Case-conduction novocaine blockades in the complex treatment of patients with fractures of the leg bones

Abstract

In experiments on rats and in examination of two groups of 31 patients the use of novocaine blockades of lumbar sympathetic nodes in the combined treatment of patients with shin fractures on so-called unfavourable levels — on the boundary of the middle and lower third — is well-grounded. Their use normalizes the drainage function of veins and lymphatic vessels decreases the pulse blood flow deficit on the fracture side, improves microcirculation.

Full Text

В настоящее время лечение больных с переломом костей голени проводится комплексно, что подразумевает примене­ние консервативного или оперативного метода (в том числе чрескостного остео­синтеза аппаратом), физио-, механотера­пии и др. В то же время при патогенети­ческом обосновании лечения мало вни­мания уделяется нарушениям процессов микроциркуляции, лежащих в основе вос­паления, вегетососудистым расстройствам [4]. Последние, увеличивая сроки зажив­ления переломов, являются основной при­чиной длительной нетрудоспособности и даже инвалидности больных.

Улучшению процессов микроциркуля­ции, снижению выраженности фазы экс­судации воспаления, ликвидации вегето­сосудистых нарушений и обеспечению репаративно-пролиферативных процессов активно способствуют новокаиновые бло­кады [2, 5]. Но они, к сожалению, не наш­ли своего места в системе комплексного лечения больных данной категории. В дос­тупной литературе мы обнаружили лишь единичные работы, посвященные приме­нению новокаиновых блокад у больных с переломом костей голени [1, 3]. Комплек­сных исследований эффективности их ис­пользования при переломе костей голе­ни нет.

Целью нашей работы являлось комп­лексное клинико-морфоэкспериментальное исследование микроциркуляторного русла голени при переломе ее костей в динамике при применении новокаиновых блокад.

Экспериментальные исследования про­водились на 40 половозрелых крысах ли­нии Вистар, у которых моделировался за­крытый перелом костей голени в средней трети со смещением. После репозиции конечность оставляли без иммобилизации. 20 животным новокаиновую блокаду не производили (1-я серия опытов). Через 4 часа 20 крысам производили двусторон­нюю паранефральную новокаиновую бло­каду 0,5% раствором по 0,5 мл. Эти живот­ные составляли 2-ю серию опытов.

Контроль за эффективностью новока­иновой блокады осуществляли по показа­телям кожной термометрии и реакции микроциркуляторного русла большеберцо­вой кости и параоссальных тканей на 1, 3, 5, 7 и 13-е сутки после перелома голе­ни у животных обеих серий. При этом осу­ществляли инъекцию микроциркулятор­ного русла конечностей 30% водной суспензией туши. Готовили просветленные срезы тканей. Площадь капилляров в поле зрения в коже и мышцах подсчитывали по методике Автандилова.

Клинические исследования проводили у 31 больного в возрасте от 17 до 58 лет с переломом костей голени на границе сред­ней и нижней трети, в нижней трети, которым при поступлении производили чрескостный остеосинтез аппаратом Или­зарова. У 16 больных с переломом костей голени через 2 суток после проведения чрескостного остеосинтеза использовали новокаиновую блокаду поясничных сим­патических узлов 0,25% раствором в ко­личестве 80—120 мл на одноименной сто­роне. Эти больные составляли основную группу. У 15 больных новокаиновую бло­каду не применяли (контрольная группа).

Эффективность новокаиновой блока­ды контролировали по показателям кож­ной термометрии до блокады, через 1, 3, 5 и 7 суток после блокады и реовазографии до блокады и через сутки после нее. В аналогичные сроки осуществляли кож­ную термометрию и реовазографию у боль­ных, которым новокаиновую блокаду не производили.

Данные термометрии кожи в средней трети голени (уровень перелома) повреж­денной и интактной конечностей у крыс 1-й серии показали, что различия в показателях температуры (31,88±0,21 и 31,27±0,16) становились несущественны­ми и статистически недостоверными лишь к 13-м суткам. Исчезновение отека к это­му сроку и показатели кожной термомет­рии свидетельствовали не только о нор­мализации дренажной функции вен и лимфатических сосудов, но и о выраженности гиперваскулярной реакции в коже и надкостнице, что подтверждалось мор­фологическими данными.

В коже, мышцах голени, в надкостни­це большеберцовой кости у животных 1-й серии в 1-е сутки количество капилляров резко уменьшалось, артериолы спазмиро­вались. Венулы расширялись и приобрета­ли извитую архитектонику. Сосуды в эн­досте, прилежащем к зоне перелома, не определялись. Эти явления характеризова­ли фазу экссудации воспаления.

На 5-е сутки спазм артериол исчезал, отмечалось выраженное тушенаполнение капилляров в коже, мышцах, надкостни­це, нормализация архитектоники венул в мышцах, что было характерно для фазы пролиферативно-репаративных процессов. На 7-е сутки исчезал отек в эндомизии, перимизии, надкостнице. В последующем выявлялась периостальная мозоль. В энд­осте и костном мозге проксимального от­ломка определялась выраженная капилляр­ная сеть. На 13-е сутки отмечалась нормализация архитектоники венул в коже. Степень васкуляризации в мышцах дости­гала 28,46±0,43 (см. табл.). В надкостнице сохранялись извитость и расширение ве­нул, в кортикальной пластине дистально­го отломка — аваскулярность.

По данным термометрии кожи в сред­ней трети голени (уровень перелома) по­врежденной и интактной конечностей у крыс 2-й серии различия в показателях температуры (32,08±0,21 и 31,50±0,17° С) уже на 5-е сутки были несущественными и статистически недостоверными. Умень­шение отека к этому сроку и показатели кожной термометрии свидетельствовали об улучшении дренажной функции вен и лимфатических сосудов и косвенно — о превалировании гиперваскулярной реак­ции в костномозговом канале и эндосте по сравнению с аналогичной реакцией в периосте, что подтверждалось морфоло­гическими данными.

У животных 2-й серии в 1-е сутки в коже отмечались лишь незначительное уменьшение капилляров, расширение ар­териол и венул, в мышцах — расширение венул, в надкостнице — слабое тушена­полнение капилляров, спазм артериол и расширение венул, в эндосте, прилежа­щем к зоне перелома, — отсутствие сосу­дов. Данная картина была характерна для фазы экссудации воспаления.

На 3-и сутки разрешался спазм арте­риол и наблюдалось выраженное тушена­полнение капилляров в надкостнице боль­шеберцовой кости, что было типично для фазы пролиферативно-репаративных про­цессов. На 5-е сутки степень васкуляриза­ции в мышцах достигала максимума. В энд­осте и костном мозге проксимального отломка большеберцовой кости определя­лась выраженная капиллярная сеть. В эн­домизии, перимизии и надкостнице ис­чезал отек. На 7-е сутки в коже имела место нормализация архитектоники и диаметра венул. В эндосте и костном мозге прокси­мального отломка обнаруживалась более выраженная капиллярная сеть. В надкост­нице выявлялась мозоль.

На 13-е сутки наблюдалась реваскуля­ризация концов отломков. При анализе данных термометрии кожи и реовазогра- фии, полученных у 16 больных с перело­мом костей голени на границе средней и нижней трети, в нижней трети, которым через 2 суток после чрескостного остео­синтеза производили новокаиновую бло­каду поясничных симпатических узлов, было выявлено следующее.

В обеих подгруппах (в 1-й — 10 боль­ных с термоасимметрией выше 4°С, во 2-й — 6 больных с термоасимметрией ниже 4°С) после новокаиновой блокады от­мечалось уменьшение отека в нижней тре­ти голени, в области голеностопного сус­тава и на тыле стопы. Выявлялось снижение термоасимметрии, более выраженное у больных 1-й подгруппы. Уже через сутки после блокады она составляла 4,26±0,09°С против 5,27±0,06°С до блокады. В дальней­шем термоасимметрия постепенно снижа­лась и к 7-м суткам была равна после ос­теосинтеза (на 5-е сутки после блокады) 3,7±0,1 С (Р<0,01). У больных 2-й подгруп­пы термоасимметрия снижалась постепен­но с 3,82± ±0,06 до 3,45±0,07°С (Р>0,05).

Данные реовазографии стоп у боль­ных 1-й подгруппы показывали уменьше­ние дефицита пульсового кровотока (РИ) на стороне повреждения с 0,06+0,005 до 0,08+0,003(Р<0,01 ),снижение коэффициента асимметрии (КА) с 91,5±9,4 до 50,6+3,3% (Р<0,01), нормализацию тонуса крупных артериальных сосудов (-100) — 13,1+0,92 против 15,2+1,16% (Р>0,05) и артериаль­ных сосудов мелкого калибра и артериол (ДКИ) — 47,3+2,6 против 64,9+4,02% (Р<0,01), повышение тонуса вен (ДАИ) — 32,6+1,4 против 24,5+1,04% (Р<0,01) пос­ле новокаиновой блокады.

Изменение степени васкуляризации параоссальных тканей голени у крыс при переломе без проведения новокаиновой блокады и с ее проведением

Сроки (в сутках)	Степень васкуляризации тканей (М±т, %)
	без новокаиновой блокады		с новокаиновой блокадой
	кожа	мышцы	кожа	мышцы
1-е	2,81±0,39	16,63±0,53	4,01±0,34	17,38±0,56
3-и	4,48±0,41	20,21±0,31	6,18±0,27	23,61±0,42
5-е	6,07±0,25	24,43±0,36	7,23±0,49	28,77±0,37
7-е	6,69±0,23	27,09±0,39	6,49+0,42	28,53+0,46
13-е	7,03±0,32	28,46±0,43	6,37±0,31	25,29±0,37
Контроль	4,31±0,36	19,27±0,28	4,47±0,38	19,23±0,31

Данные реовазографии стоп у больных 2-й подгруппы свидетельствовали об уменьшении дефицита пульсового крово­тока на стороне повреждения с 0,06+0,01 до 0,08+0,009 (Р>0,05), незначительном уменьшении коэффициента асимметрии с 67,7+3,9 до 80,8+3,7% (Р>0,05), незначи­тельном изменении тонуса вен — 34,3+1,2 против 32,7+1,1% (Р>0,05) после ново­каиновой блокады.

Для анализа данных термометрии кожи и реовазографии 15 контрольных больных были разделены на две подгруппы. В 1-й подгруппе (10 больных с термоасиммет­рией выше 4°С) после остеосинтеза за все время пребывания в отделении уменьше­ния отека не наблюдалось. Он сохранялся в нижней трети голени, области голено­стопного сустава и на тыле стопы, хотя термоасимметрия кожи имела тенденцию к снижению. При этом у больных 1-й под­группы термоасимметрия снизилась с 5,02+0,07° до 4,71+0,06°, во 2-й подгруп­пе — с 3,84+0,07° до 3,63+0,09° на 7-е сут­ки после остеосинтеза (Р>0,05).

Данные реовазографии стоп у больных 1-й подгруппы свидетельствовали сохра­нявшемся дефиците пульсового кровото­ка на стороне повреждения — 0,06+0,006 против 0,06+0,008, высоком коэффици­енте асимметрии — 83,9+7,9 против 90,6+9,1%, незначительном спазме круп­ных артериальных сосудов — 13,4+1,1 про­тив 14,8+1,2%, умеренном спазме арте­рий мелкого калибра и артериол — 59,9+3,4 против 58,4+3,7%, выраженной гипотонии вен — 20,7+1,1 против 2,8+ ±0,9% (Р>0,05).

Данные реовазографии стоп у больных 2-й подгруппы (5 больных с термоасим­метрией ниже 4°С) свидетельствовали о дефиците пульсового кровотока на сторо­не повреждения — 0,05+0,008 против 0,05+0,007, высоком коэффициенте асим­метрии — 68,6+5,8 против 72,6+6,81%, незначительной гипотонии вен — 32,4+1,31% против 31,6+1,09% (Р>0,05).

Температура и термоасимметрия кожи у больных с термоасимметрией выше 4°С, а также положительный эффект новокаи­новой блокады у больных 1-й подгруппы основной группы больше указывали на имевшийся после травмы и остеосинтеза венозный застой в дистальном отделе ниж­ней конечности. То же при термоасиммет­рии ниже 4°С позволяло предполагать яв­ления артериальной гиперемии в большей мере, чем венозный застой.

Таким образом, с помощью комплекс­ного морфофункционального метода изу­чения сосудистых реакций при переломе костей голени можно судить о динамике реакции артериального отдела сосудистой системы и микроциркуляторного русла в сегменте конечности с учетом реакции не только надкостницы и эндоста, но и параоссальных тканей и фаз воспаления.

Полученные данные обосновывают применение в комплексном лечении боль­ных с переломом костей голени на так на­зываемых неблагоприятных уровнях — гра­нице средней и нижней трети и нижней трети — новокаиновых блокад паранефральной рефлексогенной зоны, в частно­сти блокад поясничных симпатических узлов с целью воздействия на микроцир­куляторное русло и репаративно-проли­феративные процессы.