Prediction and prevention of hestosis complications of pregnants

Abstract

As many as 238 women are examined during pregnancy using the “blind” screening method. The blood circulation indices in vascular regions of the brain, chest, abdominal cavity and lower extremities are studied in active orthostasis and in position on the side. The peculiarities of adaptation of the cardiovascular system in active orthostasis in pregnants with the incomplicated course of hestation and deviation from it in pregnants with developed hestosis are revealed in the first half of pregnancy. The clinical picture of hestosis complications depended on the manifestation of regional blood circulation disorders. The suggeste treatment made it possible to decrease the rate of hestosis complications by 38,7%.

Full Text

Профилактика тяжелых и осложнен­ных форм гестоза беременных является актуальной задачей [1, 2]. Чрезвычайно важно диагностировать гестоз на ран­них сроках беременности, когда комп­лекс лечебных мероприятий позволит прервать развитие нарушений адаптаци­онных процессов [3, 6]. В доступной литературе отсутствуют сведения о свя­зи между регионарными нарушениями кровообращения у беременных в ранние сроки гестации и клиническими прояв­лениями гестоза. Нет патогенетического обоснования профилактики осложнений гестоза на ранних сроках беременности.

Целью настоящего исследования яв­лялось изучение в ранние сроки бере­менности регионарной роли нарушений материнской гемодинамики в развитии осложнений гестоза с последующей раз­работкой комплекса лечебно-профилак­тических мероприятий.

В динамике беременности методом сплошного “слепого” скрининга обсле­дованы 238 женщин. У всех беременных исследованы показатели регионарной материнской гемодинамики в ортостазе и в горизонтальном положении на боку в 9—12 нед беременности (период фор­мирования плаценты), в 16—18 нед (пе­риод окончания формирования маточ­но-плацентарного кровотока), в 26—28 нед (период физиологической гиперво­лемии) и 37—40 нед (период доношен­ной беременности). Комплексное обсле­дование включало скрининговые тесты: тетраполярную реографию и импедансометрию в сосудистых регионах голов­ного мозга, грудной клетки, брюшной полости и нижних конечностях с расче­том объемных показателей системной ге­модинамики, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и показателей регионарного кровообраще­ния по И.В. Соколовой [5], характери­зующих раздельно артериальный, веноз­ный кровоток и среднюю величину пе­риферического сосудистого сопротивле­ния (ПСС) изучаемого региона.

Для проспективного изучения гемо­васкулярных проявлений гестоза была взята временная граница до 20 нед бе­ременности, позволившая условно про­вести у беременных стратификацию ге­стоза на ранние и поздние. Все полученные числовые данные обрабатывали на пер­сональном компьютере методом вариа­ционной статистики с использованием программы “Statgraf”.

В результате ретроспективного анали­за женщины были распределены на две популяции: первая — 171 (39,0%) жен­щина с неосложненным течением бе­ременности, вторая — 67 (15,29%) жен­щин, у которых во второй половине беременности развился гестоз. Из попу­ляции беременных с гестозом ретрос­пективно по регионарным нарушениям кровообращения и клиническим крите­риям были выделены 5 групп женщин с однотипными регионарными сосудисты­ми нарушениями в первой половине бе­ременности и клинической картиной гестоза во второй ее половине. Распре­деление по группам было произведено по доминирующему симптому.

В 1-ю группу вошли 16 женщин, у которых дети родились с синдромом за­держки внутриутробного развития пло­да (ВЗРП), во 2-ю (9 чел.) — с преж­девременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП), в 3-ю (10) — с преждевременными ро­дами (ПР), в 4-ю (32) — с варикозным расширением вен нижних конечностей во время беременности (ВРВНК), в 5-ю (12) — с мозговыми симптомами (MC), а именно с головокружениями, головной болью, преэклампсией во время бере­менности. Контрольную группу состави­ли 15 женщин, у которых гестоз харак­теризовался только общими симптомами.

Известно, что в вертикальном поло­жении человека направление основных магистральных сосудов тела совпадает с направлением силы тяжести, в связи с этим под влиянием естественной гра­витации возникает тенденция к переме­щению крови в расположенные ниже уровня сердца отделы тела [5]. Ретро­спективный анализ скрининговых тес­тов кровообращения в первой полови­не беременности выявил особенности адаптации сердечно-сосудистой систе­мы в активном ортостазе у беременных с неосложненным течением гестации и у беременных с развившимся впослед­ствии гестозом (табл. 1).

При изучении особенностей регио­нарных сосудистых реакций на активный ортостаз в общей популяции бере­менных были установлены наиболее уязвимые сосудистые регионы — груд­ная клетки и нижние конечности. Сосу­дистые реакции данных регионов наи­более активны в общей реакции перераспределения крови в организме беременной при ортостатическом воз­действии. Однако при рассмотрении со­судистых регионарных реакций у каж­дой беременной обнаружились индиви­дуальные реакции, особенно у беремен­ных с развившимся впоследствии гес­тозом.

При изучении регионарных сосудис­тых реакций у беременных контрольной группы выявлено выраженное ортоста­тическое воздействие на сосудистые ре­гионы грудной клетки и нижних конеч­ностей. Регионы головного мозга и  брюшной полости сохраняли ортостати­ческую устойчивость кровообращения. В последующем развитие клиники гестоза характеризовалось появлением та­ких общих симптомов, как неравномер­ная прибавка массы тела, отечный синдром, артериальная гипертензия, протеин­урия, отклонения в гемограмме. МС у беременных и нарушения развития пло­да не определялись.

У женщин 1-й группы, у которых дети родились с ВЗРП, отмечалась вы­раженная сосудистая реакция на орто­стаз в регионе брюшной полости — сни­жение тонуса емкостных сосудов и затруднение венозного оттока, умень­шение артериального притока на фоне спазма сосудов артериального русла и ПСС. Ортостатическая устойчивость кровообращения в этом регионе не со­хранялась. Развитие клиники гестоза в последующем характеризовалось как общими симптомами, так и признака­ми нарушения развития плода.

Таблица 1

Показатели центральной и регионарной гемодинамики у беременных до 20 нед. гестации в активном ортостазе и на боку

Показатели	9—12 нед беременности				16—18 нед беременности
	первая популяция		вторая популяция		первая популяция		вторая популяция
	стоя	на боку	стоя	на боку	стоя	на боку	стоя	на боку
УО, мл	37,114,0*	49,413,2	38,6±6,2*	56,217,6	50,014,6	65,316.5	41,413,3*	58,314,8
ОПСС, дин/см	1481198,3*	1280195,1	15971102*	1348196	13921155*	12741142	16221111*	13611105
псс, %мозг	54,114,41	55,314,89	58,915,1	56,214,7	50,113,82	52,412,90	62,117,2	54,715,6
грудная клетка	63,617,82*	45,715,21	65,114,9*	42,713,6	54,914,15*	43,213,6	43,213,6	41,514,2
брюшная область	56,416,13*	5,2116,18	58,618,3	52,815,3	53,415,84	49,215,12	52,117,2	44,815,1
голень	69,314,5*	40,113,9	71,016,9*	38,615.1	58,416,2*	37,215,3	74,918,3*	41,316,4

* Различия достоверны по сравнению с показателями в положении беременной на боку.

Во 2-й группе женщин с ПОНРП в сосудистом регионе брюшной полости было выявлено увеличение кровенапол­нения в активном ортостазе за счет ве­нозного компонента, так как артериаль­ный кровоток на этом уровне был уменьшен. Отмечалось выраженное де­понирование крови в регионе брюшной полости. Ортостатическая устойчивость кровообращения отсутствовала. В после­дующем гестоз проявлялся общими симп­томами, нарушением развития плода и преждевременной отслойкой плаценты.

У женщин 3-й группы с ПР преоб­ладали констрикторные сосудистые ре­акции на активный ортостаз в регионе брюшной полости в виде повышения тонуса сосудов артериального и веноз­ного русла. Ортостатическая устойчи­вость кровообращения не сохранялась. Клиническая картина гестоза в дальней­шем включала как общие симптомы, так и признаки нарушения развития плода с угрозой прерывания беременности.

Женщины 4-й группы с ВРВНК в активном ортостазе имели интенсивные рефлекторные сосудосуживающие реак­ции и выраженное депонирование кро­ви в емкостных сосудах данного регио­на. Клиника гестоза характеризовалась общими симптомами, появлением ва­рикозно расширенных вен.

В 5-й группе женщин в активном ор­тостазе в сосудистом регионе головного мозга веноконстрикции отсутствовали, что приводило к затруднению венозно­го оттока. Тонус резистивных сосудов был умеренно снижен. При развитии клиники гестоза данные изменения моз­говой гемодинамики прогрессировали с развитием MC.

При анализе клинических проявле­ний гестоза в зависимости от наруше­ний регионарного кровообращения были выявлены следующие особеннос­ти (табл. 2).

Нарушение кровообращения в регио­не брюшной полости (артериолоспазм, умеренная венодилатация) у беремен­ных с гестозом приводило к развитию ВЗРП (в 15,1% случаев), а выраженная венодилатация с депонированием кро­ви в регионе брюшной полости — к ПОНРП. В наших наблюдениях данное осложнение гестоза возникло у 8,5% бе­ременных. Выраженная констрикция резистивных и емкостных сосудов в ре­гионе брюшной полости вызывала ПР (в 9,4% случаев).

У 11,3% беременных с гестозом в кли­нике отмечались MC и у 30% — ВРВНК, сопровождавшееся соответствующими регионарными нарушениями кровообра­щения.

Таблица 2

Клинические проявления осложнений гестоза и регионарные нарушения кровообращения

Осложнения гестоза	Регионарные сосудистые реакции
	головной мозг	грудная клетка	брюшная полость	нижние конечности
ВЗРП		+	артериолоспазм, умеренная венодилатапия	+
ПОНРП		+	выраженная веноди­латация	+
ПP		+	вазоконстрикция	+
ВРВНК		+		артериолоспазм, выраженная венод латания
МС	артериолоспазм, венодилатация	+		+
Гестоз без осложне­ний		вазоконстрикция		артериолоспазм,

Таким образом, клиническая карти­на осложнений гестоза зависела от вы­раженности регионарных расстройств кровообращения. Установленные законо­мерности позволили разработать способ диагностики нарушений адаптации к гравитации у женщин в доклиническом периоде развития гестоза. Учитывая то, что самыми реагируемыми на гравита­цию являются сосудистые регионы груд­ной клетки и нижних конечностей, мы использовали метод импедансометрии голени как интегральный показатель сосудистых реакций на ортостатическое воздействие. В соответствии с разрабо­танным способом диагностики возник­новение дезадаптации у беременной констатируют при величине градиента сдвига между показателями импеданса  голени на боку и в активном ортостазе в первом триместре, равной 20% и выше, и во втором —третьем тримест­рах — 14% и выше. Эти величины пред­ставляют собой нижнюю границу 95%-го доверительного интервала для среднего значения данного показателя у женщин с нормально протекающей бе­ременностью. Данный способ не требу­ет больших материальных и физических затрат.

При выявлении у беременной дез­адаптации следует начать лечебно-про­филактические мероприятия, которые можно разделить на две группы: первая — направлена на поддержание антиграви­тационных механизмов, вторая — на “сосудистую защиту”. Поддержание антигравитационных механизмов осу­ществляется путем ношения эластичес­ких чулок, проведения лечебной гим­настики, периодической водной иммерсии. “Сосудистую защиту” обес­печивают фармакологические препара­ты (дезагреганты, спазмолитики, анти­оксиданты).

Организационные эксперименты, проведенные нами в женской консуль­тации, показали, что диагностика со­судистых регионарных нарушений у женщин в ранние сроки беременности с последующими лечебно-профилакти­ческими мероприятиями позволила сни­зить частоту гестоза на 26%, его ослож­нений на 38,7%, перинатальной смертности на 47%, рождения детей с синдромом нарушенного внутриутроб­ного развития на 35%.