Современные тенденции в лечении открытого артериального протока

Полный текст

Открытый артериальный проток (ОАП) был впервые описан Галеном во 11 веке нашей эры. Функциональное значение его в эмбриональном кровообращении и потеря в постнатальном периоде отмечены Гарвеем спустя почти полтора тысячелетия. Сохранение его функции после рождения вызывает комплекс патологических реакций с уменьшением продолжительности и качества жизни. Выделение характерного симптомокомплекса в отдельную нозологическую форму связано с Боталло, чье имя до сих пор носит эта патология. Долгое время этот порок успешно диагностировали, но прогноз считался фатальным до тех пор, пока в 1939 г. Роберт Гросс [3] не провел первую успешную операцию перевязки ОАП. Эта дата считается точкой отсчета эры кардиохирургии.

ОАП соединяет аорту и легочную артерию в периоде внутриутробного развития. Кровь из легочной артерии сбрасывается по нему в аорту, минуя недышащие легкие. После рождения с первыми вдохами ребенка ситуация меняется: сброс крови происходит в обратном направлении — из аорты в легочную артерию. Повышение оксигенации протекающей крови вместе со сложными аутоиммунно-биохимическими реакциями приводит к закрытию протока, которое происходит в первые 15—20 часов. После первых 2 недель жизни шансы на самопроизвольное закрытие ОАП уменьшаются. У 5—20 детей на 10 тыс. новорожденных проток не закрывается и переходит в разряд одной из наиболее частых нозологических форм врожденных пороков сердца.

Этиологические факторы ОАП остаются предметом обсуждения на страницах научных изданий. Наиболее вероятны из них вирусные инфекции в раннем периоде беременности (первые 5— 8 нед), незрелость плода и наследственная предрасположенность. Типичная клиническая картина хорошо известна: это умеренное отставание в физическом развитии, одышка при физической нагрузке, систоло-диастолический шум с эпицентром во втором межреберье слева от грудины, который проводится в межлопаточное пространство, уменьшение диастолического компонента АД. Потеря времени при его выявлении грозит серьезными осложнениями.

Целью данного исследования являлось обобщение опыта работы кардиохирургического отделения ДМЦ по диагностике, лечению и послеоперационному диспансерному наблюдению за больными ОАП.

С августа 1995 по январь 1999 г. были обследованы 146 человек с подозрением на ОАП, у 92 из них диагноз подтвердился. Боталлов проток был закрыт хирургическим путем у 92 пациентов, что составило 18,4% от общего числа прооперированных. Обследование больных включало рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КС. Зондирование полостей сердца проводили при неясном диагнозе, высокой легочной гипертензии, подозрении на сочетание пороков. Катетеризацию полостей сердца выполнили у 88 детей.

Показанием к операции считаем наличие протоков от 3 мм в диаметре и больше, что соответствует общепринятой в мире тактике лечения ОАП: 3—5 мм — малые, 6—8 мм — средние, более 8 мм — большие. У 32,6% прооперированных были малые протоки, у 53,2% — средние, у 14,8% — большие. Использовали различные разновидности операций — проток перевязывали из переднебокового доступа от аорты (у 1%), из заднебокового доступа от аорты (у 85,8%), по поводу реканализации из переднебокового доступа от аорты и легочной артерии внутриперикардиально (у 1%), осуществляли клипирование протока измин иторакотомического доступа (у 8,7%), видеоторакоскопическое клипирование (У 3%).

Последовательность перечисления разновидностей операций соответствует хронологии, накоплению опыта и внедрению современных технологий.

Летальных исходов не было. Наблюдался один случай парциальной реканализации без нарушения гемодинамики.

У 65% больных были атипичные клинические проявления ОАП, в первую очередь это касалось аускультативной картины порока. Безусловно, раньше подобные пациенты годами наблюдались у кардиолога с диагнозом “функциональный шум сердца” или “функциональная кардиопатия” и др. С появлением УЗИ-аппаратов с цветным допплеровским картированием диагностическая процедура по выявлению малых форм ОАП стала более надежной, а в нашем отделении является определяющей.

Интраоперационные находки (в основном диаметр протока от 3 мм) в 98% случаев совпадали с данными ЭХО-КС.

При определении показаний к операции мы придерживаемся мнения Castaneda [2] о том, что ОАП малых размеров представляет угрозу в связи с латентным развитием не только легочной гипертензии, но и бактериального эндокардита. Исходя из стабильно хороших результатов, мы считаем операцию показанной даже при небольших ОАП.

В кардиохирургической практике в последние годы отмечается повышенный интерес к миниинвазивным технологиям операций. В январе 1998 г. проходила I Всероссийская конференция по данному разделу, на которой был обсужден первый отечественный опыт миниинвазивного лечения ОАП [1]. В условиях нашей клиники осуществляется плавный переход к видеоторакоскопическому клипированию ОАП, лигированию из мини-доступа. Эти технологии, находящиеся в стадии освоения, позволяют значительно сократить койко-день, сэкономить лекарственные препараты.

Прооперированные дети в течение года находятся под наблюдением кардиолога с кратностью посещения 1, 3, 6 месяцев и один год. Контрольные осмотры и ЭХО-КС позволяют следить за динамикой восстановления сосудистого тонуса большого и малого круга, состоянием миокарда и полостей сердца и вовремя диагностировать инфекционный бакэндокардит. В ряде случаев назначают медикаментозную терапию, санаторно-курортное лечение или же продлевают срок наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Атипичная аускультативная картина ОАП встречается часто (65%), поэтому при его диагностике предпочтение следует отдавать ЭХО-КС.
2. Зондирование полостей сердца при данной патологии с учетом его высокой стоимости и инвазивности необходимо назначать строго по показаниям.
3. Выбор метода оперативного лечения определяется индивидуально, в зависимости от возраста и размера протока. Использование миниинвазивных технологий повышает эффективность операций.

Об авторах

Л. М. Миролюбов

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Ю. Б. Калиничева

Email: info@eco-vector.com
Россия

П. Н. Гребнев

Email: info@eco-vector.com
Россия

А. А. Захаров

Email: info@eco-vector.com
Россия

Д. Р. Сабирова

Email: info@eco-vector.com
Россия

Д. Н. Арзин

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы