Фармако-эпидемиологический анализ подходов к назначению антибактериальных препаратов при лечении острых респираторных вирусных инфекций у детей

Полный текст

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в структуре заболеваемости системы органов дыхания. Они являются одной из основных причин развития воспалительного поражения бронхов и пневмонии, нередко повторяются в течение одного года до 5 и более раз. Дети с такой частотой заболеваемости выделяются в особую группу часто болеющих.

Тактика обследования и методы лечения больных ОРВИ заметно различаются как на стационарном этапе, так еще более на уровне амбулаторной службы.

Целью работы являлся фармако-эпидемиологический анализ закрепленных установок на назначение лекарственных средств среди педиатров детских поликлинических учреждений с разработкой адекватных методов влияния на сложившиеся “привычки” врачей.

Фармако-эпидемиологические исследования были проведены в 1998 г. на базе семи детских поликлиник разных районов Казани. Сбор данных производили рандомизированно — методом случайной выборки амбулаторных карт (учетная форма 112-У “История развития ребенка”) практически здоровых детей без хронической патологии, заболевших ОРВИ в 1998 г. Было проанализировано 500 амбулаторных карт детей в возрасте от 0 до 14 лет. Исследование проводили в рамках международного исследования “EURO-DRUG 1998”, по каждой амбулаторной карте заполняли специально разработанную анкету, предусматривающую анализ учета заболеваемости, частоты назначения антибактериальных и других лекарственных средств, доз, путей введения и продолжительности терапии, а также нежелательных лекарственных реакций, однако упоминаний о последних в амбулаторных картах не содержалось вовсе. Полученную информацию обрабатывали методом вариационной статистики. Провели дифференцированный анализ терапии в трех возрастных группах: от 0 до 3 лет, от 3 до 7 лет, от 7 до 14 лет. Среди заболеваний преобладали острые респираторные вирусные инфекции (92,2%); острый бронхит был диагностирован в 7,8% случаев.

Антибактериальные средства в целом были назначены в 66±2% случаев, из них чаще всего ко-тримоксазол (23,0±2,6%), эритромицин и ампициллин (18,4±2,2%). Детям раннего возраста наиболее часто предписывали амоксициллин (27,3± 5,4%), ко-тримоксазол (16,7±2,1%) и ампициллин (15,1 ±4,4%). Дети дошкольного возраста получали преимущественно ко-тримоксазол (32,0±1,8%), ампициллин (20,4±3,8%) и амоксициллин (17,6±3,7%), школьники — ко-тримоксазол (33,0±4,0%), эритромицин (24,4± ±3,7%) и ампициллин (18,5±3,3%). Использовали также средства из группы беталактамных антибиотиков — бензилпенициллина натриевую соль (4±1%), оксациллин (2,6±0,9%), ампиокс (2±1%) и амоксиклав (аугментин) в младшей возрастной группе (1,5%). Из антибактериальных средств других групп применяли гентамицин (4±1%), причем у детей раннего возраста — в 8±3% случаев, линкомицин (4±1 %), также с наибольшей частотой у детей раннего возраста (6±2%). Зарегистрированы единичные случаи назначения спирамицина, олеандомицина, сульфадимезина, стрептоцида и ципрофлоксацина для лечения ОРВИ у детей.

При анализе соответствия суточной и возрастной доз антибактериальных средств использовали расчет по долженствующей массе тела ребенка с колебаниями ±10% от возрастной нормы.

Наибольшая частота несоответствия доз была отмечена при использовании пенициллинов. Так, для ампициллина суточная доза соответствовала нормативной в 38,5% случаев, для бензилпенициллина — в 66,7%. Дозы ампиокса и амоксиклава в основном соответствовали нормативным, что, очевидно, было связано с малым числом случаев назначений этих препаратов. Эритромицин предписывали в дозе, соответствующей нормативной (в 68% случаев). В целом назначенные суточные дозы антибактериальных препаратов соответствовали нормативным в 63,5% случаев. Несоответствие дозировок выражалось (| преимущественно в использовании недостаточных доз. Так, например, ампициллин был назначен ребенку 14 лет в суточной дозе 1 грамм, что как минимум в 2 раза меньше нормативной. Отмечены единичные случаи передозировок. Так, например, ко-тримоксазол (а именно бисептол) был выписан ребенку 6 месяцев в суточной дозе 960 мг, что в 8 раз превышало возрастную норму (120 мг в сутки). Сочетания антибактериальных средств (ко-тримоксазол с ампициллином и оксациллином) были назначены только в двух случаях.

Острые бронхиты, как было отмечено выше, составляли 7,8% от числа всех случаев острых респираторных инфекций у детей. Антибактериальные средства таким больным были назначены в 97,2% случаев: детям раннего возраста — гентамицин и ампициллин (в 25%), дошкольного возраста — пенициллин (40%), гентамицин и линкомицин (по 20%), школьникам — ампициллин (20%). При лечении детей острым бронхитом были использованы преимущественно гентамицин и ампициллин (в 19%), причем всегда парентерально.

Как правило, антибактериальные препараты входили в комплексное лечение, поэтому было изучено общее число лекарственных назначений детям с ОРВИ по возрастным группам. От одного до трех назначений получили 15,0±7,6% детей, от трех до пяти — 68,3±2,1%, одновременно более 5 — 16,7±2,9%. Прослеживалось увеличение частоты трех-пяти назначений с возрастом детей: с 62,3±4,8% в раннем возрасте до 71,4±3,1% в школьном. Детям раннего возраста с большей частотой назначали более 5 лекарственных препаратов одновременно: 23±4% против 14,8+2,4% в группе детей школьного возраста.

Анализ выявил необоснованно широкое применение антибактериальных препаратов в педиатрической сети, различия в их выборе в разных поликлинических учреждениях, нередко несоответствие доз (от 38 до 68% случаев). По-прежнему среди практикующих врачей популярен котримоксазол (бисептол), хотя отношение к нему, согласно последним научным данным, должно быть крайне настороженным.

Наши данные согласуются с наблюдениями клинических фармакологов России и зарубежных стран о необходимости пересмотра традиционных подходов к лечению заболеваний детского возраста вообще и ОРВИ в частности. Использование антибиотиков для лечения ОРВИ у детей не сокращает течение инфекции и не предотвращает развитие пневмонии [1, 2]. ВОЗ 5 разработала руководство по диагностике и лечению ОРВИ для развивающихся стран [7]. При исследовании, проведенном в Китае (1997) с использованием критериев ВОЗ, было обнаружено, что детям с

ОРВИ (750 чел.) в 97% случаев назначались антибиотики. В 63% случаев констатированы несоответствие доз или неверный выбор антибиотика, а в 37% — назначение двух несовместимых антибиотиков, что в целом позволило авторам статьи ввести термин “антибиотикомания” (antibiotic abuse) или “злоупотребление антибиотиками” (по аналогии с наркоманиями — drug abuse) [5]. Такое злоупотребление антибиотиками, потенциально ведущее к широкому распространению антибиотикорезистентности, рассматривается авторами как проблема, требующая приоритетного решения [3, 4, 6].

ВЫВОДЫ

1. Фармако-эпидемиологический анализ фармакотерапевтических привычек позволяет целенаправленно выбирать образовательные программы для обучения врачей с целью повышения их квалификации.
2. Обоснована необходимость пересмотра установленных традиционных подходов к применению антибактериальных препаратов в лечении больных острыми респираторными вирусными инфекциями.

Об авторах

Л. Е. Зиганшина

Казанская медицинская академия последипломного образования; Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

О. И. Пикуза

Казанская медицинская академия последипломного образования; Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия

Д. Р. Максумова

Казанская медицинская академия последипломного образования; Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия

О. И. Королева

Email: info@eco-vector.com

Казанская медицинская академия последипломного образования; Казанский государственный медицинский университет

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы