Хирургическая тактика при закрытых повреждениях кишечника
- Авторы: Красильников Д.М., Фатхутдинов И.М., Шайхутдинов Р.Р.
- Выпуск: Том 81, № 5 (2000)
- Страницы: 405-406
- Тип: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 13.01.2022
- Статья одобрена: 13.01.2022
- Статья опубликована: 02.02.2022
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/96341
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj96341
- ID: 96341
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Закрытые повреждения кишечника представляют сложную проблему неотложной абдоминальной хирургии, что связано с характером и особенностью данной травмы, трудностью диагностики и выбора адекватной хирургической тактики, а также с большим числом ранних послеоперационных осложнений и высокой летальностью — от 10,7 до 90% [1—3, 5,6]. Среди закрытых травм органов брюшной полости повреждения кишечника составляют от 1,6 до 31,8% [4,5,7]. Со значительными затруднениями приходится сталкиваться хирургам в диагностике закрытых травм кишечника, что обусловлено тяжелым состоянием больных в связи с шоком, кровопотерей, перитонитом [2, 4, 8].
Ключевые слова
Полный текст
Закрытые повреждения кишечника представляют сложную проблему неотложной абдоминальной хирургии, что связано с характером и особенностью данной травмы, трудностью диагностики и выбора адекватной хирургической тактики, а также с большим числом ранних послеоперационных осложнений и высокой летальностью — от 10,7 до 90% [1—3, 5, 6]. Среди закрытых травм органов брюшной полости повреждения кишечника составляют от 1,6 до 31,8% [4, 5, 7]. Со значительными затруднениями приходится сталкиваться хирургам в диагностике закрытых травм кишечника, что обусловлено тяжелым состоянием больных в связи с шоком, кровопотерей, перитонитом [2, 4, 8].
Целью настоящей работы являлось определение адекватного объема оперативного пособия, позволяющего улучшить результаты лечения закрытых повреждений кишечника.
В нашей клинике с 1989 по 1998 г. на лечении находились 64 пациента с закрытыми травмами тонкой и толстой кишки в возрасте от 16 до 73 лет (табл. 1). Сроки госпитализации больных после получения травмы варьировали от 2 до 72 часов. В диагностике закрытых повреждений кишечника мы используем комплекс мероприятий, который включает в себя наряду с клиническими и лабораторными исследованиями ультразвуковое сканирование брюшной полости, рентгенологический и эндоскопические методы обследования.
Таблица 1
Локализация повреждений кишечника
Локализация | Число наблюдений
| Летальность
| ||
абс. | % | абс. | % | |
Двенадцатиперстная кишка | 17 | 25,6 | 5 | 29,4 |
Тонкая кишка | 39 | 60,9 | 8 | 20,5 |
Толстая кишка | 8 | 12,5 | 1 | 12,5 |
Всего | 64 | 100 | 14 | 21,9 |
Из 17 пациентов с закрытыми травмами двенадцатиперстной кишки (ДПК) достоверно диагноз до операции был установлен лишь у одного: на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определялось характерное скопление воздуха по ходу ДПК. У всех пострадавших имели место симптомы перитонита, которые послужили % показанием к экстренному оперативному вмешательству. В первые 2 часа от момента поступления после предоперационной подготовки были прооперированы 16 больных. Лишь у одного пациента с сочетанной черепно-мозговой травмой и неясной клинической картиной операция, которой предшествовали реанимационные мероприятия и диагностическая лапароскопия, была проведена через 5 часов после госпитализации. Во время лапаротомии у всех больных были обнаружены забрюшинная гематома, подбрюшинная эмфизема с примесью желчи. У 14 из них выявлены повреждение брюшинного покрова, наличие крови и дуоденального содержимого в подпеченочном углублении и правом боковом канале. Верхняя горизонтальная часть ДПК была повреждена у одного пострадавшего, нисходящая — у 5 и нижняя горизонтальная — у 10. Дефект стенки ДПК занимал четвертую часть ее окружности у 2 больных, третью — у 3, половину — у 5, три четверти — у 4. У 3 пострадавших был выявлен полный поперечный разрыв ДПК.
В зависимости от объема повреждения ДПК выполняли различные оперативные вмешательства (табл. 2).
Таблица 2
Виды оперативных вмешательств при повреждениях ДПК
Вид операции | Число
|
Ушивание + назодуоденальная интубация и декомпрессия | 4 |
Ушивание + отключение ДПК, гастроэнтероанастомоз по Бельфлеру—Брауну | 3 |
Ушивание + дуоденоеюноанастомоз по Ру с назоинтестинальной интубацией | 6 |
Дуоденоеюноанастомоз конец-в-бок с отключением дистальной части ДПК | 1 |
Ушивание + гастроэнтероанастомоз по Бельфлеру—Брауну | 2 |
Всего | 17 |
После мобилизации ДПК по Кохеру дефект в кишке ушивали двухрядными швами. У 6 пострадавших с повреждениями ДПК более 1/3 окружности во избежание несостоятельности швов, сужения просвета ДПК после ушивания, для профилактики дуоденостаза в заампулярной части был сформирован дуоденоеюноанастомоз по Ру с назоинтестинальной интубацией. Для обеспечения декомпрессии ДПК у 4 больных был наложен гастроэнтероанастомоз по Бельфлеру—Брауну: у 2 из них с отключением ДПК и назоинтестинальной интубацией и у 2 других — только назодуоденальной интубацией двухпросветным зондом. В случаях полного поперечного разрыва ДПК у 2 больных сшивали кишку конец-в-конец в сочетании с отключением ДПК и формированием гастроэнтероанастомоза в одном наблюдении и наложением дуоденоеюноанастомоза по Ру у второго пострадавшего. У одного больного в связи с размозжением краев кишки был сформирован дуоденоеюноанастомоз конец-в-бок с отключением дистальной части ДПК. У остальных пациентов после ушивания дефекта ДПК ограничились продленной назодуоденальной интубацией двухпросветным зондом. На завершающем этапе оперативного вмешательства производили тщательную санацию брюшной полости холодными растворами антисептиков с УФ-лазерным облучением брюшины, широкое дренирование забрюшинного пространства через контрапертуру в поясничной области и подпеченочного пространства двухпросветными трубками и перчаточными дренажами.
У всех больных в течение 5 суток сохранялся послеоперационный парез кишечника, который был купирован с помощью консервативных мероприятий. В послеоперационном периоде погибли 5 пострадавших: 3 — в первые сутки по причине тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы, 2 — от развившейся несостоятельности швов и прогрессирующего перитонита.
С закрытыми травмами тонкой кишки было 39 пациентов. При обширных разрывах выполняли резекцию кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза бок-в-бок (у 12), ушивали дефект кишки с назоинтестинальной интубацией (у 27). В 10 случаях на анастомоз было наложено раневое покрытие “ТахоКомб”. Операции также завершали УФ-лазерным облучением брюшины, санацией и дренированием брюшной полости. Летальный исход констатирован у 8 пострадавших вследствие несостоятельности швов ушитого дефекта кишки и прогрессирующего перитонита. При использовании раневого покрытия “ТахоКомб” несостоятельности швов не наблюдалось.
С травмой толстой кишки было прооперировано 8 пострадавших. Локализация повреждений толстой кишки была следующей: восходящий отдел (у 1), поперечная ободочная кишка (у 1), нисходящий отдел (у 2), сигмовидная кишка (у 4). Исходя из особенностей репаративных свойств толстой кишки, наличия калового перитонита у 6 больных была произведена операция типа Гартмана, у одного — правосторонняя гемиколэктомия и одноствольная илеостомия по поводу значительного повреждения кишки, у одного — поврежденный участок был выведен в виде двуствольной десцендостомы. Операцию дополняли санацией брюшной полости, блокадой мезоколон 0,25% раствором новокаина, УФ-лазерным облучением брюшины, широким дренированием брюшной полости. В данной группе летальный исход наблюдался в одном случае вследствие поздней госпитализации и сопутствующей открытой черепно-мозговой травмы.
Всем больным через 3—6 месяцев после первой операции производили реконструктивные восстановительные вмешательства — закрытие кишечной стомы. Осложнений и летальных исходов после повторных операций не наблюдалось. В послеоперационном периоде проводили комплексную интенсивную терапию с использованием УФ лазерной фотомодификации крови.
ВЫВОДЫ
- Залогом успеха в лечении больных с повреждениями ДПК являются ранняя диагностика, качественно выполненное оперативное вмешательство, обязательная интубация и декомпрессия кишки, широкое дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости. При повреждениях кишки более 1/3 окружности необходимо формирование в заампулярной части дуоденоеюноанастомоза или выключение ДПК из пассажа.
- Назоинтестинальная интубация в сочетании с наложением раневого покрытия “ТахоКомб” позволяет осуществлять профилактику несостоятельности швов тонкой кишки при ее повреждениях.
- При закрытых повреждениях толстой кишки предпочтительно выполнение оперативного вмешательства в два этапа.
Об авторах
Д. М. Красильников
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия
И. М. Фатхутдинов
Email: info@eco-vector.com
Россия
Р. Р. Шайхутдинов
Email: info@eco-vector.com
Россия
Список литературы
- Алиев С.А.//Хирургия. — 1998. — № 2. — С.21-25.
- Диагностика забрюшинных разрывов две-надцатиперстной кишки. Измайлов С.Г., Давлетшин А.Х., Шаймарданов Р.Ш. и др. — Казань, 1997.
- Ефремов Н.И., Сегеда В.Ф.//Хирургия. — 1994. — № 9. - С. 52-53.
- Кочнев О. С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. — Казань, 1984.
- Лохвицкий С. В., Садуакасов А2£//Хирургия. — 1993.-№ 11.-С. 45-50.
- Сайдановский Ю.Я., Панст А.Н., Юрмин Е.А.Ц Вестн. хир. — 1992. — № 12. — С. 386—389.
- Уракчеев Ш.К.//Вестн. хир. — 1998. —№ 3. — С. 72-75.
- Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки/. Давлетшин А.Х., Измайлов Г.А., Измайлов С.Г. и др. — Казань, 1998.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)