Remote lithotripsy in the treatment of urolithiasis

Full Text

Лечение больных мочекаменной бо­лезнью (МКБ) в современной урологии яв­ляется важной задачей, связанной как с ме­дико-социальной, так и с трудовой реаби­литацией. По прогнозам Н.К.Дзеранова [5], в 2000 г. число больных МКБ возрастет в 1,8—2,0 раза. Ежегодный уровень первичной заболеваемости МКБ составляет 0,1% [25]. Оперативное вмешательство, будучи на про­тяжении ряда десятилетий ведущим мето­дом лечения МКБ. чревато серьезными осложнениями. Н.К.Дзеранов [5] указывает на высокий процент рецидивов более тяже­лой формы течения МКБ, при которых число нефрэктомий возрастает до 11,5 %. Неудов­летворительные исходы операций побужда­ли клиницистов искать альтернативы откры­тому оперативному вмешательству.

Первый серьезный шаг в разрушении мочевых камней был сделан в России в 50-х годах, когда технология электрогидравлических волн, применяемых в горных работах, была использована в медицине при создании аппарата ”Урат-1” Ю. Г. Единым и Л.А. Юткиным [28]. Впервые ударно-волновая нефролитотрипсия была успешно применена С. Chaussy et al. 07.02.80 г. в урологической клинике университета г. Мюнхена (Германия). В НИИ урологии М3 РФ под руководством акад. Н. А. Лопаткина первая литотрипсия была выполнена 04.11.87 г. [25].

При создании первых литотрипторов, в частности фирмой “Дорнье” (ФРГ), исполь­зовалась энергия гидродинамической удар­ной волны, возбуждаемой высоковольтным разрядом в водной среде. Суть метода зак­лючается в возникновении эксплозивного кипения с последующим расширением воды между двумя электродами, расположенны­ми в металлическом полуэллипсоиде так, чтобы искра образовалась в одном из его фокусов. После отражения от стен полуэл­липсоида волна концентрируется в его вто­ром фокусе, где и образуется большая удар­ная сила (1200—2000 бар). Посредством рентгенустановки камень локализуется в этот второй фокус [12].

Литотрипторы 2 и 3-го поколений имеют улучшенные технические характеристики:

1. безболевое воздействие за счет новой конструкции генератора с пьезоэлектричес­ким, электромагнитным принципом дей­ствия;
2. сухая литотрипсия посредством вод­ной подушки;
3. интеграция литотриптора в мульти-функциональную единицу, позволяющую проводить вспомогательные процедуры (ци­стоскопия с внутренним дренированием мочевых путей, чрескожная пункционная нефростомия (ПНС) и т. д.) [13].

Ряд авторов [5, 16] в своих работах ука­зывают преимущества дистанционной ли­тотрипсии (ДЛТ) перед открытыми опера­циями: неинвазивность, малая травматич­ность, экономичность и т.д. Однако, несмотря на высокую эффективность (92— 98%) [5, 23] и другие преимущества, ДЛТ, как и любая операция, сопровождается ря­дом осложнений.

М.Ф.Трапезникова, В.В.Дутов и др.[24] выделяют осложнения, обусловленные пря­мым повреждающим действием ударных волн на биологические ткани, а также миграцией осколков дезинтегрированного камня.

Частым осложнением ДЛТ при нефро­литиазе является обструкция мочеточника осколками либо мелким песком в виде “ка­менной дорожки”. Это осложнение встреча­ется в 6,04—29,8% случаев [4, 9]. В идеаль­ных условиях организм и почка справляются с изгнанием “каменных дорожек” длиной от 8 до 15 см (7,6%). У детей, вероятно, в силу больших компенсаторных возможностей, этот процент еще выше — 14,2% [17]. Одна­ко своевременная ликвидация обструкции, по мнению большинства клиницистов, долж­на предприниматься при первых признаках острого пиелонефрита (ОП) с учетом ис­ходного клинического течения, особеннос­тей выполнения ДЛТ и независимо от раз­меров фрагментов, вызвавших обструкцию.

А. Г. Мартов [18], отмечая возросшую роль рентген-эндоскопических вмешательств, применяющихся с лечебной и профилакти­ческой целью и значительно повышающих эффективность ДЛТ, считает, что накопле­ние опыта проведения различных эндоско­пических операций сводит к минимуму не­обходимость традиционного оперативного пособия для ликвидации неудач и осложнений литотрипсии. Автор сообщает, что 7% боль­ных из 1311 пациентов с различными фор­мами нефроуретеролитиаза потребовались различные эндоскопические манипуляции из перкутанного и трансуретрального (ТУ) доступов для лечения осложнений ДЛТ: у 2,7 % — катетеризация почки, 2,7% — чрес­кожная пункционная нефростомия (ЧПНС), у 0,2 % — рассечение устья мочеточника, у 0,6 % — ТУ уретеролитотрипсия, у 0,8 % — перкутанная нефроуретеролитотрипсия.

Описывается опыт ТУ эндоскопическо­го удаления “каменных дорожек” из моче­точника с продолжительностью их сохране­ния более одного месяца [19]. У части боль­ных этой группы почка была дренирована путем ЧПНС при развитии острого окклюзирующего пиелонефрита после формиро­вания “каменной дорожки”. В результате про­ведения вмешательства все больные были избавлены от длительно стоящих “каменных дорожек” — удалены конкременты путем уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции и восстановлен пассаж мочи по моче­точнику. Авторы считают метод высокоэф­фективным, однако отмечают, что интер­вал от момента формирования “каменной дорожки” до времени ее эндоскопического удаления не должен превышать один месяц, так как конкременты приводят к резко вы­раженным изменениям стенки мочеточни­ка [19].

ОП является наиболее тяжелым ослож­нением ДЛТ, требующим в некоторых слу­чаях (0,1%) применения методов детокси­кации, а нередко и нефрэктомии (0,03%) [17]. Частота его составляет 2,4—5,6% [5, 16, 17]. Факторами, вызывающими возникновение ОП в послеоперационном периоде, служат, во-первых, стрессовое состояние инфици­рованной почки (нарушение микроциркуля­ции, ушиб) и, во-вторых, повышение внутрилоханочного давления вследствие наруше­ния пассажа мочи фрагментами конкремента [5]. По мнению Н.А. Лопаткина, Э.К.Яненко и др. [16], подобные осложнения вероятны при нарушении методики ДЛТ (с учетом раз­меров камня и клинического течения МКБ), а именно при отсутствии бактериологичес­кого исследования мочи и адекватной анти­бактериальной терапии хронического пие­лонефрита в предоперационном периоде, при использовании большого количества “жестких” импульсов, особенно у больных с неполной ремиссией воспалительного про­цесса и в раннем после пиелолитотомии пе­риоде, при нарушении методики фракци­онного дробления крупных и коралловидных конкрементов.

Представляет интерес случай развития ОП, не связанного с обструкцией [20]. Этот факт объясняется результатами ряда иссле­дований, показавшими, что после дробле­ния высеваются дополнительные штаммы бактерий или новые наиболее активные фор­мы, что может быть связано с активизацией инфекции камня после его разрушения [15].

Таким образом, по мнению ряда авто­ров [16, 17, 24], профилактикой осложне­ний ДЛТ является предварительное адекват­ное лечение хронического пиелонефрита (до уровня титра микробных тел ниже 1000 КОЕ в 1 мл мочи), соблюдение методики ДЛТ-монотерапии крупных, в том числе корал­ловидных камней, предпочтение щадящих режимов и, по возможности, под контро­лем УЗИ.

Одним из критериев оценки травмати­ческого повреждения почечной паренхимы на клеточном уровне является изменение активности энзимов в моче. Р.Я.Аюкаев [1] в процессе изучения изменения динамики активности в моче ферментов лактатдегид­рогеназы (ЛДГ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), N-ацетилглюкозаминидазы (NAG) пришел к выводу, что при ДЛТ происходит травматизация нефрона в результате воздействия ударной волны, и признаки ее сохраняются в течение 1—5 суток. Однако при оценке колебаний ферментативной активности автор указывает на локальность и обрати­мость деструктивных изменений тубулярно­го аппарата.

О транзиторном повреждении прокси­мальных канальцев свидетельствует увели­чение уровня экскреции NAG, ЩФ, низ­комолекулярных белков а1-и а2-микроглобулинов (МГ), а также повышение концент­рации ß2-MT в плазме в течение 3 дней пос­ле ДЛТ, которое происходит независимо от уровня энергии ударной волны [40]. Уровень NAG в моче и концентрация р2-МГ в плаз­ме оставались высокими в течение 7 дней после сеанса при использовании более 2000 высокоэнергетичных импульсов. Sakamoto W., Kashimoto T et al. [43], определяя уровень NAG в моче до и после ДЛТ, выявили зна­чительное повышение уровня экскреции фермента только у пациентов с сопутствую­щей мочевой инфекцией, считая последнюю фактором, ведущим к повреждению почки в процессе литотрипсии.

З.А.Кадыров [II], проанализировав со­держания фермента лейцинариламиназы (микросомальной аминопептидазы, локали­зующейся в микросомах клеток почечных канальцев и являющейся специфическим ферментом, определяющим степень повреж­дения паренхимы) в суточной моче, утверж­дает, что у больных с неосложненной фор­мой МКБ активность фермента повышалась на 35,8%, нормализуясь к 6—7-м суткам. При осложненной форме наблюдалось повыше­ние активности фермента в 2,1 раза, сни­жавшееся до исходной величины лишь к 10— 14-м суткам. Этот факт объясняется двумя причинами: во-первых, воспаленная парен­хима более чувствительна к воздействию ударной волны, во-вторых, ударная волна вызывает не только повреждение, но и усу­губление воспалительного процесса в почке. По мнению автора, степень воздействия ударной волны зависит также от локализа­ции камня: при его локализации в лоханке смешанного и внепочечного типа или в верх­ней трети мочеточника активность фермен­та была лишь на 24,4% выше исходной ве­личины, тогда как при расположении конк­ремента в чашечках, внутрипочечной лоханке и подковообразной почке фермен­тативная активность увеличивалась на 79,7% от исходного значения. Таким образом, па­ренхима почки более подвержена воздей­ствию ударной волны. Автор пришел к вы­воду, что локализация камня, степень вос­палительных изменений в паренхиме, используемое количество импульсов взаимо­связаны и в равной мере предопределяют степень повреждения паренхимы почек.

Kishimoto, К. Yamamoto at al. [39], исследуя некоторые биохимические парамет­ры крови и мочи, отмечают достоверное повышение уровня ЛДГ, ACT, общего би­лирубина, КФК, миоглобина, снижавшее­ся до исходных значений на 4-й день после лечения. Отношение уровня NAG в моче к креатинину достоверно увеличивалось и ос­тавалось высоким в течение 4 дней. Эти ре­зультаты позволили авторам доказать нали­чие гемолиза и миолиза в связи с ДЛТ, а также кратковременного повреждения па­ренхимы почки.

М.Э.Ситдыкова, Э.Н.Ситдыков [23], проведя сравнительный анализ изменения активности цитоплазматических ферментов АЛТ, ACT, ГГТ, ЛДГ сразу после сеанса, через час, через сутки после лечения, не выявили достоверных изменений активнос­ти указанных ферментов, что свидетельство­вало о малой травматичности пьезоэлектри­ческой литотрипсии на аппаратах “Пьезо­лит-2300” и “Пьезолит-2500”.

Представляет интерес сообщение S. Ваіtaci, G. Ozeratal. [29] о влиянии ДЛТ на концентрацию в моче эпидермального фак­тора роста. Авторы обнаружили снижение концентрации указанного фактора в моче как результат повреждающего действия ударной волны на функцию дистальных канальцев, сохранявшееся в течение 7 дней после ли­тотрипсии.

Согласно результатам исследований Н.К.Дзеранова [5], повреждающее действие ударной волны уже в первые десятки минут после воздействия вызывает активацию про­цессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в почечной ткани — универсального механизма, с помощью которого контроли­руются важнейшие гомеостатические физи­ко-химические параметры клетки. У всех больных после сеанса ДЛТ было отмечено повышение уровня всех продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов, малонового диаль­дегида и т.д.) в плазме крови. Автор отмеча­ет нормализацию активности ПОЛ в пер­вые 8—9 дней, причем выраженность этих изменений во многом предопределялась ко­личеством использованных высокоэнергетичных импульсов. У пациентов с исходно сниженной функцией почек на 30% и более с исходно высокой активностью ПОЛ пе­риод нормализации удлинялся до 20—21 дня.

Результаты исследований, проводивших­ся для оценки состояния почечной парен­химы у пациентов после литотрипсии, до­статочно противоречивы. Одни авторы [1, 36] указывали на отсутствие изменений со сто­роны почечной паренхимы после ДЛТ. Дру­гие [42, 44], напротив, обнаруживали гру­бые деструктивные изменения в виде тром­боза почечных сосудов, атрофии и парциального некроза канальцев, разрыва дуговых сосудов, субкапсулярных и периренальных гематом вплоть до разрыва почеч­ной паренхимы, в отдаленном периоде — атрофии и фиброз интерстиция.

Первыми клиническими признаками травматичности выполнения ДЛТ, по мне­нию Н.А.Лопаткина и Н.К.Дзеранова [17], являются гематома на коже и выраженная макрогематурия (умеренная гематурия — розовая моча — в первых двух порциях при­сутствует практически у всех больных как один из симптомов ушиба). При выражен­ной гематурии авторы рекомендуют осущест­вление УЗ-контроля сразу после дробления для исключения гематом и назначение боль­ному гемостатической терапии. По сообще­ниям ряда исследователей [26, 27, 33, 46], у 0,078—0,8% пациентов, перенесших ДЛТ, присутствовали симптомы ренальной гематомы, вызывавшие непреходящие нару­шения почечной функции и морфологичес­кой структуры, которые оценивались с по­мощью УЗИ и аксиальной компьютерной то­мографии.

Анализируя причины осложнений ДЛТ, М.Ф.Трапезникова, В.А.Мезенцев и др. [26] выделили факторы, предрасполагающие к образованию гематом: артериальная гипер­тензия, диабетическая нефроангиопатия, хронический пиелонефрит в стадии актив­ного воспаления, рецидивный характер не­фролитиаза, большая энергия ударной вол­ны. С их учетом авторы рекомендуют, во-пер­вых, предварительное проведение комплексной терапии у пациентов с хрони­ческим пиелонефритом в стадии активного воспаления и декомпенсированным сахар­ным диабетом с последующей ДЛТ, во-вто­рых, выполнение литотрипсии у больных с артериальной гипертензией после комплекс­ной гипотензивной терапии и при нормаль­ном для данного пациента артериальном дав­лении, в-третьих, применение большой энергии ударной волны только при условии “гидратации” почки, что позволяет снизить повреждение почечной паренхимы, а также улучшает условия для дистанционного раз­рушения камня.

По данным М.Э. Ситдыковой и Э.Н. Ситдыкова [23], субкапсулярная гематома была выявлена у 5 больных в первый год приме­нения литотрипсии. Один из пациентов был прооперирован, двум произведены пункция гематомы и ее дренирование. У остальных больных консервативная терапия оказалась эффективной. У 3 пациентов гематомы воз­никли в результате кратковременного воз­действия максимальной силы ударной волны.

Техническая модернизация литотрипторов — снижение энергии ударной волны, расширение рефлекторов (“Пьезолит”, “Эдап”, “Литоринг” и др.) — позволила зна­чительно снизить степень травматичного воздействия дистанционного импульса на паренхиму почки [1, 23].

Ряд исследователей [35, 38, 47], оцени­вая ряд основных физиологических парамет­ров (клиренс креатинина, экскрецию на­трия, уровень белка в моче, осмотическую концентрацию мочи, уровень сывороточно­го креатинина, в2-МГ) и не обнаружив их изменений, отмечают увеличение скорости клубочковой фильтрации (КФ) после ДЛТ, особенно у пациентов, имевших признаки обструкции мочевых путей до лечения, а также улучшение концентрационной способ­ности почек при наблюдении в течение от 3 месяцев до 4 лет. По их мнению, ДЛТ — идеальный метод лечения МКБ при усло­вии правильного отбора пациентов и исполь­зования оптимального уровня энергии и ко­личества импульсов.

Н.К.Дзеранов и др. [6], используя для оценки состояния почечной паренхимы и ее канальцевого аппарата в отдаленные после ДЛТ сроки динамическую нефросцинтиграфию, получили следующие результаты: улуч­шение секреторной функции почек (у 57,1 %), отсутствие изменений функционального состояния почек (у 28,6%), его ухудшение (у 14,3%). Изучив более детально истории болезни этих 14,3% пациентов, авторы при­шли к выводу, что только у 3 человек ухуд­шение функции почек можно связать непос­редственно с литотрипсией, когда на фоне тяжелых форм МКБ, осложненных сниже­нием секреторной функции почек до 40%, в процессе ДЛТ прибегали к большому коли­честву высокоэнергетичных импульсов. Ав­торы заключают, что ДЛТ является мало­травматичным методом лечения МКБ, од­нако этого можно достичь при условии тщательного отбора больных и правильного проведения сеанса литотрипсии. При ис­ходно выраженном дефиците секреции (бо­лее 40%) планировать многосеансовое ле­чение, особенно с применением высоких энергий, по их мнению, нецелесообразно из-за большой вероятности необратимого поражения паренхимы.

Представляют интерес сообщения о при­менении ДЛТ по неотложным показаниям. И.Н.Волков [3], понимая под неотложной ДЛТ экстренную, срочную и отсроченную, соответственно выполняемую в течение 6, 24 и не позднее 72 часов с момента начала почечной колики, отмечает положительный результат (отхождение, фрагментация кам­ня, восстановление нормального пассажа мочи из почки) в 78,8—94,4% случаев. По­казанием к неотложной ДЛТ автор считает камни мочеточника размером 0,5—1,5 см, “каменную дорожку” или крупный фрагмент камня в мочеточнике после ДЛТ, не позво­ляющие надеяться на их самостоятельное от­хождение, а также сопровождающиеся по­чечной коликой. Автор сообщает о 56 па­циентах, которым неотложная литотрипсия была успешно выполнена на фоне кратко­временного подъема температуры в течение суток до 37,5° С, сопровождавшегося озно­бом, но без выраженного лейкоцитоза (до 10—12 тыс.) и без палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной формуле крови.

Ряд авторов [14, 15], напротив, отдавая должное неотложной ДЛТ, позволяющей в большинстве случаев полностью восстано­вить отток мочи по верхним мочевым путям il избежать неотложной уретеролитотомии, считают ее абсолютно противопоказанной при начавшемся ОП ввиду опасности раз­вития деструктивных форм на фоне нару­шенного оттока мочи и даже кратковремен­ного нарушения микроциркуляции при воз­действии ударной волны на паренхиму почки.

Большинство исследователей считают ДЛТ приоритетным и эффективным мето­дом лечения нефроуретеролитиаза у боль­ных с аномалиями развития почек и верх­них мочевых путей (подковообразная, ме­дуллярная губчатая почка, поликистоз, удвоение почек, перекрестная, тазовая дис­топия, ротированная почка).

По данным V. Bhatia et al. [31], число боль­ных, полностью освободившихся от конк­рементов аномалийных почек через 6 меся­цев после ДЛТ, выполненной на фоне внут­реннего стента, составило 90%, причем 52% пациентов потребовался только один сеанс литотрипсии. При наблюдении 32 пациен­тов сроком от 3 до 44 месяцев асимптомные резидуальные фрагменты были обнаружены у 3 больных.

Описан случай успешного применения ДЛТ при обтурирующем камне верхней трети мочеточника почки, пораженной поликистозом, даже на фоне ХПН, являющейся противопоказаниям к литотрипсии [7]. М.Ф.Трапезникова и др. [24] сообщают об успешной ДЛТ при кистах почек (простых, множественных, паразитарных), однако ука­зывают, что при проекционном совпадении крупной кисты (более 5 см в диаметре) с распространением ударной волны, а также при парапельвикальных кистах, нарушаю­щих уродинамику, предпочтительнее двух­этапное лечение: пункция кисты с последу­ющей ДЛТ.

Ряд авторов [10, 32] приводят положи­тельный опыт применения ДЛТ у больных с гемофилией А и В, тромбоцитопенией, тромбоцитопатией при условии коррекции дефицита факторов свертывания в предопе­рационном периоде. По мнению А.О. Ива­нова [10], нарушение гемокоагуляции явля­ется относительным противопоказанием к ДЛТ в случае некорригируемых нарушений свертывающей системы крови.

На этапе внедрения метода наблюдалось вполне понятное желание урологов приме­нять ДЛТ при всех формах нефролитиаза, хотя эффективность лечения крупных и ко­ралловидных камней не превышала 25%, а количество сеансов достигало 10—12 [25]. Изучение возможностей применения ДЛТ в зависимости от размеров камня продолжа­ется. Обсуждаются ДЛТ и нефролитолапаксия как монолечение или их комбинация, так называемая “сэндвич”-терапия, наибо­лее отвечающая принципу: максимум эф­фективности и минимум инвазивности при минимальном уровне осложнений. И хотя не­которые формы коралловидных камней мо­гут быть успешно устранены при помощи ДЛТ или чрескожной пункционной нефролитолапаксии (ЧПНЛ) самостоятельно, ле­чение более эффективно при их сочетании [30, 45]. ЧПНЛи ДЛТ в качестве монотера­пии следует использовать при небольших по объему (меньше 200 см3) с низкой плот­ностью (струвит) коралловидных камнях при анатомически нормальной собирательной системе почки [25].

Исключение составляют дети, которым при всех формах коралловидного литиаза показана ДЛТ как первый этап лечения. При неэффективности первых 2 сеансов рассмат­риваются другие методы лечения — эндо­скопические, открытые оперативные вмеша­тельства [15]. В работах А.Г.Пугачева, Н.К.Дзеранова [21] показана прямая зави­симость между величиной дефицита секре­ции почек у детей и количеством неудачных результатов лечения коралловидного нефро­литиаза с помощью ДЛТ. По мнению авто­ров, при выраженном снижении функции почек (свыше 50%), нарушении уродинами­ки необходимо использовать альтернативные методы лечения МКБ.

Как эффективный и безопасный метод ДЛТ занимает особое место в лечении нефролитиаза у пациентов с единственной почкой [37, 41]. При условии адекватно вы­бранного режима литотрипсии и тщатель­ного отбора больных эффективность ДЛТ-монотерапии у больных с нефролитиазом единственной почки достигает 92%. ДЛТ-монотерапии подлежат одиночные неинфи­цированные камни лоханки и чашечек до 1,5 см при дефиците секреторной функции не более 20%, отсутствии нарушений уродина­мики. Во всех остальных случаях необходи­мо решать вопрос о внутреннем или наруж­ном дренировании единственной почки [25].

Н.К.Дзеранов и др. [8] сообщают об ус­пешном применении ДЛТ при единствен­ной почке у больных с небольшими корал­ловидными камнями (Kl, К2), заполняю­щими лоханку и одну из чашечек с дефицитом секреции не более 20% и отсут­ствием бактериурии. ДЛТ проводилась толь­ко на фоне дренирования почки (стент, ЧПНС) с использованием низкоэнергетичных импульсов с поэтапным разрушением камня от периферии к лоханке.

Имплантированные кардиостимуляторы, ранее считавшиеся абсолютным противопо­казанием к ДЛТ, в настоящее время в ка­честве таковых не рассматриваются при ус­ловии синхронизации импульса с работой пейсмекера [25]. То же отношение имеет место и к аневризмам почечной артерии, считавшимся относительным противопока­занием к ДЛТ [34].

По мнению М.Ф.Трапезниковой и В.В. Ду­това [25], противопоказанием к ДЛТ остает­ся в настоящее время только вынашиваемая беременность. По мнению авторов, к отно­сительным противопоказаниям к литотрип­сии следует отнести пубертат у девочек при ДЛТ камней нижней трети мочеточника с учетом их отрицательного влияния на внут­ренние половые органы.

Расширению показаний к ДЛТ во мно­гом способствовало широкое внедрение в урологическую практику катетеров-стентов для осуществления внутреннего дренирова­ния почек [2]. По данным Ю.А.Пытеля, Л.М.Рапопорта [22], проведение антибакте­риальной терапии на фоне стента в течение 4—5 дней позволило ликвидировать пиурию и бактериурию и на этом фоне успешно вы­полнить ДЛТ большинству больных, при этом после удаления стента не отмечено ре­цидивов клинических проявлений пиелонеф­рита. Авторы сообщают, что у 7 больных с выявленным стенозом лоханочно-мочеточ­никового сегмента (ЛMC), который явля­ется противопоказанием к ДЛТ, при прове­дении комплексной терапии с использова­нием гексаприналина (ß2-адреномиметика, снижающего тонус мочеточника и успешно применяющегося в послеоперационном пе­риоде при ДЛТ) на фоне стента стеноз при контрольном рентгенологическом исследо­вании и УЗИ не выявлен. Выполнено успеш­ное лечение методом ДЛТ — осложнений не отмечено.

Таким образом, по мнению авторов, по­казанием к внутреннему дренированию поч­ки при проведении ДЛТ являются выражен­ная дилатация чашечно-лоханочной систе­мы выше камня и хронический пиелонефрит с выраженной лейкоцитурией и бактериурией с соотношением активных и неактив­ных лейкоцитов 3 : 1 и выше.

Д.А. Бешлиев, С.А. Москаленко и др. [2] в своих работах также отмечают очевидные преимущества применения стента в целях профилактики обструктивных осложнений ДЛТ, считая показанием к внутреннему дренированию: 1) крупные камни (2 и более см) с сопутствующим хроническим пиелонеф­ритом, особенно у соматически отягощен­ных пациентов; 2) камни более 1,5 см, при которых не удалось добиться полной ремис­сии хронического пиелонефрита; 3) камни единственной почки в случае рецидивного характера нефролитиаза; 4) снижение функ­ции почки более чем на 20%, выраженный воспалительный процесс.

Одним из показаний к стентированию является также длительное расположение конкремента в зоне ЛМС и, особенно, в мочеточнике, когда вокруг камня возника­ют выраженные воспалительные изменения, периуретерит, рубцовые изменения стенки мочеточника, ведущие к нарушению его со­кратительной способности даже при сохра­нении анатомической проходимости. В этих случаях установка стента предполагает сме­щение конкремента в лоханку. Выраженные изменения мочеточника в зоне расположе­ния камня, а также проксимальнее и дис­тальнее (при уретероскопии), невозможность его смещения являются противопоказанием к ДЛТ и требуют оперативного вмешатель­ства [22].

Таким образом, несмотря на нерешен­ность ряда вопросов, касающихся дистан­ционной нефроуретеролитотрипсии, данный метод при соблюдении всех клинических и технологических требований является мето­дом выбора в лечении МБ.

About the authors

M. E. Sitdykova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

E. R. Aitova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files