевом энцефалите [2]. Однако в литературе нет сведений о состоянии гемостаза при этом заболевании.

Целью исследования было комплексное изучение состояния гемостаза при различных клинических формах клещевого энцефалита и в зависимости от тяжести его течения.

Под наблюдением находилось 68 больных в возрасте от 15 до 68 лет с преобладанием лиц молодого возраста (мужчин — 52, женщин — 16). У 25% из них была лихорадочная форма заболевания, у 59% — менингеальная и у 16% — очаговая. Контрольную группу составили 20 близких по возрасту здоровых лиц.

При лихорадочной форме (17 чел.) температурная реакция была умеренной и непродолжительной, но головная боль отличалась интенсивностью и упорным характером. У 47% больных наблюдались боли в мышцах и глазных яблоках, тошнота, рвота; выявлены кратковременные менингеальные симптомы.

Менингеальная форма (40 чел.) протекала тяжело у 40% больных. Острый период сопровождался лихорадкой (в тяжелых случаях до 40°) продолжительностью в среднем 10 дней, сильной головной болью (тяжелое течение — в среднем 15 дней, среднетяжелое — 10, преимущественно в лобно-височной области), повторной рвотой, болями в мышцах, головокружением, анорексией. Менингеальные симптомы при тяжелой форме заболевания были резкими и продолжительными (в среднем 12 дней), в остальных случаях — умеренными (в среднем 9 дней). Плеоцитоз обычно носил лимфоцитарный характер и колебался от 53 до 352 • 10⁶/л с нормализацией на третьей неделе болезни. Содержание белка в спинномозговой жидкости не превышало нормы или было незначительно повышенным (у 20 больных). Уровень глюкозы и хлоридов в ликворе в единичных случаях несколько снижался.

Очаговая форма (11) протекала у всех больных с синдромом менингоэнцефалита, при этом у 5 пациентов весьма тяжело. Наряду с общетоксическими явлениями и менингеальными симптомами диагностировали поражения каудальной группы черепно-мозговых нервов, реже — гиперкинезы и парезы.

Диагноз клещевого энцефалита ставили на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждали серологически в РТГА с диагностическим нарастанием титра антител.

У 24 больных клещевым энцефалитом менингеальной формы, со среднетяжелым течением проводили сравнительную оценку результатов лечения гепарином (7) и иммуноглобулином (17).

О состоянии системы гемостаза судили по данным тромбоэластограммы (ТЭГ), записанной на гемокоагулографе, результатам этанолового теста по Годал (ЭТ), содержанию продуктов деградации фибриногена и фибрина в сыворотке крови (ПДФ), аскорбиновой кислоты крови, резистентности сосудов кожи, числу тромбоцитов. Фибриноген определяли по Р. А. Рутберг, время рекальцификации плазмы — по Н. Д. Бергерхофу, время свертывания крови — по Ли — Уайту, фибринолитическую активность крови — по E. Н. Ковальскому.

Исследования проводили в остром периоде (1—3-й дни болезни), повторно (через 7—10 дней), а у больных с менингеальной и очаговой формами — на 21—24-й дни болезни. Результаты исследований подвергали статистической обработке с применением критерия Стьюдента, непараметрического парного критерия Вилкоксона.

Как видно из табл. 1, начальный период болезни характеризовался отклонениями показателей ТЭГ, свидетельствующими о гиперкоагуляции, более выраженной при тяжелом течении очаговой и менингеальной форм заболевания. Сокращались время реакции R и константа тотального свертывания крови (Т) при менингеальной и лихорадочной формах. Время образования сгустка (К) уменьшалось незначительно. Возрастали максимальная амплитуда (МА) и индекс тромбодинамического потенциала (ИТП). На активацию фибринолитической системы крови указывало ускорение начала лизиса Н_л. Повторное обследование выявило лишь небольшую тенденцию к нормализации R при очаговой и менингеальной формах, МА и ИТП — при очаговой. Остальные показатели оставались на прежнем уровне и даже в периоде выздоровления существенно отличались от таковых у здоровых лиц.

Как видно из табл. 2, в остром периоде клещевого энцефалита у всех больных повышалось содержание фибриногена, уменьшалось время рекальцификации плазмы, время свертывания крови, количество тромбоцитов, а также усиливалась фибринолитическая активность крови, что соответствовало характеру изменений показателей тромбоэластограммы. Установлено снижение содержания в крови аскорбиновой кислоты и резистентности сосудов кожи.

В разгаре заболевания установлено увеличение степени этанолового теста: I степень была у 16,7% больных, II—у 44,4%, III — у 38,9% (у здоровых — 0 ст.); выявлен положительный результат при исследовании крови на ПДФ (у 40% больных — 1 балл, у 24% —2, у 24% —3, у 12% —4), что свидетельствовало как о гиперкоагуляции (ЭТ), так и об активации фибринолиза (ПДФ).

Нормализация этанолового теста происходила несколько раньше, чем параметров ТЭГ, и наступала на 2-й день болезни, однако уровень ПДФ оставался достаточно высоким и в периоде выздоровления.

Таким образом, наблюдающиеся в остром периоде клещевого энцефалита явления гиперкоагуляции преобладают над фибринолизом, что можно расценивать как первую стадию ДВС-синдрома. Это послужило основанием к назначению гепарина, который вводили подкожно с учетом массы тела больного, показателя этанолового теста, времени свертывания крови и концентрации фибриногена. При сопоставлении клинических и лабораторных данных у 24 больных с менингеальной формой и среднетяжелым течением выявлены явные преимущества лечения гепарином: продолжительность лихорадки — 6,8 дня, головной боли — 7,7, менингеальных симптомов — 6,3 (при лечении иммуноглобулином — соответственно 10, 10 и 9 дней), при этом на 2-е сутки лечения значительно уменьшались общетоксические явления.

Как видно из табл. 3, при лечении гепарином показатели гемостаза приближались к нормальным и соответствовали в периоде выздоровления уровню в контроле.

ВЫВОДЫ

1. При различных клинических формах клещевого энцефалита изменения, выявленные в системе гемостаза, можно расценивать как I стадию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

2. Нормализация показателей гемостаза значительно отстает от исчезновения клинических симптомов болезни.

3. Гепарин оказывает хороший клинический эффект и обусловливает быстрое восстановление показателей гемостаза при клещевом энцефалите.