Consideration of risk factors in the choice of surgical tactics in acute bleeding from a chronic duodenal ulcer

Full Text

Каждый третий больной, поступающий в клинику по поводу острого желудочно-кишечного кровотечения, страдает хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Статистический анализ результатов лечения больных этого контингента проведен нами по данным более чем 90 работ. Он показал, что в среднем общая летальность составляет 9±1%, послеоперационная — 6±1%, при медикаментозном лечении — 8±1%, после плановых операций — 2±1%, после ранних (экстренных, неотложных) операций — 16±1%. Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы с помощью экстренной эндоскопии и сберегательных операций с применением ваготомии, наиболее сложным остается вопрос о том, нужна ли экстренная операция, когда ее предпринять, каким должен быть ее объем. Большинство из современных авторов основывают свои тактические установки на различных критериях (факторах риска) — объеме кровопотери, угрозе рецидива кровотечения, опасности операции для больного и т. д. [1—4].

Мы подошли к этой проблеме с позиций математического прогнозирования. Для этого нами разработана иерархия целей: последовательно рассчитаны показания к переливанию крови, факторы риска рецидива кровотечения, опасность кровотечения для жизни больного (степень тяжести), показания к экстренной операции, факторы риска медикаментозного лечения и экстренной операции. Практически важны среди них показания к переливанию крови, экстренной операции, факторы риска медикаментозного лечения и экстренной операции. Показания к переливанию крови позволяют прибегать к этой мере только в том случае, когда оно действительно необходимо, с расчетом нужного количества крови. Активный подход предусматривает выполнение операции в той ситуации, когда на практике при одинаковых условиях оперируют хотя бы 50% больных. При сравнении риска медикаментозного лечения и риска экстренной операции предпочтение последней отдают тогда, когда ее делают реже, чем в 50% случаев, но риск медикаментозного лечения равен или превышает риск экстренной операции.

Другие цели прогнозирования — риск рецидива кровотечения и степень тяжести — на практике нужны в меньшей мере, но они являются составными элементами для прогноза других ситуаций.

С помощью принципов байесовского подхода [5] нами оценены клинические признаки факторы риска. Они изучены сначала в контрольной группе (418 чел.), а затем в основной (163 чел.), после этого показатели обеих групп были проанализированы и просуммированы (см. табл.).

 

Оценка факторов риска и прогностическое значение их количества в выборе хирургической тактики при остром кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки

Факторы	ППК	РРК	СТ	ПЭО	РМЛ	РЭО
1	2	3	4	5	6	7
Возраст 60 лет и старше			+		+	+
Кровотечение, возникшее в стационаре		+	+		+
Повторная рвота с кровью или кровь при зондировании желудка	+	+	+	+	+
Черный жидкий («красный») кал	+	+	+	+	+
Обморок (потеря сознания)	+	+		+
Сопутствующие заболевания декомпенсированные			+		+	+
Частота пульса наивысшая
90—99		+	+
100—119		+	+	+
120 и чаще	+	++	+	++	+
Изменение пульса
улучшение			+	+	+
ухудшение	+	+	+	+	+
Артериальное давление (кПА)
ниже 13,3	+	+	+	+	+
Изменение АД
повышение	+	+	+	+
снижение	+	+	+	+	+
Температура тела наивысшая (°C)
38,0 и выше			+		+
Объективные признаки патологических процессов (желтуха, гепато-спленомегалия, опухоль живота, асцит, гидроторакс, анасарка, одышка в покое, нарушение сознания, симптомы перитонита)		+	+		+
Кровотечение продолжается	+			+
возобновилось	+		+	+
Осложненность язвы (учитывать одно осложнение или сочетание, кроме кровотечения)
множественная			+			+
флегмона забрюшинной клетчатки		+
прободение (в анамнезе)		+	+			+
неудалимая, пенетрирующая, более 1 см в диаметре, сочетание осложнений или с другими источниками		+	+	+		+
Эндоскопические признаки кровотечения		+		+
Перелито крови объемом 1 л и более		+		+
Гематологические показатели (учитывать только один — наихудший)
гемоглобин (ммоль/л)
1,5—1,7	+			+
1,3—1,5	+	+		+
1,3 и ниже	++	+		+
эритроциты (∙1012/л)
3,0—3,4	+
2,5—2,9	+	+
2,4 и менее	+	+	+	+
гематокрит
30—34	+
25—29	+	+
20—24	++	+
10 и ниже	++	+	+	+
Дефицит ОЦК (%)
20—29	+
30 и более	+	+	+	+
Изменение гематологических показателей
улучшение		+	+	+
ухудшение	+	++	+	+
Произведена операция	+
экстренная	++
Число факторов ППК
4	+
5	+	+	+
6	+	+	+	+	+
7—8	+	++	+	+	+
9 и более	+	++	++	+	+
Число факторов РРК
5—6		+		+
7		++		+
8		++	+	+
9 и более		+++	+	++
Число факторов СТ
6					+
7					+	+
8				+	+	+
9			+	+	+	+
10 и более			+	+	+	+
Число факторов ПЭО
5					+
6				+	+
7—8				+	+
9				+	++
10				++	++
11 и более				++	++	+
Число факторов РМЛ
5—8						+
9 и более					+	+
Число факторов РЭО
5 и более						+

 

Практическое пользование этой таблицей в условиях экстренной хирургии без применения ЭВМ таково: под каждую строчку подводят лист бумаги и имеющиеся у больного качественные оценки факторов (+) выписывают в столбцы, затем количество факторов в каждом столбце оценивают по следующей схеме.

ППК — показания к переливанию крови. На каждый фактор, начиная с третьего, планируется переливание по 250 мл крови. При 2 и менее факторах гемотрансфузия не нужна.

РРК — риск рецидива кровотечения. При 2 факторах и менее он не превышает 3%, от 3 до 4 — 14%, от 5 до 6 — 40%, от 7 до 8 — 69%, 9 и более — 95%.

СТ — степень тяжести. Риск летального исхода без учета лечебной тактики при 3 факторах и менее составляет 0%, 4... 8 — 7%, 9 и более — 29%.

ПЭО — показания (частота) к экстренной операции. При 2 факторах нее частота равна 1 %, от 3 до 5 — 14%, от 6 до 9 — 49%, 10 и более — 75%. Операция показана при 7 и более факторах.

РМЛ — риск медикаментозного лечения. При 8 факторах и менее он равен 1 %, 9 и более — 75%.

РЭО — риск экстренной операции. При 4 факторах и менее он составляет 5%, 5 и более — 52%.

В контрольной группе больных придерживались активно-выжидательной тактики: операцию предпринимали при продолжающемся или рецидивирующем кровотечении. 8 больных основной группы оперировали без эндоскопии ввиду особо угрожающего жизни кровотечения (вынужденные экстренные операции). У всех остальных после экстренной эндоскопии произвели учет факторов риска и сразу были прооперированы 23 пациента (ранние операции). Объем операции зависел от риска экстренной операции: при 3 и менее факторах допускалась операция любого объема (селективная проксимальная ваготомия или резекция желудка), при 4... 5 — вмешательство на язве и стволовая ваготомия с дренирующей операцией, при 6 и более факторах — только вмешательство на язве, иногда с дренирующей операцией и медикаментозная ваготомия в послеоперационном периоде. 5 больным операцию не предлагали; 3 человека вначале отказались от операции, но все они были прооперированы при рецидиве кровотечения (вынужденные отсроченные операции). Ошибка прогнозирования составила непредсказанный рецидив кровотечения, потребовавший операции, у 5 (3%) из 163 больных.

Все летальные исходы в основной группе произошли после вынужденных экстренных (у 3) и ранних (у 2) операций.

При сравнительно однородном составе контрольной и основной групп частота предпринятых операций была практически одинаковой: вынужденная экстренная, ранняя и вынужденная отсроченная операции были произведены в контрольной группе у 29% больных, в основной — у 24%. Медикаментозное лечение было проведено соответственно у 51% и 56% больных, плановые операции — у 20% и 20%. Однако за счет более раннего выполнения операций частота продолжения или рецидива кровотечения в стационаре уменьшилась с 31 до 10%, а средний объем перелитой крови — с 1,39±0,06 до 0,81±0,08 л. Общая летальность снизилась с 11 до 3%: после экстренных операций — с 23 до 13%, после плановых — с 4 до 0%, при медикаментозном лечении — с 6 до 0%.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о рациональности примененного подхода.

About the authors

M. A. Trunin

Leningrad Sanitary and Hygienic Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Head — Prof., Department of Surgical Diseases named after prof. V. A. Oppel

Russian Federation, Leningrad

Yu. V. Plotnikov

Leningrad Sanitary and Hygienic Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Surgical Diseases named after prof. V. A. Oppel

Russian Federation, Leningrad

A. A. N. Abu-Obeid

Leningrad Sanitary and Hygienic Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Surgical Diseases named after prof. V. A. Oppel

Russian Federation, Leningrad

References

Supplementary files