A case of generalized tuberculosis

Abstract

3., 42 years old, worked as a security guard at a vegetable base. Transferred from the 1st infectious diseases hospital to the city tuberculosis hospital of Kazan 03.02.1998 due to disseminated pulmonary tuberculosis VK (-), right-sided encapsulated pleurisy and tuberculous meningitis.

Full Text

3., 42 лет, работал охранником овощной базы. Переведен из 1-й инфекционной больницы в городскую туберкулезную больницу г. Казани 03.02.1998 г. по поводу диссеминированного туберкулеза легких ВК(—), правостороннего осумкованного плеврита и туберкулезного менингита.

Заболел в конце декабря 1997 г.: появились головные боли, слабость, ухудшился аппетит. Через 2 недели интенсивность головных болей усилилась с локализацией в основном в лобной и височной области. В середине января 1998 г. его стали беспокоить тошнота и рвота до 2—3 раз в сутки, температура тела повысилась до 38—39°С. Однако больной продолжал работать. В конце января общее состояние резко ухудшилось. 31 января он был госпитализирован в 1-ю инфекционную больницу г. Казани.

Объективно: сознание ясное, на вопросы отвечал по существу, ориентирован в пространстве и во времени. Ригидность затылочных мышц на 2 п/п, которая постепенно нарастала до 4 п/п. Симптом Кернига—Брудзинского отрицательный. Над легкими выслушивались жесткое дыхание, рассеянные сухие и свистящие хрипы. Частота дыхания — 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. Пульс — 72 уд. в 1 мин, ритмичный. АД — 160/100 мм Hg. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В анамнезе отмечены частые ОРЗ, грипп, частые травмы головного мозга, что подтверждалось наличием в затылочной области костной плотности, опухолевидными образованиями диаметром 2x3 см; облитерирующий эндартериит; хронический бронхит с частыми обострениями; хронический алкоголизм. Больной имел бытовой контакт с другом, больным туберкулезом легких, профилактические осмотры проходил регулярно.

Общий анализ крови: л. — 9,8 * 10⁹/л, умеренно увеличенная СОЭ до 12 мм/ч, палочкоядерный сдвиг лейкоформулы до 30%, НЬ — 118 г/л, эр. — 3,9 * 10¹²/л, тромбоц. — 218 * 10⁹/л, цв. показатель — 0,92. Свертываемость крови по Сухареву — 4 мин 10 с. Длительность кровотечения по Дуке — 1 мин.

Общий анализ мочи: содержание белка — 0,37%_о, л. — в большом количестве (моча выпущена резиновым катетером).

Рентгенография черепа в 2 проекциях: патологии не найдено.

Рентгенография и рентгеноскопия органов грудной клетки показали с обеих сторон на всем протяжении, больше в верхнесреднем легочном полях, мелкие диссеминированные очаги, затенение наружного френико-костального синуса справа за счет плеврального выпота с затеканием в малую междолевую щель.

ЭКГ: неспецифическая внутрижелудочковая блокада, снижение амплитуды зубца Т в стандартных отведениях.

В мазке из гортани бактсриоскопически МВТ нс обнаружено.

При пункции спинномозговая жидкость вытекала частыми каплями из-за повышенного давления, прозрачная. Цитоз — 860 клеток. Уровень глюкозы снижен до 1,4 ммоль/л, хлоридов — до 100 ммоль/л. Содержание белка — 0,53%, количество нейтрофилов — 68%, лимфоцитов — 32%. Реакция Панди 4+. Описанные выше изменения в спинномозговой жидкости были характерны для туберкулезного менингоэнцефалита.

После клинико-рентгенологического, лабораторного и дополнительных методов обследования, осмотра невропатолога поставлен клинический диагноз: диссеминированный туберкулез легких (милиарная форма), осложненный правосторонним экссудативным плевритом, ВК (—); туберкулезный менингоэнцефалит; хронический обструктивный бронхит в фазе обострения; ДН II ст.; миокардиодистрофия; легочно-сердечная недостаточность I—II ст.; кахексия; хронический алкоголизм.

Назначены оксациллин (2 млн. ед. 6 раз внутримышечно), гентамицин (80 мг 3 раза внутримышечно), стрептомицин (1,0 2 раза внутримышечно), глюкозо-солевые растворы, диуретики, сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, витамины группы В и С, кокарбоксилаза.

В туберкулезном стационаре лечение включало стрептомицин (1,0 внутримышечно), 10% раствор изониазида (6,0 мг ЭВВ), 10% раствор рифампицина (6,0 мл внутривенно), пенициллин (1 млн. ед. 6 раз внутримышечно), кенолог (с 30 мг по схеме), гемодез внутривенно капельно, эуфиллин внутривенно, противоотечную жидкость внутривенно капельно, реланиум внутримышечно, прозерин подкожно.

Несмотря на комплексную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную, дегидратационную терапию, прием транквилизаторов, состояние больного постепенно ухудшалось: нарастала ригидность затылочных мышц до 4 п/п, беспокойство. На 5-й день развилась задержка мочи, появилась резкая слабость, аппетит отсутствовал, сознание было спутанным. 6.02.98 г. утром больной потерял сознание, отмечалось резкое нарастание ригидности затылочных мышц, кожные покровы были “мокрыми”. Над легкими выслушивались множественные рассеянные и влажные хрипы. Дыхание шумное и поверхностное, частота — 34—36 раз в 1 мин. Цианоз губ, акроацидоз. Тоны сердца глухие. Пульс — 98 уд. в 1 мин. АД — 60/40 мм Hg, то есть оно начало падать. Живот слегка напряжен, вздут. На болевые раздражители больной не реагировал. Продолжали внутривенное капельное введение преднизолона, рибоксина, кордиамина. Назначены дезинтоксикационная терапия, кофеин, витамин В₆, сердечные гликозиды. Однако в дальнейшем АД и пульс не определялись. В 11 часов 15 минут внезапно появилось профузное желудочное кровотечение, приведшее к летальному исходу.

Посмертный диагноз: профузное желудочное кровотечение, асфиксия рвотными массами; отек головного мозга; отек легких; генерализованный туберкулез; милиарный туберкулез легких, осложненный экссудативным плевритом; туберкулезный менингоэнцефалит; абдоминальный туберкулез; язвенная болезнь желудка; хронический обструктивный бронхит в фазе обострения; дыхательная недостаточность II ст.; миокардиодистрофия; легочно-сердечная недостаточность 11 ст; гепатит смешанной этиологии; хронический алкоголизм; кахексия.

Патологоанатомический диагноз: генерализованный гематогенный туберкулез; милиарные высыпания в оболочке головного мозга, легких, печени, селезенке, почках, надпочечниках, брыжейке кишечника, диафрагме; эрозивный гастрит; отек легких, головного мозга и его оболочек; кахексия.

Быстротекущий милиарный туберкулез, осложненный менингитом, многие годы был редким заболеванием, но сейчас число его случаев растет. Поэтому мы хотели привлечь внимание врачей к этой форме болезни.