Consideration of risk factors in the choice of surgical tactics in acute bleeding from a chronic duodenal ulcer
- Authors: Trunin M.A.1, Plotnikov Y.V.1, Abu-Obeid A.A.1
-
Affiliations:
- Leningrad Sanitary and Hygienic Medical Institute
- Issue: Vol 72, No 1 (1991)
- Pages: 43-46
- Section: Theoretical and clinical medicine
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/96333
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj96333
Cite item
Full Text
Abstract
A system for predicting the outcomes of acute bleeding from a chronic duodenal ulcer is presented. With the help of single risk factors and their combinations, indications for blood transfusion, risk factors for recurrent bleeding, severity of patients (life-threatening bleeding), indications for emergency surgery, risk factors for drug treatment and emergency surgery were determined. Based on this system, 163 people were treated (main group). Compared with a group of 418 patients (control group), a decrease in mortality and volumes of transfused blood was achieved.
Keywords
Full Text
Каждый третий больной, поступающий в клинику по поводу острого желудочно-кишечного кровотечения, страдает хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Статистический анализ результатов лечения больных этого контингента проведен нами по данным более чем 90 работ. Он показал, что в среднем общая летальность составляет 9±1%, послеоперационная — 6±1%, при медикаментозном лечении — 8±1%, после плановых операций — 2±1%, после ранних (экстренных, неотложных) операций — 16±1%. Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы с помощью экстренной эндоскопии и сберегательных операций с применением ваготомии, наиболее сложным остается вопрос о том, нужна ли экстренная операция, когда ее предпринять, каким должен быть ее объем. Большинство из современных авторов основывают свои тактические установки на различных критериях (факторах риска) — объеме кровопотери, угрозе рецидива кровотечения, опасности операции для больного и т. д. [1—4].
Мы подошли к этой проблеме с позиций математического прогнозирования. Для этого нами разработана иерархия целей: последовательно рассчитаны показания к переливанию крови, факторы риска рецидива кровотечения, опасность кровотечения для жизни больного (степень тяжести), показания к экстренной операции, факторы риска медикаментозного лечения и экстренной операции. Практически важны среди них показания к переливанию крови, экстренной операции, факторы риска медикаментозного лечения и экстренной операции. Показания к переливанию крови позволяют прибегать к этой мере только в том случае, когда оно действительно необходимо, с расчетом нужного количества крови. Активный подход предусматривает выполнение операции в той ситуации, когда на практике при одинаковых условиях оперируют хотя бы 50% больных. При сравнении риска медикаментозного лечения и риска экстренной операции предпочтение последней отдают тогда, когда ее делают реже, чем в 50% случаев, но риск медикаментозного лечения равен или превышает риск экстренной операции.
Другие цели прогнозирования — риск рецидива кровотечения и степень тяжести — на практике нужны в меньшей мере, но они являются составными элементами для прогноза других ситуаций.
С помощью принципов байесовского подхода [5] нами оценены клинические признаки факторы риска. Они изучены сначала в контрольной группе (418 чел.), а затем в основной (163 чел.), после этого показатели обеих групп были проанализированы и просуммированы (см. табл.).
Оценка факторов риска и прогностическое значение их количества в выборе хирургической тактики при остром кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки
Факторы | ППК | РРК | СТ | ПЭО | РМЛ | РЭО | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
Возраст 60 лет и старше |
|
| + |
| + | + | |
Кровотечение, возникшее в стационаре |
| + | + |
| + |
| |
Повторная рвота с кровью или кровь при зондировании желудка | + | + | + | + | + |
| |
Черный жидкий («красный») кал | + | + | + | + | + |
| |
Обморок (потеря сознания) | + | + |
| + |
|
| |
Сопутствующие заболевания декомпенсированные |
|
| + |
| + | + | |
Частота пульса наивысшая |
|
|
|
|
|
| |
90—99 |
| + | + |
|
|
| |
100—119 |
| + | + | + |
|
| |
120 и чаще | + | ++ | + | ++ | + |
| |
Изменение пульса |
|
|
|
|
|
| |
улучшение |
|
| + | + | + |
| |
ухудшение | + | + | + | + | + |
| |
Артериальное давление (кПА) |
|
|
|
|
|
| |
ниже 13,3 | + | + | + | + | + |
| |
Изменение АД |
|
|
|
|
|
| |
повышение | + | + | + | + |
|
| |
снижение | + | + | + | + | + |
| |
Температура тела наивысшая (°C) |
|
|
|
|
|
| |
38,0 и выше |
|
| + |
| + |
| |
Объективные признаки патологических процессов (желтуха, гепато-спленомегалия, опухоль живота, асцит, гидроторакс, анасарка, одышка в покое, нарушение сознания, симптомы перитонита) |
| + | + |
| + |
| |
Кровотечение продолжается | + |
|
| + |
|
| |
возобновилось | + |
| + | + |
|
| |
Осложненность язвы (учитывать одно осложнение или сочетание, кроме кровотечения) |
|
|
|
|
|
| |
множественная |
|
| + |
|
| + | |
флегмона забрюшинной клетчатки |
| + |
|
|
|
| |
прободение (в анамнезе) |
| + | + |
|
| + | |
неудалимая, пенетрирующая, более 1 см в диаметре, сочетание осложнений или с другими источниками |
| + | + | + |
| + | |
Эндоскопические признаки кровотечения |
| + |
| + |
|
| |
Перелито крови объемом 1 л и более |
| + |
| + |
|
| |
Гематологические показатели (учитывать только один — наихудший) |
|
|
|
|
|
| |
гемоглобин (ммоль/л) |
|
|
|
|
|
| |
1,5—1,7 | + |
|
| + |
|
| |
1,3—1,5 | + | + |
| + |
|
| |
1,3 и ниже | ++ | + |
| + |
|
| |
эритроциты (∙1012/л) |
|
|
|
|
|
| |
3,0—3,4 | + |
|
|
|
|
| |
2,5—2,9 | + | + |
|
|
|
| |
2,4 и менее | + | + | + | + |
|
| |
гематокрит |
|
|
|
|
|
| |
30—34 | + |
|
|
|
|
| |
25—29 | + | + |
|
|
|
| |
20—24 | ++ | + |
|
|
|
| |
10 и ниже | ++ | + | + | + |
|
| |
Дефицит ОЦК (%) |
|
|
|
|
|
| |
20—29 | + |
|
|
|
|
| |
30 и более | + | + | + | + |
|
| |
Изменение гематологических показателей |
|
|
|
|
|
| |
улучшение |
| + | + | + |
|
| |
ухудшение | + | ++ | + | + |
|
| |
Произведена операция | + |
|
|
|
|
| |
экстренная | ++ |
|
|
|
|
| |
Число факторов ППК |
|
|
|
|
|
| |
4 | + |
|
|
|
|
| |
5 | + | + | + |
|
|
| |
6 | + | + | + | + | + |
| |
7—8 | + | ++ | + | + | + |
| |
9 и более | + | ++ | ++ | + | + |
| |
Число факторов РРК |
|
|
|
|
|
| |
5—6 |
| + |
| + |
|
| |
7 |
| ++ |
| + |
|
| |
8 |
| ++ | + | + |
|
| |
9 и более |
| +++ | + | ++ |
|
| |
Число факторов СТ |
|
|
|
|
|
| |
6 |
|
|
|
| + |
| |
7 |
|
|
|
| + | + | |
8 |
|
|
| + | + | + | |
9 |
|
| + | + | + | + | |
10 и более |
|
| + | + | + | + | |
Число факторов ПЭО |
|
|
|
|
|
| |
5 |
|
|
|
| + |
| |
6 |
|
|
| + | + |
| |
7—8 |
|
|
| + | + |
| |
9 |
|
|
| + | ++ |
| |
10 |
|
|
| ++ | ++ |
| |
11 и более |
|
|
| ++ | ++ | + | |
Число факторов РМЛ |
|
|
|
|
|
| |
5—8 |
|
|
|
|
| + | |
9 и более |
|
|
|
| + | + | |
Число факторов РЭО |
|
|
|
|
|
| |
5 и более |
|
|
|
|
| + |
Практическое пользование этой таблицей в условиях экстренной хирургии без применения ЭВМ таково: под каждую строчку подводят лист бумаги и имеющиеся у больного качественные оценки факторов (+) выписывают в столбцы, затем количество факторов в каждом столбце оценивают по следующей схеме.
ППК — показания к переливанию крови. На каждый фактор, начиная с третьего, планируется переливание по 250 мл крови. При 2 и менее факторах гемотрансфузия не нужна.
РРК — риск рецидива кровотечения. При 2 факторах и менее он не превышает 3%, от 3 до 4 — 14%, от 5 до 6 — 40%, от 7 до 8 — 69%, 9 и более — 95%.
СТ — степень тяжести. Риск летального исхода без учета лечебной тактики при 3 факторах и менее составляет 0%, 4... 8 — 7%, 9 и более — 29%.
ПЭО — показания (частота) к экстренной операции. При 2 факторах нее частота равна 1 %, от 3 до 5 — 14%, от 6 до 9 — 49%, 10 и более — 75%. Операция показана при 7 и более факторах.
РМЛ — риск медикаментозного лечения. При 8 факторах и менее он равен 1 %, 9 и более — 75%.
РЭО — риск экстренной операции. При 4 факторах и менее он составляет 5%, 5 и более — 52%.
В контрольной группе больных придерживались активно-выжидательной тактики: операцию предпринимали при продолжающемся или рецидивирующем кровотечении. 8 больных основной группы оперировали без эндоскопии ввиду особо угрожающего жизни кровотечения (вынужденные экстренные операции). У всех остальных после экстренной эндоскопии произвели учет факторов риска и сразу были прооперированы 23 пациента (ранние операции). Объем операции зависел от риска экстренной операции: при 3 и менее факторах допускалась операция любого объема (селективная проксимальная ваготомия или резекция желудка), при 4... 5 — вмешательство на язве и стволовая ваготомия с дренирующей операцией, при 6 и более факторах — только вмешательство на язве, иногда с дренирующей операцией и медикаментозная ваготомия в послеоперационном периоде. 5 больным операцию не предлагали; 3 человека вначале отказались от операции, но все они были прооперированы при рецидиве кровотечения (вынужденные отсроченные операции). Ошибка прогнозирования составила непредсказанный рецидив кровотечения, потребовавший операции, у 5 (3%) из 163 больных.
Все летальные исходы в основной группе произошли после вынужденных экстренных (у 3) и ранних (у 2) операций.
При сравнительно однородном составе контрольной и основной групп частота предпринятых операций была практически одинаковой: вынужденная экстренная, ранняя и вынужденная отсроченная операции были произведены в контрольной группе у 29% больных, в основной — у 24%. Медикаментозное лечение было проведено соответственно у 51% и 56% больных, плановые операции — у 20% и 20%. Однако за счет более раннего выполнения операций частота продолжения или рецидива кровотечения в стационаре уменьшилась с 31 до 10%, а средний объем перелитой крови — с 1,39±0,06 до 0,81±0,08 л. Общая летальность снизилась с 11 до 3%: после экстренных операций — с 23 до 13%, после плановых — с 4 до 0%, при медикаментозном лечении — с 6 до 0%.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о рациональности примененного подхода.
About the authors
M. A. Trunin
Leningrad Sanitary and Hygienic Medical Institute
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Head — Prof., Department of Surgical Diseases named after prof. V. A. Oppel
Russian Federation, LeningradYu. V. Plotnikov
Leningrad Sanitary and Hygienic Medical Institute
Email: info@eco-vector.com
Department of Surgical Diseases named after prof. V. A. Oppel
Russian Federation, LeningradA. A. N. Abu-Obeid
Leningrad Sanitary and Hygienic Medical Institute
Email: info@eco-vector.com
Department of Surgical Diseases named after prof. V. A. Oppel
Russian Federation, LeningradReferences
- Горбашко А. И. // Вестн. хир. — 1987. — № 10. — С. 3—9.
- Петров В. П., Ерюхин И. А., Шемякин И. С. // Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. — М., Медицина. — 1987.
- Поташов Л. В., Алиев М. А., Седов В. М., Нурмаков А. Ж. // Кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв.-Алма-Ата, Казахстан. — 1982.
- Хай Г. А. // Теория игр в хирургии. — Л., Медицина, 1978.
- Штейн Л. Б. // Опыт прогнозирования в медицине с помощью ЭВМ. — Л., Изд-во ЛГУ, 1987.
