Health and work: the search and achievements of occupational medicine at the turn of the two centuries

Abstract

In the 1948 UN Declaration of Human Rights, the rights to work and health are considered fundamental. The history of human society has convincingly and long ago proved that labor and health, their relationship and place in the scale of human values are among the priority problems of life. The area of scientific knowledge and practical human activity that unites these two most important values is, first of all, occupational medicine.

Full Text

Фото

В Декларации прав человека, при­нятой ООН в 1948 г., права на труд и здоровье отнесены к основополагающим. Историей человеческого общества убе­дительно и давно доказано, что труд и здоровье, их взаимосвязь и место в шкале ценностей человека относятся к приоритетным проблемам бытия. Об­ластью научных знаний и практической деятельности человека, которая объеди­няет эти две важнейшие ценности, яв­ляется прежде всего медицина труда.

Понятие медицины труда использу­ется в нашей стране сравнительно не­давно и требует дальнейшего осмысления. Близкими ему по значению за рубежом являются выражения Med du travail (Франция), Arbeitsmedizin (Германия), Occupational health (США), Industrial Medicine (Великобритания), Medicine Rada (Югославия), La medicine del lavoro (Ита­лия).

Дефиниции гигиены труда и меди­цины труда, позволяют, с одной сторо­ны, рельефнее подчеркнуть имеющие­ся между ними различия, а с другой — более убедительно показать роль ка­занских гигиенистов в становлении ме­дицины труда в России. Итак, гигиена труда, или профессиональная гигиена, — это раздел гигиены, изучающий трудо­вую деятельность человека и окружаю­щую производственную среду с точки зрения их воздействия на организм че­ловека и разрабатывающий гигиеничес­кие нормативы и мероприятия по обес­печению благоприятных и здоровых условий труда (БМЭ, изд.3, т.5, с.359). Под медициной же труда понимают раздел медицины, изучающий челове­ка в процессе трудовой деятельности и оценивающий его здоровье как резуль­тат сложного взаимодействия и интег­рального влияния не только производ­ственных, но и медико-биологических, демографических, социальных, эколо­гических и других факторов. В медицине труда для характеристики здоровья ис­пользуется широкий комплекс показа­телей — функциональных, клинических, социально-гигиенических, медико-­статистических и т.д. (“Медицина труда и промышленная экология”, 1993, №1, с. 3).

Из приведенных определений нетруд­но выделить характеристики, отличаю­щие гигиену труда от медицины труда. Во-первых, если объектом (предметом) гигиены труда является трудовая дея­тельность человека, то предметом ме­дицины труда — сам человек в процес­се трудовой деятельности. Во-вторых, если методической основой гигиены труда было одномерное изучение осо­бенностей профессии и производствен­ной среды как факторов, воздействую­щих на организм, на здоровье человека, то методологией медицины труда стал многомерный подход к изучению интег­рального воздействия факторов внеш­ней (производственной, природной, со­циальной) и внутренней среды на здоровье не только работающего чело­века (индивидуума), но и работающего населения (популяции).

Формирование медицины труда про­исходит непросто. Это, по-моему мне­нию, убедительно доказывают иссле­дования казанских ученых в области профессиональной гигиены. Вполне ло­гично, что решая фундаментальные (об­щие, методологические) проблемы изу­чения механизмов и закономерностей воздействия производственной среды на организм, исследователи проводят свои работы на существующих в их регионе промышленных предприятиях. Первые исследования казанских ученых в облас­ти профессиональной гигиены в конце 20—30-х годах, когда была организова­на кафедра гигиены труда во главе с проф. С.М. Шварцем, были посвящены изучению условий труда в исконно местных отраслях — кожевенных, мехо­вых, мыловаренных производствах, на казенном пороховом заводе. Эти иссле­дования вошли в историю тем, что при­влекли внимание врачей и обществен­ности к неимоверно тяжелым условиям труда на упомянутых предприятиях.

В последние 30 лет в связи с разви­тием экономики Татарстана, запросов органов здравоохранения и санэпид­службы по обеспечению первичной про­филактики профессиональных и произ­водственно обусловленных заболеваний научные исследования казанской шко­лы медицины труда были направлены на решение широкого круга следующих актуальных проблем.

1. Изучение санитарно-гигиенических и психофизиологических условий труда в зданиях безоконного, бесфонарного типа.
2. Производство и психическое здо­ровье. Экологическая психиатрия.
3. Гигиена труда и профессиональная заболеваемость в отдельных отраслях промышленности (химическая промыш­ленность, машиностроение, специаль­ные производства, автомобильная про­мышленность).
4. Гигиена и физиология труда руко­водителей промышленных предприятий.
5. Риск информационной революции. Влияние работы с видео дисплейными терминалами на состояние здоровья пользователей.
6. Риск ущерба здоровью в условиях производственной деятельности. Оцен­ка, профилактика и управление факто­рами риска.
7. Эколого-гигиенические проблемы канцерогенной и мутагенной производ­ственной опасности.

В связи с бурной индустриализацией в Казани возник ряд производств, не имеющих аналогов ни в прошлом (хи­мическая промышленность), ни в других регионах страны (производство ки­нофотоматериалов). Естественно, казанские ученые-медики решили за­няться изучением гигиенических проб­лем в этих производствах. В 50-е годы В.П. Камчатнов приступил к исследова­нию воздействия химических факторов на организм работающих на знамени­той казанской “кинопленке” (ныне A/О “Тасма”). Он, конечно, не мог не обратить внимания на уникальность ус­ловий труда в этом производстве (рабо­та в полной темноте при отсутствии всех видов освещенности). Первые исследо­вания, порученные мне В.П. Камчатновым, были направлены на оценку их воздействия на организм работающих. Вскоре стало очевидным, что, во-пер­вых, объектом изучения должны стать показатели функционирования ЦНС и психоэмоциональный статус работников. Во-вторых, новая научная информация вряд ли будет получена без использова­ния новых методических подходов, в частности современных электрофизио­логических, биохимических и других методов исследования непосредственно на производстве, во время трудовой деятельности. Полученные фундамен­тальные научные результаты свидетель­ствовали о специфическом изменении физиологической активности под воз­действием темноты, ее значимости в развитии возникающих в организме нарушений. Основными звеньями в ме­ханизме этих нарушений являются по­нижение тонуса коры головного мозга, снижение функционального состояния ряда анализаторов (зрительного, двига­тельного), повышение активности вес­тибулярного анализатора и функции потоотделения. Уменьшение потока зрительной импульсации ведет к пони­жению биоэлектрической активности коры головного мозга, к изменению то­пографии формирования альфа-ритма и снижению диапазона усвоения ритма световых мельканий. Понижение тонуса коры одновременно ослабляет функци­ональное состояние корковых клеток, понижает предел их работоспособности и вызывает общее утомление людей, ра­ботающих в условиях отсутствия осве­щенности. Условия темноты ведут к понижению психоэмоционального со­стояния.

Подтверждением полученных резуль­татов явились анамнестические данные: жалобы на головную боль, утомляемость и повышенную возбудимость.

Проведенные исследования позволи­ли обосновать и юридически закрепить 6-часовой рабочий день во всей отрасли по производству фото-киноматериалов и магнитной пленки.

В последующих исследованиях И.Д. Ситдиковой было установлено, что условия труда в безоконных и бесфонарных помеще­ниях характеризуются константностью микроклиматических параметров, отсут­ствием естественной освещенности и ультрафиолетового излучения, деиони­зированием и деозонированием возду­ха, неблагоприятным психологическим микроклиматом.

Для оценки производственного мик­роклимата были разработаны новые кри­терии (физиологические и социальные), в полной мере учитывающие особеннос­ти микроклиматических условий безокон­ных и бесфонарных производств и их влияние на функциональное состояние организма работающих. Было определе­но, что функциональное состояние зри­тельного анализатора в этих условиях характеризуется выраженным зритель­ным утомлением, пониженным офталь­мотонусом, дисбалансом ассимиляцион­но-диссимиляционного процесса зри­тельного пигмента, угнетением аккомо­дационных способностей. Высокий уро­вень вероятности развития астеническо­го состояния организма под действием трудовых нагрузок в безоконных и бес­фонарных помещениях убедительно свидетельствовал о выраженной степени нервно-эмоционального напряжения в процессе труда.

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности показал так­же несомненную роль производственно­го фактора в генезе заболеваний сер­дечно-сосудистой системы. Результатами исследований стали обоснование и внедрение комплекса мероприятий по прог­нозированию и профилактике астени­ческих состояний у лиц, работающих в зданиях безоконного и бесфонарного типа. Была получена новая научная ин­формация о значении темноты с пози­ций физиологии труда. Для характерис­тики здоровья работающих стал исполь­зоваться комплекс клинических, элек­трофизиологических, биохимических, психологических методов. Наконец, в рамках этих исследований сложились представления о важности психоэкологии.

Выявленные изменения в психосо­матике, психоэмоциональном статусе работниц, у которых основным произ­водственным фактором риска являлась темнота, требовали серьезного привле­чения к этим исследованиям клиници­стов, и в частности психиатров. В этом плане интересным представлялся кли­нический анализ пограничных нервнопсихических расстройств, возникающих при воздействии факторов малой интен­сивности (К.К. Яхин, С.И. Кузнецова). Для ее решения К.К. Яхиным была раз­работана оригинальная методика скри­нинга уровня невротизации, которая определялась у лиц, подвергающихся воздействию различных техногенных факторов производства (шум, полная темнота, электромагнитное поле).

Результаты исследований показали, что наиболее выраженная и специфи­ческая клиническая картина психичес­кой дезадаптации возникает у рабочих при работе в условиях сенсорной де­привации. Это и понятно, если учесть роль зрительного анализатора в жизни человека и то большое количество ин­формации, которая поступает через него. Значительно реже встречаются состоя­ния психической дезадаптации при воздей­ствии шума и электромагнитного поля.

В ходе исследований было установ­лено, что в зависимости от того, вос­принимаются или не воспринимаются техногенные среды, реализуются и раз­ные механизмы психической адаптации. Выяснилось, что адаптация к сенсор­ной депривации и к шуму реализуется с вовлечением в оценку ситуации лич­ностно-характерологических структур. Причем сенсорную депривацию легче переносят интраверты и лица с акцен­туацией характера по шизоидному типу, шум же, наоборот, интраверты воспри­нимают хуже, особенно при наличии в структуре характера тревожно-мнитель­ных черт. Для воздействия СВЧ поля более важным является конституцио­нально-детерминированная или приоб­ретенная неустойчивость биологических структур, обеспечивающих механизмы вегетативной регуляции.

Увеличение стажа работы в неблаго­приятных для организма условиях при­водит к постепенному слиянию невро­тических и производственно обуслов­ленных нервно-психических нарушений в достаточно схожую клиническую кар­тину. Полиморфность симптоматики сменяется относительной клинической однородностью, которая может прояв­ляться в зависимости от стажа церебрастеническим и энцефалопатическим синдромами. Причем скорость ста­новления этого этапа зависит как от производственных факторов, так и от степени нарушения кровоснабжения го­ловного мозга (по данным ЭЭГ и РЭГ-методов исследования).

Формирование пограничных нервнопсихических нарушений в условиях про­изводства может быть обусловлено как психогениями, так и собственно про­изводственными факторами (шум, виб­рация, СВЧ, сенсорная депривация). Важной, на наш взгляд, является отно­сительная специфичность непсихотичес­ких расстройств, в которой находят от­ражение разные механизмы их фор­мирования и общность этапов их ста­новления.

Таким образом, дальнейший рост психопатических расстройств наряду со стремительно ухудшающейся экологи­ческой ситуацией требует объединения усилий многих специалистов в рамках единой науки — экологической психи­атрии. Эта наука позволит решить мно­гие актуальные проблемы современной медицины труда. Ее становлению и раз­витию способствовали исследования, проведенные в Казанском медицинском университете.

Одним из ведущих научных направ­лений кафедры гигиены труда в послед­ние 20 лет стало изучение условий тру­да и заболеваемости в отдельных отраслях промышленности. Решением данной проблемы занимались В.В. Ко­вязин, В.Н. Краснощекова, Г.А. Гайнут­динова, З.М. Берхеева, А.Г. Гарипова, Ф.М. Мухамедшин, Н.Н. Мазитова, А.С. Башкирева, Р.В. Гарипова, Ю.А. Галлямова. Решая прикладные задачи, ис­следователи, как правило, выходили на серьезные теоретические обобщения.

Научно-практической задачей кафед­ры всегда было динамическое наблюде­ние за распространенностью и структу­рой профессиональных заболеваний в РТ. Оно убедительно показало, что ведущи­ми причинами профпатологии являют­ся несовершенство технологических про­цессов, конструктивные недостатки машин и оборудования, нарушения в работе средств и систем коллективной защиты рабочих мест, несоблюдение требований техники безопасности, ре­жимов труда и отдыха. Усредненная структура профзаболеваний в РТ в 90-е годы выглядит следующим образом: пер­вое место занимает нейросенсорная ту­гоухость (до 40 %), далее следуют виб­рационная болезнь (до 25 %) и заболевания органов дыхания (до 20%). Распространенность профессиональных болезней составляла около 2,0 на 10 тыс. работающих.

В начале 90-х годов в России ежегод­но выявлялось 11 тысяч случаев профес­сиональных заболеваний и отравлений, в США — более 800 тысяч, или в 78 раз (!) больше. И это в стране, в которой усло­вия труда неизмеримо лучше. В чем же причины такого положения? Во-первых, их следует искать в стойком убеждении правящей и промышленной элиты:

высокий уровень профпатологии — ре­зультат неудовлетворительной работы медико-санитарной службы, а не пло­хих условий труда. Тем самым государ­ство, будучи хозяином всех промыш­ленных предприятий, как бы снимает с себя вину за рост профессиональных заболеваний и возлагает ее на медицин­ских работников. Во-вторых, в стране явно плохо выявляли (а где и созна­тельно не регистрировали) профессиональные заболевания. С началом реформ эта ситуация даже ухудшилась, ибо на частных предприятиях хозяева также стараются избежать компенсационных затрат в связи со случаями профессио­нальных болезней.

В связи с изложенным выше опре­деляется приоритетная задача в облас­ти медицины труда в России, которая предусматривает, во-первых, настойчи­вое привитие российскому обществу следующего этико-правового постула­та. Когда труд, который по своей сути является одной из главных ценностей и смыслом сознательной жизни челове­ка, выступает причиной его заболевания, общество должно остро реагировать на это путем воздействия на негативные условия трудовой деятельности и пол­ного возмещения ущерба, нанесенного здоровью гражданина. Во-вторых, в системе подготовки медицинских кад­ров медицина труда и промышленная экология должны занять базовое поло­жение, такое же, как клиника внутрен­них болезней и неотложная медицина.

В промышленности, строительстве и в сельском хозяйстве РТ заняты свыше одного миллиона человек, из них 40 % женщины. Около 300 тыс. человек ра­ботают с вредными веществами и производственными факторами. По самым осторожным оценкам, гигиеническим нормативам не соответствуют условия труда 80 тыс. (29,2%) работников, в том числе 30 тыс. (32,4 %) женщин. Остает­ся высоким процент использования труда женщин на тяжелых, вредных, опасных работах. Проблема воздействия факторов производственной среды на  репродуктивное здоровье женщин и здоровье детей стала таким образом чрезвычайно актуальной.

Совместными исследованиями с ка­федрой детских болезней №1 (зав. —проф. О.И. Пикуза) установлено, что при на­личии профессиональных вредностей родителей негативный эффект ксеноби­отиков проявляется еще на внутриутроб­ном этапе. Воздействие химических ве­ществ, физических факторов, нервно-эмо­ционального напряжения в условиях про­изводства ведет к нарушению репродук­тивной функции женщин, возникнове­нию осложнений в течении беремен­ности и в родах, развитию болезней пе­риода новорожденности, повышенному уровню перинатальной и младенческой смертности, ухудшению показателей физического развития детей в дошколь­ном и школьном возрасте (А.Х. Ярул­лин, Д.И. Садыкова, Е.М. Володина, А.Б. Галлямов, Л.А. Никольская).

Так, Э.Н. Мингазовой было установ­лено, что уже раннее профессиональ­ное обучение и даже небольшой срок работы на производстве негативно воз­действуют на менструальную функцию, частоту гинекологических заболеваний, становление в целом репродуктивной функции девушек и юных женщин. По-­видимому, формирующаяся в стране служба подростковой медицины основ­ное внимание должна уделять профилак­тическим мероприятиям в сфере профес­сионального обучения.

В ходе исследований нами был убеди­тельно показан неблагоприятный потен­цирующий эффект загрязнения воздуш­ной среды на резервы здоровья детей дошкольного возраста, который клини­чески проявлялся высокой заболевае­мостью и развитием функциональных на­рушений со стороны внутренних органов и систем. Именно эти исследования по­будили нас разработать пищевой про­дукт, стимулирующий защитные силы организма. Речь идет о винибисе, широ­кое внедрение которого в практику было отмечено в 1999 г. Государственной пре­мией РТ в области науки и техники.

Строительство и ввод в строй в 70-е годы гиганта промышленности КамАЗа повлекли за собой организацию специ­альных производств по ремонту и техни­ческому обслуживанию оборудования, автомобилей, резкое возрастание чис­ленности водителей. Динамические са­нитарно-гигиенические, физиологичес­кие, клинические, социологические исследования контингента рабочих, вы­полняющих ремонт и техническое об­служивание автомобилей, показали, что у них высока напряженность труда. Они подвержены комбинированному воздей­ствию различных факторов производства (загазованность воздуха рабочей зоны от­работавшими газами двигателей автомо­билей, неблагоприятный микроклимат, низкая и неравномерная освещенность и др.).

Названные факторы определяют ха­рактер влияния трудовой деятельности ремонтных рабочих на функциональный уровень ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и костно-мышечной сис­тем. Изменения изучаемых показателей согласуются с принятой схемой дина­мики работоспособности, то есть с пе­риодами врабатываемости, высокой ра­ботоспособности и утомления. При этом у рабочих дневной смены преобладают процессы возбуждения в ЦНС и повы­шение функции внимания, в то время как у рабочих ночной смены более вы­ражены процессы торможения, а функ­ция внимания менее подвижна. Высокая частота заболеваний кожных покровов также определяется условиями труда у ремонтных рабочих автотранспортных предприятий.

Изучение биологического возраста водителей грузового автотранспорта по­зволило дать количественную оценку за­висимости темпов старения от условий и характера труда. Сравнительный ана­лиз подвижности нервных процессов по результатам оценки характеристик вни­мания, амнестических функций и рече­мыслительной деятельности выявил до­стоверные различия как общего уровня, так и отдельных показателей умствен­ной работоспособности. Изучение возрастно-стажевой динамики показателей, с одной стороны, подтвердило гетеро­хронность процессов старения, а с дру­гой — позволило охарактеризовать их гетерокинетичность. Снижение кратко­временной памяти, количества и ка­чества психической продуктивности, объема внимания и мыслительных спо­собностей водителей обнаруживается уже в возрастном промежутке от 40 до 49 лет, тогда как у лиц контрольной группы — только в последующих возрастных гра­дациях.

Таким образом, впервые было дока­зано, что особенности режима труда и отдыха водителей грузового автотранс­порта уже в первые пять лет работы яв­ляются факторами формирования пе­реутомления и снижения общей рабо­тоспособности. Комбинированное воз­действие информационных и эмоцио­нальных нагрузок, физических и хими­ческих факторов производственной среды на водителей приводит к резко­му ухудшению состояния их здоровья, преждевременному старению и застав­ляет часть из них менять профессию.

В результате проведенных исследова­ний была разработана и внедрена сис­тема мер по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности и по предупреждению развития профес­сиональной патологии среди водитель­ского контингента. Было предложено использовать методы донозологической диагностики для своевременной оцен­ки адекватности динамичных приспо­собительных реакций организма к пред­стоящим изменениям условий производ­ственной среды и для предотвращения перехода компенсированной формы адаптации организма в декомпенсиро­ванную, развития патологии и ускоре­ния процессов старения. Результаты ис­следований были использованы при разработке “Санитарных правил по ги­гиене труда водителей автомобилей” (М3 СССР, 1988) и ряда методических ре­комендаций российского и республи­канского уровней.

Во второй половине уходящего века в промышленности в связи с комплекс­ной механизацией и автоматизацией трудовых процессов, внедрением элект­ронно-вычислительной техники зна­чительно возросла доля умственного труда. В то же время наблюдался постоянный рост численности управленцев. Проблемы гигиены и физиологии труда, а также охраны их здоровья особенно четко обо­значились в периоде интенсивного стро­ительства и эксплуатации Камского ав­томобильного комплекса. Именно это стало причиной проведения в 70-е годы совместно с кафедрой внутренних бо­лезней №1 (зав. — проф. И.Г. Салихов) комплексного клинико-гигиенического исследования условий трудовой деятель­ности и состояния здоровья руководи­телей и ИТР промышленных предприя­тий.

Анализ показал, что руководители обрабатывают значительный объем ре­чевой и текстовой информации (10—60 документов) при частых переключени­ях видов деятельности (16—150 раз за рабочий день) в условиях дефицита времени, частых конфликтных ситуаций (до 14 в день) и малой двигательной активности, что создает предпосылки вто­росигнального стресса. Была выявлена корреляция между данными социологи­ческих исследований (информация из анкет по оценке условий труда, утом­ляемости и т.д.) и объективными по­казателями функционального состояния центральной нервной, сердечно-сосудис­той, мышечной систем. Выраженность этой связи возрастает соответственно уровню руководства, то есть зависит от нервно-эмоциональной нагрузки.

Нами впервые проведен сравнитель­ный анализ различных подходов к оцен­ке одновременного действия факторов производственной среды малой и сред­ней интенсивности. В результате пред­ложен метод одночисловой оценки ра­бочей среды, в основу которого было положено весовое суммирование воздействия различных факторов с учетом доминант­ного фактора. Использование этого ин­тегрального показателя позволило вы­явить существенные различия условий труда обследованных групп управленцев и ИТР, тогда как ранее они оценива­лись одинаково.

Наши исследования показали, что физиологические сдвиги по ряду пока­зателей не отражают реальную нервно­эмоциональную нагрузку, оцениваемую более высоко по эргономическим кри­териям, что, видимо, обусловлено высо­кими психофизиологическими личност­ными характеристиками руководителей. Имеет место корреляция (наиболее вы­раженная у руководителей с большей нервно-эмоциональной нагрузкой) уровня систолического и диастоличес­кого давления, а также частоты пульса с интегральными показателями утомле­ния. Удалось доказать, что эти измене­ния при их стажевой кумуляции состав­ляют основу формирования у управ­ленцев стойких нарушений в организ­ме, прежде всего со стороны сердечно-­сосудистой системы.

Данные физиологических и биохими­ческих исследований в сопоставлении с параметрами здоровья позволили опре­делить особенности отдаленных послед­ствий хронической нервно-эмоциональ­ной нагрузки, характерной для трудовой деятельности руководителей в условиях влияния факторов производственной среды и формирующей высокую часто­ту заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это, в свою очередь, потребо­вало оценки степени влияния основных неблагоприятных факторов в труде ру­ководителей на указанную патологию. Многофакторный дисперсионный ана­лиз показал, что на возникновение бо­лезней сердца и сосудов у руководите­лей наибольшее влияние оказывают нервно-эмоциональное напряжение, курение, продолжительность рабочего дня более 9 часов, стаж, работа в пус­ко-наладочном периоде.

Высокая ответственность, сложность производственной обстановки, а также дефицит времени не всегда позволяют руководителям своевременно обращать­ся за медицинской помощью. В ряде слу­чаев они занимаются самолечением или получают медицинскую помощь по до­говоренности на частных приемах. По­этому для них характерны, согласно зафиксированным (официальным) дан­ным, низкие показатели обращаемости и временной утраты трудоспособности и, следовательно, о состоянии их здо­ровья необходимо судить по информации, которую дают углубленные меди­цинские осмотры. Более того, интеграль­ную оценку состояния здоровья попу­ляции руководителей можно было по­лучить лишь при оценке уровня их инва­лидности и смертности. Проведенные ис­следования показали, что уровень пер­вичной инвалидности у руководителей (23,1 на 1000 работающих), инженеров (26,1), мастеров (20,5) был на несколь­ко порядков выше, чем у некоторых профессиональных групп машинострои­тельных предприятий: сварщиков, фре­зеровщиков (0,8), сталеваров, заливщи­ков шахт (0,3), крановщиков (2,2) и др. 18,9% руководителей имели I группу инвалидности.

Основными заболеваниями, приво­дящими к инвалидности руководителей и ИТР, являются ишемическая болезнь сердца, сосудистые поражения мозга и гипертоническая болезнь. Выявлена зна­чительная инвалидизация руководителей (8,5 на 10 тыс. работающих) от сосудис­тых поражений мозга, которая харак­теризуется и высокой степенью тяжести — у четверти из них была установлена I группа инвалидности. Наиболее высо­кие показатели смертности от всех при­чин наблюдаются у руководителей (21,1 на 1000 человек), тогда как у инжене­ров и мастеров — в 2 раза реже.

Таким образом, в результате анализа материалов гигиенических, социологи­ческих, физиологических и психофизио­логических исследований, показателей популяционного здоровья, основных факторов риска трудовой деятельности руководителей убедительно было уста­новлено, что они являются наиболее угрожаемой профессиональной группой в отношении ИБС, сосудистых пораже­ний мозга и гипертонической болезни. Необходимо проведение комплекса мер по первичной профилактике указанных заболеваний. Наши рекомендации в этом отношении нашли отражение в ряде ме­тодических документов союзного, фе­дерального и республиканского уровней. Главная их суть заключается в требова­нии активного выявления и воздействия на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ранняя диагностика и кор­рекция нарушений липидного обмена, терапия гипотензивных состояний, борьба с гиподинамией, профилактика переутомления в течение рабочего дня и т.д.).

За последние 40—50 лет возник и сформировался новый значимый фак­тор окружающей среды — электромаг­нитные поля антропогенного происхож­дения. В результате суммарная напря­женность электромагнитного поля уве­личилась по сравнению с естественным фоном в сотни раз. В масштабах эволю­ционного процесса этот колоссальный рост напряженностей электромагнитных полей можно рассматривать как одно­моментный скачок со сложно предска­зуемыми биологическими последствия­ми. Считается, что наиболее чувстви­тельны к воздействиям электромагнит­ных полей центральная нервная, сер­дечно-сосудистая, гормональная и ре­продуктивная системы. Однако на сегод­няшний день еще далеко не все извест­но о влиянии электромагнитных полей на человека.

Кафедра гигиены труда Казанского медицинского института может по пра­ву гордиться своей ролью в истории изу­чения влияния антропогенных электро­магнитных полей на человека в условиях производственной деятельности. В 1976 г. в “Казанском медицинском журнале” появилась статья Т.Н.Орловой и И.Е. Чудновской, посвященная описанию пси­хических расстройств у работающих с источниками СВЧ-полей. Это ориги­нальное сообщение — одно из самых первых в этой области — до сих пор привлекает внимание исследователей и часто цитируется.

В последние 10 лет сотрудники ка­федры (Л.М. Фатхутдинова и др.) стали активно заниматься проблемой гигие­нической оценки антропогенных источ­ников электромагнитных полей, в част­ности видеодисплейных терминалов на здоровье людей. Эти работы получили международное признание: их неодно­кратно заслушивали на различных международных форумах, отметили пре­мией Международной академии моло­дых ученых. В настоящее время эти ис­следования проводятся в рамках проекта, поддержанного Российским гу­манитарным научным фондом.

По последним экспертным оценкам, в 2000 г. число пользователей видеотер­миналов в России должно приблизить­ся к 30 миллионам. Компьютерные мо­ниторы являются источниками неиони­зирующих электромагнитных излучений оптического, радиочастотного и низко­частотного диапазонов. Несмотря на большое количество исследований и наличие практически во всех развитых странах гигиенических нормативов для видеодисплейных терминалов, острота проблемы не уменьшается.

На кафедре впервые с помощью кли­нических и физиологических методов было показано, что работа с видеотер­миналом приводит к выраженным нару­шениям вегетативной регуляции: у поль­зователей по сравнению с лицами из контрольной группы был более чем в 2 раза выше относительный риск разви­тия вегетативных дисфункций. Женщи­ны оказались более чувствительными к данным воздействиям, чем мужчины. Риск развития вегетативных дисфункций у лиц, имевших некоторые хронические заболевания (аллергические реакции, дорсопатии, не воспалительные гинеко­логические заболевания), был выше, чем при их отсутствии. Также на риск разви­тия вегетативных дисфункций у пользо­вателей видеотерминалов значимо вли­яли личностные особенности: консер­вативность, недоверчивое отношение к новым идеям. Неприятие перемен созда­вали благоприятный фон для вегетатив­ных нарушений.

При 30-недельном изучении основ­ных гемодинамических показателей у практически здоровых пользователей видеотерминалов и лиц из контрольной группы была выявлена выраженная ре­акция сердечно-сосудистой системы на работу с видеотерминалом. Причем тип реакции зависел от типа гемодинами­ческой компенсации. У лиц с гиперки­нетическим типом АД частота пульса была достоверно выше, чем в конт­рольной группе. Тип гемодинамической компенсации определялся как индиви­дуальными особенностями работающих (в первую очередь, массой тела, возрас­том и полом), так и стажем работы с видеотерминалом. Средний стаж рабо­ты с видеотерминалом в группе с ги­перкинетическим типом был достовер­но выше, чем в группе с гипокине­тическим типом. Особенно интересным является факт обнаружения связи типа “доза — эффект” между сердечно-сосу­дистыми показателями и уровнями не­ионизирующих электромагнитных излу­чений от мониторов.

Следовательно, неблагоприятные эффекты работы за компьютером не ограничиваются только временными на­рушениями в виде субъективного дис­комфорта. Существует реально высокий риск развития серьезных нарушений здоровья. Особое внимание следует об­ратить на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, актуаль­ность рассмотренной проблемы более чем очевидна. Намечены определенные направления, по которым нужно вести исследования, однако вопросов остает­ся гораздо больше, чем ответов.

Информация о новых факторах, яв­лениях, технических средствах, профес­сиях, заболеваниях, социальных и эко­номических параметрах в последние десятилетия не просто увеличилась в объеме — ощутимо усилилась динамика их качественных и количественных ха­рактеристик. Новые законодательные, правовые акты расширили полномочия санэпидслужбы при принятии решений. В этих условиях возникла острая необ­ходимость в принципиально новых тех­нологиях, которые позволяли бы эффек­тивно решать возникающие на практике многоаспектные проблемы, а не только следовать предложенным гигиенистами нормативам, рекомендациям, стандар­там. Такой технологией стала методоло­гия оценки и управления рисками вли­яния факторов окружающей среды на здоровье населения, которая предпола­гает новую технологию сбора, анализа, синтеза и обработки информации, тех­нологическое отношение к комплекс­ным знаниям (медицина, экономика, страховое дело и др.), использование компьютерных технологий.

Управление рисками — это целена­правленная деятельность по снижению индивидуальных, групповых и популя­ционных рисков, выбор приоритетных направлений и экономическое обосно­вание мероприятий при максимально широком сравнении вариантов, то есть переход от безальтернативного к аль­тернативному подходу.

За рубежом ни одно управленческое решение в социальной сфере, затраги­вающее проблемы экологии, не прини­мается без расчета рисков. В нашей стра­не многие федеральные законы не действуют только из-за отсутствия на­учно обоснованных рекомендаций по оценке риска. Например, в Законе “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях” ясно указано, что закон вступит в действие лишь после принятия подзаконного акта о профессиональных рисках в определен­ных сферах хозяйствования. Принятие нового закона о льготном пенсионном обеспечении работающих во вредных и опасных условиях труда также сдержи­вается по этой причине.

Налицо и другая сторона проблемы. В современных условиях закономерен численный рост предприятий малой и средней мощности с гибко сменяемым технологическим процессом, отличаю­щихся наивысшей рентабельностью и конкурентоспособностью. В таких произ­водствах, как правило, на работающих воздействует множество факторов раз­ного уровня малой и средней интенсив­ности, изменяющихся на протяжении рабочей смены и стажа. Подобные усло­вия труда не дают возможности форми­рования классической профессиональ­ной патологии (профболезнь — не столько медицинский, сколько юриди­ческий термин, и для его постановки нужен определенный специфический фактор — монокаузальность). В то же время теоретически такие условия тру­да не могут не отразиться на состоянии здоровья работающих.

Представленные методологические подходы стали предметом докторской диссертации Р.Я. Хамитовой “Пробле­ма оценки риска ущерба здоровью ра­ботающих (на примере производств бы­товой химии)”. Фактически это была первая комплексная работа (1995), по­зволившая обратить внимание на новую для нашей страны проблему — оценку риска ущерба здоровью работающих. В основу исследования были положе­ны гигиеническая оценка производств с постоянно меняющимся ассортимен­том сырья и продукции (данный режим был обозначен как мозаичный), срав­нительная интегральная оценка условий труда на рабочих местах с применени­ем четырех известных обобщающих ме­тодик, результаты лабораторно-инстру­ментальных и клинического обследо­ваний более 500 работающих (с исполь­зованием иммунологических, биохими­ческих и других характеристик крови, фиброгастроскопии, ЭЭГ, определения вегетативного и психического статуса и т.д.).

Для указанного контингента работа­ющих профессиональный риск характе­ризуется формированием полинозологических сочетанных форм нарушений здоровья, которые можно определять и при периодических медосмотрах. В оте­чественных работах только в последние годы стали уделять должное внимание этому качеству патологии — сочетанности и комплексности, которое важно, как для планирования оказания первичной медицинской помощи (страховая меди­цина), так и для оценки состояния окружающей среды.

К сожалению, нечеткость принятых методических подходов к оценке влия­ния среды обитания на здоровье насе­ления заметно отражается на социаль­но-экономических приоритетах при разработке профилактических меропри­ятий. Существенно больше обществен­ного внимания и ресурсов привлекает­ся к проблемам загрязнения атмосферы городов. Реальные же условия труда на производстве у части популяции, пря­мо или косвенно подверженной их вли­янию, негласно признаются сугубо ло­кальными вопросами, относящимися к ведению промышленных предприятий и являющимися частными задачами медицины труда как научно-практичес­кой дисциплины.

Чтобы устранить этот недочет, в ме­тодологии медицины труда весомое место должны занять исследования по системной оценке производственной среды как фактора опасности возник­новения важнейших, социально значи­мых видов заболеваний. В этом плане, по-моему мнению, пионерским исследованием является работа И.Д. Ситдиковой по оценке канцерогенной и му­тагенной опасности современных производств.

Статистика свидетельствует, что каж­дый пятый житель России заболевает в течение жизни одной из форм злокачест­венных опухолей. Ежегодно в стране вы­является около 400 тысяч больных с но­вообразованиями, из них более 3 тысяч детей. Умирают от рака около 300 тысяч человек. Число потерянных лет жизни в активном возрасте в результате заболе­вания раком составляет в среднем 7,5 года у мужчин и 10 лет у женщин. Дан­ные официальной статистики свидетель­ствуют о неуклонном росте частоты он­кологических заболеваний и смертности в Республике Татарстан. Число умерших от злокачественных новообразований увеличилось в Татарстане за 1985 — 1998 гг. на 3,5 %, а показатель смертнос­ти с 1991 по 1998 г. — с 216,9 до 246,9 на 100 тысяч населения.

В настоящее время много сторонни­ков полиэтиологической теории канце­рогенеза, согласно которой злокачест­венная трансформация клетки происхо­дит под действием средовых факторов. Отсюда становится очевидным, что пер­востепенным по значимости является выбор приоритетных причин и факто­ров, достоверно влияющих на конечный эффект воздействия. И в этом спектре существующих причин одна из важных задач — определение места канцероген­ной опасности, создающейся современ­ным производством.

Предложенный нами комплексный ® подход к изучению данной проблемы заключался в детальном анализе спект­ра возможных причин, влияющих на формирование злокачественного про­цесса (это половозрастные группы; вред­ные привычки; отягощенность наслед­ственности; экологический аспект проблемы; химические и канцерогенные нагрузки, передающиеся через воздух рабочих и жилых зон, водно-алиментар­ный путь; стажевая нагрузка). Из комп­лекса перечисленных выше факторов и их взаимосочетаний для конкретных из них были определены место, роль и доля влияния представляемой ими кан­церогенной опасности в генезисе зло­качественного процесса, в формирова­нии уровней и структуры онкологи­ческой заболеваемости, первичной ин­валидности, смертности.

Рассчитанный онкологический риск на территории Татарстана позволил определить районы с достоверно высо­кими показателями. Ими оказались тер­ритории с преобладанием нефтедобы­вающей, нефтехимической, деревообра­батывающей, электротехнической от­раслей народного хозяйства. Рассчитаны высокие уровни стандартизированного относительного показателя (СОП) он­кологического риска среди трудоспособ­ного населения, занятого в тяжелом ма­шиностроении республики, по заболеваемости злокачественными ново­образованиями желудка (11,8%), обо­дочной кишки (11,2%), почек (10,5%). В районах нефтедобычи и нефтехимии имеют место высокий СОП по заболе­ваемости раком кожи (9,7%), печени (8,1%), головного мозга (7,8%).

Экологический аспект проблемы обо­значен термином “экологический риск” (ЭР) и обусловлен промышленными выбросами, спектром физических фак­торов техногенного и природного про­исхождения, радиационным фоном, электромагнитным излучением, загряз­нением почвы и водных объектов. Апос­териорный техногенный экологический риск определен как вероятность возник­новения отрицательного эффекта (по­ражения, заболевания, смерти) на по­казатели здоровья населения под воздействием того или иного фактора.

Исходя из частоты злокачественных новообразований в Республике Татар­стан как популяционного уровня, были определены доминирующие значения экологического риска, формирующие онкологическую заболеваемость с уче­том территориальных, половозрастных градаций. В результате были установле­ны высокие значения экологических рисков для ряда районов и городов РТ.

Возвращаясь к генетическим и сре­довым факторам, я должен подчеркнуть: максимальный риск появления злока­чественной опухоли возникает в случае совпадения генетических и модифици­рующих составных. Стаж занимает ли­дирующее положение в формировании уровней злокачественных новообразова­ний поджелудочной, щитовидной и мо­лочной желез, кишечника, ротоглотки. К числу доминирующих факторов от­носится химическая нагрузка за счет загрязнения воздуха рабочих зон. Резуль­таты проведенного анализа дают осно­вание предполагать, что в возникнове­нии злокачественных новообразований важным звеном из числа средовых фак­торов является качественная и количест­венная характеристика не только кан­церогенной, но и химической (неканце­рогенной) нагрузки.

Еще Гиппократ сказал: “Прежде чем лечить, узнай: где и кем работает чело­век”. Выделившись после классических трудов Парацельса и Рамаццини в са­мостоятельную область знаний, профес­сиональная гигиена в XIX и XX столе­тиях прошла непростой, тернистый путь развития, соответствующий запросам и коллизиям трагичной и бурной эпохи — от становления во 2-й половине XIX в. на научные основы гигиены труда до ее перехода в конце XX столетия в прин­ципиально новую ипостась — медици­ну труда.

Возникновение медицины труда было закономерным и достойным ответом на вызов времени. Наше время — это эпоха научно-технической революции, ста­новления и развития постиндустриаль­ного общества, эпоха начала — тому мы современники и свидетели — грандиоз­ной информационной революции. Наше время — это эпоха доведенной до гран­диозных размеров урбанизации челове­ческого общества с приматом интеллек­туального труда и колоссальными ин­формационными и эмоциональными перегрузками, время всеобъемлющей химизации производства и быта и все возрастающего радиационного воздейст­вия. Наконец, по мнению современных мыслителей и философов, — это время перехода человечества из биосферы в техносферу и далее в ноосферу.

Как результат нового качества окру­жающей среды в экономически разви­тых странах у каждого пятого жителя в трудоспособном возрасте регистрирует­ся профессиональное или производ­ственно обусловленное заболевание. Вот почему медицина труда, по-моему глу­бокому убеждению, наряду с клиникой внутренних болезней становится осно­вой врачевания. Именно этот раздел медицины будет заниматься развитием у будущего врача не только клиничес­кого, но и гигиенического мышления.

Достойно, на мой взгляд, на вызов времени ответила и казанская гигиени­ческая школа. Резюмируя изложенное выше, считаю возможным выдвинуть три следующие положения.

1. Во второй половине XX столетия в Казани сформировалась научная школа в области медицины труда. У истоков ее стояли профессора С.М. Шварц, С.М. Ара­новский, В.П. Камчатнов, доценты И.Е. Го­лубовский, И.В. Чудновская. Идеологи­ческим и методологическим центром этой школы стала кафедра гигиены труда и профессиональных заболеваний Ка­занского медицинского института им С.В. Курашова.

Наиболее характерными чертами ка­занской школы медицины труда явля­ются:

• комплексный подход к изучению проблем медицины труда (использова­ние методов иммунологии, электрофи­зиологии, психофизиологии, токсико­логии и т.д.);
• клинико-гигиеническая направ­ленность научных разработок;
• создание концепции промышлен­ной экологии (риск воздействия произ­водственных факторов малой и средней интенсивности, психоэкология, доно­зологический подход, управление рис­ками, мутагенная и канцерогенная про­изводственная опасность и т.п.);

— проведение исследований по ги­гиене и физиологии труда в производ­ствах, вызванных к жизни информаци­онной революцией.

2. Приоритетными научными исследованиями в области медицины труда в начале XXI века, по моему глубокому убеждению, должны стать:

• теоретическое обоснование меди­цины труда как самостоятельного, са­модостаточного раздела медицинской науки и практики. Определение для нее адекватного места в системах медицин­ского образования и практического здра­воохранения в связи с ее значимой ролью в сохранении и укреплении здо­ровья значительной доли населения — его трудоспособной составной;

— фундаментальное исследование об­щих закономерностей и механизмов вли­яния факторов производственной сре­ды и трудового процесса на здоровье человека с целью обоснования методов профилактики, диагностики и лечения профессиональных и производственно обусловленных заболеваний;

• системная оценка производствен­ной среды как фактора производствен­ной опасности возникновения важнейших, социально значимых видов пато­логии (мутагенной, тератогенной, кан­церогенной, травматической, психоген­ной, сосудистой и т.п.).

3. С учетом роли социально значимой патологии (новообразований, заболева­ний сердца и сосудов, травм, врожден­ных пороков развития и т.д.) в форми­ровании здоровья населения в XXI веке необходимы, во-первых, разработка тео­рии производственной опасности в воз­никновении этой патологии, во-вторых, создание в РТ научно-практического цен­тра по медицине труда (в Уфе, Н. Нов­городе, Самаре, Саратове такие центры уже имеются), в-третьих, органи­зация в столице Татарстана Института медицины труда. Не сделать это — значит оказаться неподготовленными к гряду­щему интенсивному развитию промыш­ленности в республике, и, следователь­но, к стремительному росту профес­сиональной заболеваемости.

Рассмотренные актуальные пробле­мы гигиены труда и профпатологии, а также современные задачи, стоящие перед динамично развивающейся меди­циной труда, требуют выбора адекват­ных направлений в преподавании про­филактической медицины в медицин­ском вузе. Размышляя о путях развития российского высшего медицинского образования в XXI веке, сразу же отме­чу, что их следует определять, исходя из глубинных тенденций в состоянии здоровья населения. Существующая сис­тема здравоохранения ориентирована главным образом на борьбу с уже воз­никшими заболеваниями. Суть этой си­стемы — лечение болезней, а не их пре­дупреждение. В то же время эпиде­миологические исследования убедитель­но показали, что неквалифицированная и несвоевременная медицинская помощь обусловливает в зависимости от вида заболеваний лишь 10—30% причин смерти.

Назрела необходимость переориента­ции общественного сознания, органов государственного управления и общест­венных служб на создание доминанты здоровья еще здорового человека. В цент­ре внимания должны находиться здоро­вые люди и здоровый образ жизни. От­сюда следует изменить отношение к профилактическому направлению ме­дицины, которое в его традиционном понимании (борьба с массовыми забо­леваниями путем санитарно-эпидемио­логических мер) уже исчерпывает себя. Необходимо формирование в дополне­ние к лечебно-профилактическому на­правлению восстановительного направ­ления медицины, основными принци­пами которого являются смещение при­оритетов с диагностики болезней на определение уровня здоровья в сочета­нии с прогнозом его снижения. Кроме того, необходимо активное восстанов­ление психофизиологических резервов, обеспечивающее равновесие организма с окружающей средой и не допускаю­щее человека до болезненного состояния.

Таким образом, пророческие слова Николая Ивановича Пирогова о том, что будущее принадлежит медицине пред­охранительной, становятся реальностью. Об этом убедительно свидетельствуют принятая ВОЗ стратегия “Здоровье для всех к 2000 г.” и концепция первичной медико-санитарной помощи населению. Однако широко декларируемое право человека на здоровье может остаться в XXI веке не более чем pia desideria, если не будут обеспечены реализация гло­бальных и национальных программ со­хранения и укрепления здоровья насе­ления, а также эффективная профилак­тика социально значимых и наиболее распространенных заболеваний.

Стратегия развития мировой медици­ны и тактическая необходимость адек­ватного ответа на возникшие в России острейшие проблемы санитарно-демографического, медико-социального и медико-экологического характера вы­двинули преподавание профилактичес­кой медицины на исходе XX столетия в число приоритетных (осмелюсь подчерк­нуть, стратегических, глобальных, дол­говременных) задач в процессе подго­товки врача. Я убежден, что успешное решение указанной задачи возможно лишь в том случае, если додипломная подготовка врача-клинициста будет включать гигиеническое, экологичес­кое, валеологическое и гуманитарное направления.

Успехи Казанской школы медицины труда — это итоги беззаветного служе­ния и неустанной деятельности на по­прище медицинской науки и образова­ния большого отряда (не одного поко­ления!) казанских гигиенистов. К сожа­лению, не было возможности вспомнить всех поименно. Но кроме упомянутых в ходе выступления имен, я все же хотел бы персонально назвать ныне здравству­ющих и активно работающих в области гигиены профессоров и заведующих кур­сами, труды которых внесли весомый вклад в развитие отечественной гигие­ны: это З.М. Берхеева, А.Б. Галлямов, М.М. Гимадеев, А.В. Иванов, В.М. Смир­нов, Р.Я. Хамитова, А.Х. Яруллин.

Я в полной мере осознаю, что успеш­ная научная, педагогическая и практи­ческая деятельность кафедры гигиены и медицины труда вряд ли была возмож­ной, если бы не имели место взаимопо­нимание, тесная научная, методическая и практическая взаимосвязь, постоян­ное взаимодействие с органами сани­тарно-эпидемиологической службы РТ и Казани, понимание и поддержка ее выдающихся руководителей — И.З. Му­хутдинова, Б.Л. Якобсона, В. В. Моро­зова, Н.В. Пигаловой. Выражаю свою благодарность и коллективу Казанской многопрофильной клинической больни­цы № 12, на базе которой в течение более 40 лет функционирует курс про­фессиональных заболеваний КГМУ и расположен центр профпатологии РТ.

Казанская школа медицины труда — это детище всех специалистов по гигие­не труда, работавших и работающих в Казани и Республике Татарстан. Поэто­му самые теплые слова благодарности я произношу в их адрес.