X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging in the recognition of multiple sclerosis

Full Text

Рассеянный склероз (PC) — прогрессирующее демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с выраженным иммунопатологическим компонентом. До сих пор не определено, первичны или вторичны аутоиммунные реакции при этом заболевании, тем не менее считается доказанным, что они непосредственно участвуют в разрушении миелина и нарушении проведения нервного импульса. Общепризнана точка зрения о ключевой роли нарушений клеточного иммунитета в патогенезе PC [7, 15—18]. Данное заболевание характеризуется выраженной клинической гетерогенностью. Течение с обострениями и ремиссиями наблюдается у 75— 85% больных, в то время как у остальных процесс с самого начала имеет прогрессирующее течение [7, 11, 14, 20, 21]. Трудности клинической диагностики при первично-прогредиентной форме PC были преодолены с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и лабораторных иммунологических исследований. Сопоставление данных, полученных этими методами, способствует пониманию причин и закономерностей гетерогенности PC [6].

Актуальность проблемы PC обусловлена ранней инвалидизацией лиц молодого возраста. Внедрение новых высокоинформативных методов ранней его диагностики является не только медицинской, но и социальной задачей [1, 4]. В связи с этим целью нашего исследования была сравнительная диагностическая характеристика возможностей новых технологий — рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и МРТ в распознавании PC и его эволюции.

По мнению зарубежных [10, 17, 21] и отечественных [4, 6, 9] авторов МРТ является наиболее надежным и эффективным методом диагностики демиелинизирующих процессов в головном мозге даже по сравнению с РКТ. В мировой литературе в настоящее время этому методу отдается явное предпочтение [13, 16, 22].

Нами была проведена сравнительная характеристика МРТ и РКТ в распознавании PC. Под нашим наблюдением находились 60 больных PC (37 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 21 года до 50 лет. Диагноз PC устанавливали на основании общепринятых критериев [2, 3, 12]. В разработке полученных результатов использовали рекомендации проф. Т.В. Матвеевой, учитывающие различные формы PC, характер течения и длительность заболевания [3, 5].

Исследование проводили на компьютерном томографе американской фирмы “Дженерал Электрик”. У ряда больных применяли контрастное усиление посредством изопак-амин-280. Сканировали параллельно орбито-ментальной линии с толщиной среза в 13 мм. Для определения размеров бляшек и среднего ослабления излучения анализировали значения, полученные на матрице 160х 160. Выявление множественных гиперинтенсивных сигналов различных размеров (0,2—2,4 см) и формы (чаще округлой) расценивали как отражение процесса демиелинизации и прямой признак PC.

У больных с дебютом заболевания (15 чел.), несмотря на имеющуюся неврологическую симптоматику, изменения на РКТ регистрировались лишь спустя 2—3 недели от начала клинических проявлений [8]. Демиелинизирующие участки головного мозга имели вид небольших множественных очагов пониженной плотности. Абсолютные цифры снижения плотности в гиподенсивных очагах колебались от 15,5 до 22,6 ед. Н. До 80% очагов было локализовано в белом веществе больших полушарий мозга, остальные — в стволе и мозжечке [9]. На более ранних сроках обследования наличие очагов было сомнительным. Иногда определялось множество бляшек, иногда одна, но крупных размеров (1,5— 2 см) с нечеткими контурами. В процес-| се обследования выявлялась зависимость их количества от фазы обострения или ремиссии. В фазе обострения при РКТ было обнаружено преобладание количества очагов в сравнении с этим показателем в стадии ремиссии (Р<0,001).

Качественная и количественная РКТ оценка демиелинизирующих очагов с вычислением церебровестибулярных индексов и метод контрастного усиления были особенно важны на ранней стадии заболевания, поскольку получаемые с их помощью результаты позволяли оптимизировать лечебную тактику при различных формах PC. Кроме того, в основу работы был положен анализ МРТ-исследований у 57 больных в возрасте от 14 до 79 лет, направленных на консультацию из различных лечебных учреждений с разным уровнем клинико-неврологического обследования. Больные являлись на консультацию с данными МРТ-изображений.

В результате анализа МРТ-изображений были выявлены характерные для PC МРТ-признаки: 1) гомогенные очаги от 0,10 до 0,25 см в диаметре с инверсией интенсивности их сигнала в зависимости от взвешенности последних по спинрешеточному (сниженная интенсивность) или по спин-спиновому (гиперинтенсивность по сравнению с таковой нормальной ткани мозга) времени релаксации; 2) демиелинизирующие очаги PC, находившиеся вне связи с бассейнами кровоснабжения головного мозга; 3) очаги в сочетании с перифокальным и перивентрикулярным отеком, что четко определялось на МРТ в отличие от РКТ, где они не прослеживались или представлялись нечеткими; 4) изредка дислокационные или компрессионные изменения структур головного мозга; 5) иногда нарушение дифференциации вещества головного мозга на белое и серое в проекции видимых множественных очагов; 6) в некоторых случаях расширение желудочков головного мозга и субарахноидальных пространств.

По локализации демиелинизирующие очаги располагались в полушариях головного мозга (74,8%), стволе (16%), мозжечке (12,2%). PC выявлялся в различной стадии активности процесса. В 39% случаев он сочетался с другими органическими поражениями головного мозга. В 23,2% случаев были обнаружены сосудистые нарушения или неопластический процесс. Кроме того, была отмечена зависимость количества визуализированных очагов, их размеров, степени расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств от продолжительности заболевания и характера его течения |6, 7|.

При значительной продолжительности заболевания (более 5 лет), помимо описанных выше изменений, нарастала гидроцефалия (смешанная, преимущественно внутренняя). Размеры бляшек колебались от 0,3 до 0,8 см. Весьма типичной была поперечная ориентация по отношению к сагиттальной плоскости субэпендимально расположенных бляшек. Достоверно увеличивалось количество очагов в паравентрикулярных зонах (Р<0,05).

Первично-прогредиентное течение заболевания характеризовалось сравнительно небольшим количество очагов (до 6—8) с расположением преимущественно у переднего и заднего рогов боковых желудочков. Преобладало поражение перии суправентрикулярных уровней. Изменение мозолистого тела было непостоянным. Редко встречались субкортикально расположенные очаги (7 наблюдений). Форма бляшек варьировала. Те же из них, которые были расположены субэпендимально, имели поперечную ориентацию. Состояние ликворосодержащих пространств соответствовало умеренно выраженной гидроцефалии.

При РКТ и МРТ (117 наблюдений) чаще всего выявлялся ремиттирующепрогредиентный характер PC (у 87), реже — ремиттирующий (у 21) и, наконец, первично-прогредиентный (у 9).

Выявление множественных гиперинтенсивных сигналов различных размеров и формы расценивалось как отражение процесса демиелинизации белого вещества мозга и прямой признак PC. Подобные изменения присутствовали у 86% пациентов, что превышало аналогичные результаты РКТ (до 40%). При хронически прогрессивной форме заболевания превалировали субтенториальные очаги, в то время как при ремиттирующей форме демиелинизирующие очаги встречались чаще всего в полуовальном центре, перивентрикулярном белом веществе и мозолистом теле. Отмечалась высокая информативность FLAIR изображений для визуализации очагов в перивентрикулярных пространствах.

Высокая чувствительность МРТ к изменениям белого вещества головного мозга сочеталась с низкой специфичностью получаемых при этом томографических признаков и значительным полиформизмом заболеваний мозга с поражением преимущественно белого вещества. Диагностические возможности РКТ при распознавании PC были несколько ограничены. Они улучшались за счет использования метода отсроченного контрастного усиления с введением удвоенной дозы йодсодержащего препарата. При этом более важным фактором являлась отсроченность исследования (через 1—1,5 ч после введения контрастного вещества), а не доза последнего, так как не было выявлено достоверной связи между дозой препарата и эффективностью контрастного усиления. Аналогичное увеличение числа выявляемых бляшек наблюдалось также при МРТ, если использовались повышенные дозы контрастных соединений.

Таким образом, МРТ явилась методом выбора для визуализации демиелинизирующих очагов при PC. Различные формы течения PC предопределяли выбор тактики лечения и прогноз заболевания.

Сравнительная диагностическая характеристика РКТ и МРТ в распознавании PC и его эволюции показала следующие закономерности: 1) выявляемость демиелинизирующих очагов при МРТ в 2 раза выше, чем при РКТ, за счет двойного релаксирования; 2) статистическая достоверность преобладания количества очагов демиелинизации при выполнении МРТ у пациентов в стадии обострения PC, что связано с определением перифокальных явлений в зоне новообразующихся бляшек, труднее улавливаемых при РКТ; 3) в обоих случаях исследований отмечена зависимость количества визуализированных бляшек, их размеров, степени расширения желудочковой системы головного мозга и субарахноидальных пространств от продолжительности заболевания и характера его течения; 4) в настоящее время разработаны критерии ранней и дифференциальной диагностики PC с помощью клинико-лабораторных и компьютернотомографических исследований, имеющих большое значение для прогноза заболевания, планирования и контроля лечения.

About the authors

I. I. Kamalov

Казанский государственный медицинский университет

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

T. V. Matveeva

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A. Z. Appakova

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

L. I. Kamalova

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files