Футлярно-проводниковые новокаиновые блокады в комплексном лечении больных с переломом костей голени

Аннотация

В настоящее время лечение больных с переломом костей голени проводится комплексно, что подразумевает примене­ние консервативного или оперативного метода (в том числе чрескостного остео­синтеза аппаратом), физио-, механотера­пии и др. В то же время при патогенети­ческом обосновании лечения мало вни­мания уделяется нарушениям процессов микроциркуляции, лежащих в основе вос­паления, вегетососудистым расстройствам [4]. Последние, увеличивая сроки зажив­ления переломов, являются основной при­чиной длительной нетрудоспособности и даже инвалидности больных.

Полный текст

Улучшению процессов микроциркуля­ции, снижению выраженности фазы экс­судации воспаления, ликвидации вегето­сосудистых нарушений и обеспечению репаративно-пролиферативных процессов активно способствуют новокаиновые бло­кады [2, 5]. Но они, к сожалению, не наш­ли своего места в системе комплексного лечения больных данной категории. В дос­тупной литературе мы обнаружили лишь единичные работы, посвященные приме­нению новокаиновых блокад у больных с переломом костей голени [1, 3]. Комплек­сных исследований эффективности их ис­пользования при переломе костей голе­ни нет.

Целью нашей работы являлось комп­лексное клинико-морфоэкспериментальное исследование микроциркуляторного русла голени при переломе ее костей в динамике при применении новокаиновых блокад.

Экспериментальные исследования про­водились на 40 половозрелых крысах ли­нии Вистар, у которых моделировался за­крытый перелом костей голени в средней трети со смещением. После репозиции конечность оставляли без иммобилизации. 20 животным новокаиновую блокаду не производили (1-я серия опытов). Через 4 часа 20 крысам производили двусторон­нюю паранефральную новокаиновую бло­каду 0,5% раствором по 0,5 мл. Эти живот­ные составляли 2-ю серию опытов.

Контроль за эффективностью новока­иновой блокады осуществляли по показа­телям кожной термометрии и реакции микроциркуляторного русла большеберцо­вой кости и параоссальных тканей на 1, 3, 5, 7 и 13-е сутки после перелома голе­ни у животных обеих серий. При этом осу­ществляли инъекцию микроциркулятор­ного русла конечностей 30% водной суспензией туши. Готовили просветленные срезы тканей. Площадь капилляров в поле зрения в коже и мышцах подсчитывали по методике Автандилова.

Клинические исследования проводили у 31 больного в возрасте от 17 до 58 лет с переломом костей голени на границе сред­ней и нижней трети, в нижней трети, которым при поступлении производили чрескостный остеосинтез аппаратом Или­зарова. У 16 больных с переломом костей голени через 2 суток после проведения чрескостного остеосинтеза использовали новокаиновую блокаду поясничных сим­патических узлов 0,25% раствором в ко­личестве 80—120 мл на одноименной сто­роне. Эти больные составляли основную группу. У 15 больных новокаиновую бло­каду не применяли (контрольная группа).

Эффективность новокаиновой блока­ды контролировали по показателям кож­ной термометрии до блокады, через 1, 3, 5 и 7 суток после блокады и реовазографии до блокады и через сутки после нее. В аналогичные сроки осуществляли кож­ную термометрию и реовазографию у боль­ных, которым новокаиновую блокаду не производили.

Данные термометрии кожи в средней трети голени (уровень перелома) повреж­денной и интактной конечностей у крыс 1-й серии показали, что различия в показателях температуры (31,88±0,21 и 31,27±0,16) становились несущественны­ми и статистически недостоверными лишь к 13-м суткам. Исчезновение отека к это­му сроку и показатели кожной термомет­рии свидетельствовали не только о нор­мализации дренажной функции вен и лимфатических сосудов, но и о выраженности гиперваскулярной реакции в коже и надкостнице, что подтверждалось мор­фологическими данными.

В коже, мышцах голени, в надкостни­це большеберцовой кости у животных 1-й серии в 1-е сутки количество капилляров резко уменьшалось, артериолы спазмиро­вались. Венулы расширялись и приобрета­ли извитую архитектонику. Сосуды в эн­досте, прилежащем к зоне перелома, не определялись. Эти явления характеризова­ли фазу экссудации воспаления.

На 5-е сутки спазм артериол исчезал, отмечалось выраженное тушенаполнение капилляров в коже, мышцах, надкостни­це, нормализация архитектоники венул в мышцах, что было характерно для фазы пролиферативно-репаративных процессов. На 7-е сутки исчезал отек в эндомизии, перимизии, надкостнице. В последующем выявлялась периостальная мозоль. В энд­осте и костном мозге проксимального от­ломка определялась выраженная капилляр­ная сеть. На 13-е сутки отмечалась нормализация архитектоники венул в коже. Степень васкуляризации в мышцах дости­гала 28,46±0,43 (см. табл.). В надкостнице сохранялись извитость и расширение ве­нул, в кортикальной пластине дистально­го отломка — аваскулярность.

По данным термометрии кожи в сред­ней трети голени (уровень перелома) по­врежденной и интактной конечностей у крыс 2-й серии различия в показателях температуры (32,08±0,21 и 31,50±0,17° С) уже на 5-е сутки были несущественными и статистически недостоверными. Умень­шение отека к этому сроку и показатели кожной термометрии свидетельствовали об улучшении дренажной функции вен и лимфатических сосудов и косвенно — о превалировании гиперваскулярной реак­ции в костномозговом канале и эндосте по сравнению с аналогичной реакцией в периосте, что подтверждалось морфоло­гическими данными.

У животных 2-й серии в 1-е сутки в коже отмечались лишь незначительное уменьшение капилляров, расширение ар­териол и венул, в мышцах — расширение венул, в надкостнице — слабое тушена­полнение капилляров, спазм артериол и расширение венул, в эндосте, прилежа­щем к зоне перелома, — отсутствие сосу­дов. Данная картина была характерна для фазы экссудации воспаления.

На 3-и сутки разрешался спазм арте­риол и наблюдалось выраженное тушена­полнение капилляров в надкостнице боль­шеберцовой кости, что было типично для фазы пролиферативно-репаративных про­цессов. На 5-е сутки степень васкуляриза­ции в мышцах достигала максимума. В энд­осте и костном мозге проксимального отломка большеберцовой кости определя­лась выраженная капиллярная сеть. В эн­домизии, перимизии и надкостнице ис­чезал отек. На 7-е сутки в коже имела место нормализация архитектоники и диаметра венул. В эндосте и костном мозге прокси­мального отломка обнаруживалась более выраженная капиллярная сеть. В надкост­нице выявлялась мозоль.

На 13-е сутки наблюдалась реваскуля­ризация концов отломков. При анализе данных термометрии кожи и реовазогра- фии, полученных у 16 больных с перело­мом костей голени на границе средней и нижней трети, в нижней трети, которым через 2 суток после чрескостного остео­синтеза производили новокаиновую бло­каду поясничных симпатических узлов, было выявлено следующее.

В обеих подгруппах (в 1-й — 10 боль­ных с термоасимметрией выше 4°С, во 2-й — 6 больных с термоасимметрией ниже 4°С) после новокаиновой блокады от­мечалось уменьшение отека в нижней тре­ти голени, в области голеностопного сус­тава и на тыле стопы. Выявлялось снижение термоасимметрии, более выраженное у больных 1-й подгруппы. Уже через сутки после блокады она составляла 4,26±0,09°С против 5,27±0,06°С до блокады. В дальней­шем термоасимметрия постепенно снижа­лась и к 7-м суткам была равна после ос­теосинтеза (на 5-е сутки после блокады) 3,7±0,1 С (Р<0,01). У больных 2-й подгруп­пы термоасимметрия снижалась постепен­но с 3,82± ±0,06 до 3,45±0,07°С (Р>0,05).

Данные реовазографии стоп у боль­ных 1-й подгруппы показывали уменьше­ние дефицита пульсового кровотока (РИ) на стороне повреждения с 0,06+0,005 до 0,08+0,003(Р<0,01 ),снижение коэффициента асимметрии (КА) с 91,5±9,4 до 50,6+3,3% (Р<0,01), нормализацию тонуса крупных артериальных сосудов (-100) — 13,1+0,92 против 15,2+1,16% (Р>0,05) и артериаль­ных сосудов мелкого калибра и артериол (ДКИ) — 47,3+2,6 против 64,9+4,02% (Р<0,01), повышение тонуса вен (ДАИ) — 32,6+1,4 против 24,5+1,04% (Р<0,01) пос­ле новокаиновой блокады.

Изменение степени васкуляризации параоссальных тканей голени у крыс при переломе без проведения новокаиновой блокады и с ее проведением

Сроки (в сутках)	Степень васкуляризации тканей (М±т, %)
	без новокаиновой блокады		с новокаиновой блокадой
	кожа	мышцы	кожа	мышцы
1-е	2,81±0,39	16,63±0,53	4,01±0,34	17,38±0,56
3-и	4,48±0,41	20,21±0,31	6,18±0,27	23,61±0,42
5-е	6,07±0,25	24,43±0,36	7,23±0,49	28,77±0,37
7-е	6,69±0,23	27,09±0,39	6,49+0,42	28,53+0,46
13-е	7,03±0,32	28,46±0,43	6,37±0,31	25,29±0,37
Контроль	4,31±0,36	19,27±0,28	4,47±0,38	19,23±0,31

Данные реовазографии стоп у больных 2-й подгруппы свидетельствовали об уменьшении дефицита пульсового крово­тока на стороне повреждения с 0,06+0,01 до 0,08+0,009 (Р>0,05), незначительном уменьшении коэффициента асимметрии с 67,7+3,9 до 80,8+3,7% (Р>0,05), незначи­тельном изменении тонуса вен — 34,3+1,2 против 32,7+1,1% (Р>0,05) после ново­каиновой блокады.

Для анализа данных термометрии кожи и реовазографии 15 контрольных больных были разделены на две подгруппы. В 1-й подгруппе (10 больных с термоасиммет­рией выше 4°С) после остеосинтеза за все время пребывания в отделении уменьше­ния отека не наблюдалось. Он сохранялся в нижней трети голени, области голено­стопного сустава и на тыле стопы, хотя термоасимметрия кожи имела тенденцию к снижению. При этом у больных 1-й под­группы термоасимметрия снизилась с 5,02+0,07° до 4,71+0,06°, во 2-й подгруп­пе — с 3,84+0,07° до 3,63+0,09° на 7-е сут­ки после остеосинтеза (Р>0,05).

Данные реовазографии стоп у больных 1-й подгруппы свидетельствовали сохра­нявшемся дефиците пульсового кровото­ка на стороне повреждения — 0,06+0,006 против 0,06+0,008, высоком коэффици­енте асимметрии — 83,9+7,9 против 90,6+9,1%, незначительном спазме круп­ных артериальных сосудов — 13,4+1,1 про­тив 14,8+1,2%, умеренном спазме арте­рий мелкого калибра и артериол — 59,9+3,4 против 58,4+3,7%, выраженной гипотонии вен — 20,7+1,1 против 2,8+ ±0,9% (Р>0,05).

Данные реовазографии стоп у больных 2-й подгруппы (5 больных с термоасим­метрией ниже 4°С) свидетельствовали о дефиците пульсового кровотока на сторо­не повреждения — 0,05+0,008 против 0,05+0,007, высоком коэффициенте асим­метрии — 68,6+5,8 против 72,6+6,81%, незначительной гипотонии вен — 32,4+1,31% против 31,6+1,09% (Р>0,05).

Температура и термоасимметрия кожи у больных с термоасимметрией выше 4°С, а также положительный эффект новокаи­новой блокады у больных 1-й подгруппы основной группы больше указывали на имевшийся после травмы и остеосинтеза венозный застой в дистальном отделе ниж­ней конечности. То же при термоасиммет­рии ниже 4°С позволяло предполагать яв­ления артериальной гиперемии в большей мере, чем венозный застой.

Таким образом, с помощью комплекс­ного морфофункционального метода изу­чения сосудистых реакций при переломе костей голени можно судить о динамике реакции артериального отдела сосудистой системы и микроциркуляторного русла в сегменте конечности с учетом реакции не только надкостницы и эндоста, но и параоссальных тканей и фаз воспаления.

Полученные данные обосновывают применение в комплексном лечении боль­ных с переломом костей голени на так на­зываемых неблагоприятных уровнях — гра­нице средней и нижней трети и нижней трети — новокаиновых блокад паранефральной рефлексогенной зоны, в частно­сти блокад поясничных симпатических узлов с целью воздействия на микроцир­куляторное русло и репаративно-проли­феративные процессы.