Критерии функционального состояния кишечника и эндотоксикоза при тотальной интестинальной интубации

Полный текст

Для интубации кишечника основны­ми показаниями являются запущенная кишечная непроходимость, разлитой пе­ритонит, формирование анастомозов ЖКТ на фоне перитонита. Иногда ки­шечник приходится интубировать с кар­касной целью при операциях на фоне спаечной болезни. В этих случаях при­ходится держать зонды до недели, а иногда и больше. Установлено, что интубация кишечника эффективно устраняет ки­шечную гипертензию, положительно влияет на внутристеночную гемодина­мику, отводит токсическое содержимое кишечника. Кроме того, через интуба­ционный зонд можно эффективно про­водить интестинальную детоксикацию и стимуляцию кишечника. Вместе с тем интубация кишечника может приводить к нежелательным последствиям. К ним относят прежде всего бронхолегочные и местные осложнения в стенке кишеч­ника в виде пролежней и развития синд­рома кишечной недостаточности. Поэто­му далеко не безразличны сроки пре­бывания зонда в кишечнике.

В настоящее время не определены объективные критерии, по которым можно судить о сроках нахождения зон­да в ЖКТ. С целью решения этих задач нами произведены измерение внутрикишечного давления, количества кишеч­ного отделяемого и УЗИ кишечной труб­ки. Внутрикишечное давление опреде­ляли через открытый катетер аппаратом Вальдмана 3—4 раза в сутки с вычисле­нием среднесуточного давления. В общей сложности измерения производили в течение времени нахождения зонда 5— 6 суток. По динамике внутрикишечного давления судили о восстановлении ки­шечной моторики и определяли коли­чественные и качественные параметры лечения ежесуточно, сроки пребывания зонда в кишечнике, количество кишеч­ного отделяемого (дебитометрия), и эти показатели сопоставляли с манометри­ческими данными.

О выраженности эндотоксикоза су­дили по ИГИ, который вычисляли по формуле с использованием общеприня­тых сокращений по гемограмме.

При отсутствии эозинофилов значе­ние показателя принимается за 1.

Показатели ИГИ оценивали по сле­дующим критериям: до 5 — норма, от 5 до 10 — легкая степень интоксикации, от 11 до 20 — средняя, свыше 20 — тя­желая.

УЗИ стенки кишечника через перед­нюю брюшную стенку проводили по общепринятой методике на аппарате фирмы “Toshiba” SSA-220 (датчик с час­тотой 7,5 МГц). Первоначально с по­мощью конвексного датчика с частотой 3,5 МГц находили петлю кишечника, которую в дальнейшем детально осмат­ривали преобразователем более высокой частоты. Чаще это было в проекции ле­вой мезогастральной области. При этом определяли наличие жидкости в просве­те кишечника, толщину кишечной стен­ки и ее слоистость, наличие перисталь­тики. Проводили динамический конт­роль ежедневно.

Исследования были выполнены у 38 больных в возрасте от 42 до 64 лет, про­оперированных по поводу распростра­ненного перитонита. Полученные ре­зультаты сравнивали с данными конт­рольной группы, в которую вошли 30 больных 23—56 лет, прооперированных по поводу заболеваний органов панкреато-билиарной зоны в плановом порядке.

У больных контрольной группы в 1-е сутки после операции гидроинтести­нальное давление составляло 108,0± ±2,5 мм водн. ст., количество отделяе­мого содержимого — 360,0±20,5 мл, ИГИ — 44,0±4,0, толщина кишечной стенки по данным УЗИ — 1,0±0,2 мм, на 2-е сутки — соответственно в той же последовательности 85,0±8,5 мм водн. ст., 350,0± ±20,5 мл, 42,0±3,0, 1,0±0,2 мл, на 3-и сутки — соответственно 50,0±8,5 мм водн. ст., 360,0±20,5 мл, 20,0±4,0,1,0±0,2 мл, на 4-е сутки — 50,0±7,5 мм водн. ст., 360,0±20,5 мл, 3,0±0,2, 1,0± ±0,2 мм. На этих сроках зонд удаляли, дальнейший контроль проводили по УЗИ-данным и ИГИ.

На 5-е сутки после операции ИГИ был равен 3,0±4,0; толщина стенки ки­шечника — 1,0±0,2 мм.

У больных с распространенным пе­ритонитом в 1-е сутки после операции гидро интестинальное давление состав­ляло 125,0±8,5 мм водн. ст., количество кишечного отделяемого — 71,0±20,5 мл, ИГИ — 40,0±4,0, утолщение кишечной стенки по данным УЗИ — 3,0±0,2 мм, при этом имела место трехслойность кишечной стенки, на 2-е сутки — соот­ветственно в той же последовательнос­ти 110,5±2,5 мм водн. ст., 550,0±20,5 мл, 65,0±5,0, 2,5±0,5 мм (слоистость кишеч­ной стенки сохранялась), на 3-и сутки — 90,5±3,5 мм водн. ст., 350,0±20,5 мл, 45,0±3,0, 1,5±0,3 мм (слоистость кишеч­ной стенки сохранялась), на 4-е сутки — 70,5±2,5 мм водн. ст., 250,0±20,5 мл, 28,0± ±3,0, 1,2±0,2 мм (слоистость исчезла), на 5-е сутки — 70,5±2,5 мм водн. ст., 150,0±10,5 мл, 20,0±3,0 и 1,2±0,5 мм.

Итак, внутрикишечное давление у больных контрольной группы в пер­вые двое суток оставалось высоким, пре­вышая норму в 2 раза и более. С восста­новлением перистальтики кишечника, которую контролировали клинически и электрофизиологически, внутрикишеч­ное давление снизилось до нормы на 3-и сутки. Дебит кишечного отделяемого во все дни наблюдения был одинаковым (350—360 мл в сутки). Толщина кишечной стенки также не менялась (1,0—1,2 мм).

У больных с распространенным пе­ритонитом при благоприятном его те­чении внутрикишечное давление в пер­вые двое суток повысилось почти в 3 раза. В последующем оно постепенно снизи­лось и, несмотря на восстановление пе­ристальтики, в первые 5 суток остава­лось в 1,5 раза выше нормы. Дебит ки­шечного отделяемого со 2-х суток начал снижаться и достиг нормы на 3-и сутки. Толщина кишечной стенки увеличилась в 3 раза и более за счет ее отека, что подтверждалось его отчетливо выражен­ной многослойностью. По мере разре­шения перитонита и уменьшения отека толщина кишечной стенки стала нор­мальной только на 4—5-е сутки.

Таким образом, в основе моторных нарушений кишечника при распростра­ненном перитоните лежат воспалитель­ный отек ее стенки и соответственно нарушения внутристеночного кровото­ка. Отек и сосудистый стаз сопровождаются транссудацией жидкости в просвет кишки, увеличением количества внут­рикишечной жидкости и повышением внутрикишечного давления. Кратковре­менное повышение внутрикишечного давления у больных контрольной груп­пы, когда нет отека стенки и увеличе­ния количества внутрикишечной жид­кости, свидетельствует о наличии дру­гих механизмов повышения внутрики­шечного давления. Дебитоманометричес­кие и УЗИ показатели объективно от­ражают состояние кишечника. В первые двое суток идет нарастание эндотокси­коза, который начинает снижаться с во­зобновлением перистальтики. Наблюда­ется прямая корреляция динамики функционального состояния кишечни­ка с эндотоксикозом.

Трансназальная интестинальная ин­тубация кишечника при лечении рас­пространенного перитонита является патогенетически обоснованной, и сред­ние сроки пребывания зонда в кишеч­нике при благоприятном течении пери­тонита составляли в наших наблюдени­ях 4—5 суток.

ВЫВОДЫ

1. Интестинальная дебитоманометрия объективно отражает состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника и может быть использована как критерий длительности интестинальной интуба­ции.
2. УЗИ брюшной полости у больных распространенным перитонитом позво­ляет оценить морфологическое и функ­циональное состояния кишечной стен­ки и их изменения.
3. ИГИ — простой и объективный ме­тод оценки выраженности эндотоксико­за, который может использоваться для контроля и коррекции детоксикацион­ной терапии при распространенном пе­ритоните.

Об авторах

Р. Ш. Шаймарданов

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

И. С. Малков

Email: info@eco-vector.com
Россия

В. Н. Биряльцев

Email: info@eco-vector.com
Россия

Х. М. Халилов

Email: info@eco-vector.com
Россия

Л. А. Талалин

Email: info@eco-vector.com
Россия

А. К. Саетгараев

Email: info@eco-vector.com
Россия

И. Ф. Шарафисламов

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы