Surgical tactics for closed injuries intestines

Full Text

Закрытые повреждения кишечника пред­ставляют сложную проблему неотложной аб­доминальной хирургии, что связано с ха­рактером и особенностью данной травмы, трудностью диагностики и выбора адекват­ной хирургической тактики, а также с боль­шим числом ранних послеоперационных осложнений и высокой летальностью — от 10,7 до 90% [1—3, 5, 6]. Среди закрытых травм органов брюшной полости повреждения кишечника составляют от 1,6 до 31,8% [4, 5, 7]. Со значительными затруднениями приходит­ся сталкиваться хирургам в диагностике за­крытых травм кишечника, что обусловлено тяжелым состоянием больных в связи с шо­ком, кровопотерей, перитонитом [2, 4, 8].

Целью настоящей работы являлось опре­деление адекватного объема оперативного пособия, позволяющего улучшить резуль­таты лечения закрытых повреждений кишеч­ника.

В нашей клинике с 1989 по 1998 г. на ле­чении находились 64 пациента с закрытыми травмами тонкой и толстой кишки в возрас­те от 16 до 73 лет (табл. 1). Сроки госпита­лизации больных после получения травмы варьировали от 2 до 72 часов. В диагностике закрытых повреждений кишечника мы ис­пользуем комплекс мероприятий, который включает в себя наряду с клиническими и лабораторными исследованиями ультразву­ковое сканирование брюшной полости, рентгенологический и эндоскопические методы обследования.

Таблица 1

Локализация повреждений кишечника

Из 17 пациентов с закрытыми травма­ми двенадцатиперстной кишки (ДПК) дос­товерно диагноз до операции был установ­лен лишь у одного: на обзорной рентгено­грамме органов брюшной полости опреде­лялось характерное скопление воздуха по ходу ДПК. У всех пострадавших имели место симптомы перитонита, которые послужили % показанием к экстренному оперативному вмешательству. В первые 2 часа от момента поступления после предоперационной под­готовки были прооперированы 16 больных. Лишь у одного пациента с сочетанной че­репно-мозговой травмой и неясной клини­ческой картиной операция, которой пред­шествовали реанимационные мероприятия и диагностическая лапароскопия, была про­ведена через 5 часов после госпитализации. Во время лапаротомии у всех больных были обнаружены забрюшинная гематома, под­брюшинная эмфизема с примесью желчи. У 14 из них выявлены повреждение брюшин­ного покрова, наличие крови и дуоденаль­ного содержимого в подпеченочном углуб­лении и правом боковом канале. Верхняя горизонтальная часть ДПК была поврежде­на у одного пострадавшего, нисходящая — у 5 и нижняя горизонтальная — у 10. Дефект стенки ДПК занимал четвертую часть ее ок­ружности у 2 больных, третью — у 3, поло­вину — у 5, три четверти — у 4. У 3 постра­давших был выявлен полный поперечный разрыв ДПК.

В зависимости от объема повреждения ДПК выполняли различные оперативные вмешательства (табл. 2).

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств при повреждениях ДПК 

После мобилизации ДПК по Кохеру де­фект в кишке ушивали двухрядными швами. У 6 пострадавших с повреждениями ДПК более 1/3 окружности во избежание несо­стоятельности швов, сужения просвета ДПК после ушивания, для профилактики дуоденостаза в заампулярной части был сформи­рован дуоденоеюноанастомоз по Ру с назо­интестинальной интубацией. Для обеспе­чения декомпрессии ДПК у 4 больных был наложен гастроэнтероанастомоз по Бельф­леру—Брауну: у 2 из них с отключением ДПК и назоинтестинальной интубацией и у 2 других — только назодуоденальной инту­бацией двухпросветным зондом. В случаях полного поперечного разрыва ДПК у 2 больных сшивали кишку конец-в-конец в сочетании с отключением ДПК и формиро­ванием гастроэнтероанастомоза в одном на­блюдении и наложением дуоденоеюноанастомоза по Ру у второго пострадавшего. У одного больного в связи с размозжением краев кишки был сформирован дуоденоеюноанастомоз конец-в-бок с отключением ди­стальной части ДПК. У остальных пациен­тов после ушивания дефекта ДПК огра­ничились продленной назодуоденальной интубацией двухпросветным зондом. На за­вершающем этапе оперативного вмешатель­ства производили тщательную санацию брюшной полости холодными растворами антисептиков с УФ-лазерным облучением брюшины, широкое дренирование забрю­шинного пространства через контрапертуру в поясничной области и подпеченочного пространства двухпросветными трубками и перчаточными дренажами.

У всех больных в течение 5 суток сохра­нялся послеоперационный парез кишечни­ка, который был купирован с помощью кон­сервативных мероприятий. В послеопера­ционном периоде погибли 5 пострадавших: 3 — в первые сутки по причине тяжелой со­четанной черепно-мозговой травмы, 2 — от развившейся несостоятельности швов и про­грессирующего перитонита.

С закрытыми травмами тонкой кишки было 39 пациентов. При обширных разрывах выполняли резекцию кишки с формирова­нием энтеро-энтероанастомоза бок-в-бок (у 12), ушивали дефект кишки с назоинте­стинальной интубацией (у 27). В 10 случаях на анастомоз было наложено раневое покры­тие “ТахоКомб”. Операции также заверша­ли УФ-лазерным облучением брюшины, са­нацией и дренированием брюшной полости. Летальный исход констатирован у 8 постра­давших вследствие несостоятельности швов ушитого дефекта кишки и прогрессирующего перитонита. При использовании раневого по­крытия “ТахоКомб” несостоятельности швов не наблюдалось.

С травмой толстой кишки было проопе­рировано 8 пострадавших. Локализация по­вреждений толстой кишки была следующей: восходящий отдел (у 1), поперечная ободоч­ная кишка (у 1), нисходящий отдел (у 2), сигмовидная кишка (у 4). Исходя из особен­ностей репаративных свойств толстой киш­ки, наличия калового перитонита у 6 боль­ных была произведена операция типа Гарт­мана, у одного — правосторонняя гемикол­эктомия и одноствольная илеостомия по поводу значительного повреждения кишки, у одного — поврежденный участок был вы­веден в виде двуствольной десцендостомы. Операцию дополняли санацией брюшной полости, блокадой мезоколон 0,25% раство­ром новокаина, УФ-лазерным облучением брюшины, широким дренированием брюш­ной полости. В данной группе летальный ис­ход наблюдался в одном случае вследствие поздней госпитализации и сопутствующей открытой черепно-мозговой травмы.

Всем больным через 3—6 месяцев после первой операции производили реконструк­тивные восстановительные вмешательства — закрытие кишечной стомы. Осложнений и летальных исходов после повторных опера­ций не наблюдалось. В послеоперационном периоде проводили комплексную интенсив­ную терапию с использованием УФ лазер­ной фотомодификации крови.

ВЫВОДЫ

1. Залогом успеха в лечении больных с повреждениями ДПК являются ранняя ди­агностика, качественно выполненное опе­ративное вмешательство, обязательная ин­тубация и декомпрессия кишки, широкое дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости. При повреждениях киш­ки более 1/3 окружности необходимо фор­мирование в заампулярной части дуоденоеюноанастомоза или выключение ДПК из пассажа.
2. Назоинтестинальная интубация в со­четании с наложением раневого покрытия “ТахоКомб” позволяет осуществлять профи­лактику несостоятельности швов тонкой кишки при ее повреждениях.
3. При закрытых повреждениях толстой кишки предпочтительно выполнение опера­тивного вмешательства в два этапа.

About the authors

D. M. Krasilnikov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

I. M. Fatkhutdinov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

R. R. Shaikhutdinov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files