Method of videothoracoscopic parasternal lymphadenectomy in the diagnosis and treatment of breast cancer

Full Text

Рак молочной железы (РМЖ) зани­мает ведущее место в структуре онко­логических заболеваний у женщин. Вы­сокая заболеваемость РМЖ в странах Запада, Северной Америки и быстрый ее рост в странах Восточной Европы, СНГ и развивающихся странах (по све­дениям ВОЗ, ежегодно в мире число вновь зарегистрированных случаев при­ближается к миллиону) определяют стратегию борьбы, которая ориентиро­вана на сокращение смертности, увели­чение безрецидивного периода и улуч­шение качества жизни.

Успех лечения РМЖ зависит от мно­гочисленных факторов и условий, сре­ди которых главную роль играют биоло­гические черты опухоли и степень ее распространения к моменту начала ле­чения. Основным этапом в лечении РМЖ является хирургический. Лечение РМЖ может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешатель­ство.

Одним из очагов поражения при лим­фогенном метастазировании РМЖ яв­ляются парастернальные ЛУ. Парастер­нальный лимфоотток проходит по многочисленным лимфатическим сосу­дам, исходящим преимущественно из центральных и медиальных отделов мо­лочной железы. Лимфатические стволы вместе с ветвями внутренних грудных кровеносных сосудов проникают в груд­ную полость с первого по пятое межре­берье, где впадают в парастернальные ЛУ, которые расположены в виде це­почки по краю грудины вдоль внутрен­них грудных артерии и вен в первом — пятом межреберье, или, реже, в облас­ти хрящевой части ребер. Эти ЛУ нахо­дятся в футляре между внутригрудной фасцией и межреберными мышцами, тесно прилегая к ним. Число парастер­нальных узлов с каждой стороны непо­стоянно. В препаратах после расширен­ных мастэктомий обнаруживается от одного до 10 ЛУ [2]. Большинство пара­стернальных ЛУ небольшие — от 0,1 до 1 см, но могут достигать 2 см в диамет­ре.

При расположении первичной опу­холи в центральных и медиальных квад­рантах молочной железы метастазы в парастернальном коллекторе выявляют­ся в 15,7—60% случаев.

Удаление регионарных ЛУ целесооб­разно и даже необходимо прежде всего потому, что только эта процедура по­зволяет, сохраняя онкологические прин­ципы радикализма, достоверно оценить их состояние и степень вовлечения в метастатический процесс. Физикальные и клинико-инструментальные диагнос­тические методы (непрямая изотопная лимфография парастернальных ЛУ, чрезгрудинная флебография, ретростерноскопия, ЯМР и компьютерная то­мография [3]) не раскрывают истинно­го состояния парастернального коллектора, а помогают поставить лишь предполо­жительный диагноз. Частота ошибок в дооперационной диагностике метаста­зов в этих узлах достигает 25—30% [1, 4].

В нашей клинике с целью преодоле­ния недостатков расширенной мастэк­томии по Урбану—Холдину, применя­ющейся с 1959 г., и сохранения радикальности хирургического лечения РМЖ центральных и медиальных лока­лизаций в 1995 г. разработан и внедрен метод видеоторакоскопической пара­стернальной лимфодиссекции (ВТСПЛ).

ВТСПЛ производят под общим обез­боливанием с раздельной интубацией легких двухпросветной трубкой типа Карленса. Под грудную клетку на сто­роне операции подкладывают высокий валик клинообразной формы, с помощью которого больную укладывают в поло­жение, промежуточное между положе­ниями на спине и на боку. После завер­шения операции на молочной железе по показаниям (медиальная радикальная резекция, мастэктомия по Пейти, Мадену, Холстеду), анестезиолог выклю­чает легкое на стороне операции из акта дыхания, легкое коллабируется. В плев­ральную полость вводят 3 торакопорта: в пятое межреберье — по среднеклю­чичной и среднеаксиллярной линиям и в четвертое — по переднеаксиллярной линии. Рассекают париетальную плевру параллельно внутренним грудным сосу­дам с первого до четвертого межреберья. Клипируют и резецируют после моби­лизации внутренние грудные артерию и вены, выделяют жировую клетчатку с ЛУ, препарат удаляют. Плевральная по­лость после расправления легкого дре­нируется одним дренажем в течение 2 суток.

Целью настоящей работы была оцен­ка диагностических и лечебных возмож­ностей видеоторакоскопии в хирурги­ческом лечении РМЖ центральной и медиальной локализаций.

В задачи исследования входили опре­деление частоты метастазирования в парастернальный лимфоколлектор РМЖ центральной и медиальной локализа­ций, обоснование возможности и целе­сообразности выполнения видеотора­коскопической парастернальной лимф­аденэктомии, сравнительная оценка объема и травматичности парастерналь­ной лимфаденэктомии при видеоторакоскопическом и традиционном (откры­том) способах лимфатической диссек­ции, изучение послеоперационного пе­риода у больных, перенесших парастер­нальную лимфатическую диссекцию видеоторакоскопическим и традицион­ным (открытым) способами.

Для решения поставленных задач нами проведены исследования на 20 трупах и сравнительный анализ хирур­гического лечения 262 больных РМЖ, прооперированных в отделении общей онкологии Клинического онкологичес­кого центра М3 РТ с 1990 по 1998 г. как традиционным (открытым) способом, так и с использованием ВТСПЛ.

Метастазы в парастернальных ЛУ были обнаружены у 47 (17,9%) больных, у 9 (3,4%) из них — только в парастер­нальных ЛУ, без поражения аксиллярного лимфатического коллектора. Зави­симость поражения парастернального лимфатического коллектора от возраста, локализации первичной опухоли, пока­зана на рис. 1—2.

В ходе проведенного эксперимента на трупах количество Л У слева при ВТСПЛ колебалось от 1 до 5, при традицион­ной (открытой) парастернальной лимфодиссекции — от 1 до 4 (Р>0,1). Спра­ва при ВТСПЛ количество ЛУ варьиро­вало от 1 до 5, при открытой (традици­онной) — от 1 до 4 (Р>0,1). Средние показатели представлены в табл. 1.

Рис. 1

Рис. 2

Можно заключить, что по количеству удаляемых при операции лимфатичес­ких узлов ВТСПЛ адекватна традици­онной (открытой) лимфаденэктомии, выполняемой при расширенной мастэк­томии по Урбану—Холдину. Незначи­тельное увеличение количества лимфа­тических узлов при ВТСПЛ связано с возможностью увеличения объема опе­рации без расширения доступа, что не­возможно избежать при традиционном (открытом) способе парастернальной лимфаденэктомии.

Таблица 1

Количество удаленных лимфатических узлов в зависимости от способа парастернальной лимфодиссекции

В процессе работы мы ретро-и про­спективно сравнивали результаты и те­чение послеоперационного периода при видеоторакоскопическом и традицион­ном (открытом) способах парастерналь­ной лимфаденэктомии. Изучали коли­чество удаленных ЛУ и частоту их метастатического поражения, частоту и характер интра-и послеоперационных осложнений, количество наркотических аналгетиков, вводимых после операции, длительность пребывания больных в ста­ционаре после операции.

По данным послеоперационного ги­стологического исследования, коли­чество удаленных парастернальных ЛУ при традиционной (открытой) пара­стернальной лимфатической диссекции колебалось от 1 до 7 (в среднем 2,74+0,14), видеоторакоскопической лимфаденэк­томии — от 1 до 10 (в среднем 3,23+0,26; Р>0,1), что свидетельствует об адекват­ности объема парастернальной лимфа­денэктомии при видеоторакоскопичес­ком способе операции. Метастазы в парастернальные ЛУ были обнаружены в 1-й группе у 24 (16,9%) из 142 боль­ных. У 3 (2,1%) из них наблюдалось изо­лированное поражение парастернально­го коллектора без вовлечения в процесс аксиллярного. В группе с ВТСПЛ пара­стернальные ЛУ были поражены у 23 (19,2%) больных из 120, только пара­стернальные ЛУ — у 6 (5%).

При расширенной мастэктомии по Урбану—Холдину отмечались такие спе­цифические для данного типа операций осложнения, как ранение париетальной плевры с образованием пневмоторакса, которое имело место у 29 (20,4%) из 142 больных. Эти операции заканчивались дренированием плевральной полости сроком до 2—3 дней. В группе больных, которым предполагалось провести ви­деоторакоскопическую парастернальную лимфаденэктомию, у 3 (2,5%) из 120 человек вследствие облитерации плев­ральной полости пришлось перейти на открытую парастернальную лимфати­ческую диссекцию.

Различные осложнения в послеопе­рационном периоде развились в группе больных после расширенной мастэкто­мии по Урбану—Холдину — в 24 случаях у 20 (14%) больных из 142. Из них у 7 (4,9%) больных возник экссудативный плеврит, разрешившийся после плев­ральной пункции, застойная пневмония — у 8 (5,6%), подкожная эмфизема — у 4(2,8%), пневмоторакс — у 1 (0,7%). 4 (2,8%) пациента госпитализированы повторно с явлениями перихондрита ре­бер и остеомиелита грудины, что потре­бовало в последующем повторных опе­ративных вмешательств.

Таблица 2

Частота послеоперационных осложнений

В группе больных, перенесших видео­торакоскопическую лимфаденэктомию, послеоперационные осложнения воз­никли в 4 случаях у 3 (2,5%) больных из 120, из них экссудативный плеврит — у 2 (1,7%), кровотечение из дистальной культи внутренней грудной вены — у одной (0,8%) больной вследствие со­скальзывания клипсы, что потребовало реторакоскопии и повторного лигиро­вания сосуда. У этой же больной в по­следующем развилась подкожная эмфи­зема, разрешившаяся к 6-м суткам. Дальнейшее течение послеоперационно­го периода протекало без осложнений, и больная была переведена на после­операционную гамматерапию на 18-е сутки. Сравнительная частота послеопе­рационных осложнений представлена в табл. 2.

Можно сделать вывод, что ВТСПЛ снижает количество послеоперационных осложнений за счет сохранения костно­мышечного каркаса грудной клетки. Ле­тальных исходов после парастернальной лимфатической диссекции независимо от способа ее выполнения в нашей кли­нике не было.

В послеоперационном периоде у 140 (96,8%) из 142 больных, перенесших традиционную расширенную мастэкто­мию по Урбану—Холдину, болевой синд­ром в течение 1-х суток был весьма вы­раженным. На 2-е сутки интенсивные боли были у 71 (50%) женщины, менее выраженные — также у 71. На 3-и сутки сильный болевой синдром сохранялся лишь у 2 (1,4%) пациенток.

Таблица 3

Количество наркотиков, вводимых в после­ операционном периоде

Количество наркотиков, вводимых в после­ операционном периоде сильный болевой синдром сохранялся лишь у 2 (1,4%) пациенток.

После ВТСПЛ в 1-е сутки выражен­ный болевой синдром был у 118 (98,3%) из 120 больных, на 2-е сутки — лишь у 29 (24,2%). На 3-и сутки таких болей не было ни у кого.

Выраженный болевой синдром купи­ровали введением наркотических аналгетиков (табл. 3), а менее сильные пос­леоперационные боли — введением ненаркотических средств. Констатирова­но достоверное снижение количества вводимых наркотических препаратов начиная со 2-х суток (Р<0,01) в группе после ВТСПЛ. С 3-х суток наркотичес­кие препараты не вводили из-за отсут­ствия выраженного болевого синдрома.

После операции у больных, перенес­ших ВТСПЛ, отмечалось достоверное снижение среднего показателя пребы­вания в стационаре на 5 койко-дней. При этом продолжительность послеопераци­онного периода зависела не от внутри­плевральных манипуляций во время операции, а от наличия значительного раневого дефекта после мастэктомии и длительной лимфорреи. Следовательно, видеоторакоскопическая лимфаденэкто­мия не только не влияет на продолжи­тельность послеоперационного периода, но и достоверно сокращает время пре­бывания больных в стационаре после операции (Р<0,05).

Для оценки травматичности опера­ции на ранних сроках мы провели кардиоинтервалографию (КИГ). Средние дооперационные показатели регуляции сердечного ритма в обеих группах харак­теризовались нормокардией, умеренной синусовой аритмией, сохранностью ве­гетативного гомеостаза, устойчивой со­гласованностью всех уровней управле­ния сердечного ритма. Различие по всем показателям в обеих группах было не­достоверным (Р>0,1 ), что свидетельству­ет об однородности сравниваемых групп.

В 1-й день после операции для обеих групп были характерны значительная централизация управления, выраженное преобладание симпатической нервной системы и, как следствие, стабилиза­ция сердечного ритма. Однако более вы­раженные изменения были в группе больных, перенесших расширенную ма­стэктомию по Урбану—Холдину (табл. 4).

На 3-й день после операции также отмечено статистически достоверное отличие значений основных показателей КИГ, которые свидетельствовали о бо­лее выраженных нарушениях адаптивных возможностей в группе с традиционной (открытой) парастернальной лимфодиссекцией (табл. 5). Больные после опера­ции по Урбану—Холдину имели выра­женную синусовую аритмию, преобладание симпатической нервной системы с сим­патической дисрегуляцией, больные же после ВТСПЛ — умеренную синусовую аритмию, умеренное преобладание сим­патической нервной системы с симпа­тической дисрегуляцией.

Таким образом, можно отметить, что любое оперативное вмешательство (видеототоракоскопическая и традиционная (открытая) парастернальная лимфодиссекция) оказывает дестабилизирующее влияние на регуляцию сердечного ритма, приводит к централизации его управле­ния, при этом после расширенной мастэктомии по Урбану—Холдину эти изменения достоверно более выражены, чем после видеоторакоскопии.

Таблица 4

Основные показатели КИГ у больных на 1 и 3-и сутки после операции

Таблица 5

Послеоперационные средние показатели спирометрии

Для оценки травматичности видео­торакоскопической парастернальной лимфаденэктомии на более поздних сро­ках после операции был проведен срав­нительный анализ функции внешнего дыхания у больных, перенесших мастэк­томию по Урбану—Холдину (1-я конт­рольная группа), по Пейти (2-я конт­рольная группа) и ВТСПЛ. Средние дооперационные показатели спиромет­рии во всех 3 группах соответствуют физиологической норме. Различие по всем показателям в обеих контрольных группах относительно основной было недостоверным (Р>0,1), что свидетель­ствует об однородности сравниваемых групп.

У больных основной группы после ВТСПЛ по сравнению с дооперационным периодом было отмечено достовер­ное умеренное снижение ФЖЕЛ (до опе­рации — 91,1±4,1, после нее — 75,9±3,9; Р<0,01) и ОФВ1 (до операции — 102,5+3,5, после нее — 88,5+4,6; Р<0,05), что со­ответствует вентиляционной недостаточ­ности I степени по 6-балльной шкале и I степени рестрикции по 3-балльной шкале.

У больных 1-й контрольной группы, перенесших традиционную парастер­нальную лимфаденэктомию, в после­операционном периоде имелось досто­верное снижение ЖЕЛ (до операции — 107,3±5,5, после нее — 79,7±5,6; Р<0,01), ФЖЕЛ (до операции — 83,6±3,7, после нее -52,5±2,9; Р<0,01 ), ОФВ1 (до операции — 93,3+4,4, после нее -60,9±3,6; Р<0,01), ПОС (до опе­рации — 94,7+5,6, после нее— 68,3+8,1; Р<0,05), МОС75 (до операции —100,4+ ±6,4, после нее — 73,8+9,0; Р<0,05), что соответствует вентиляционной недоста­точности 3 степени по 6-балльной шка­ле и 2 степени рестрикции по 3-балль­ной шкале.

Во 2-й контрольной группе (больные, перенесшие операции без вмешательств на парастернальном коллекторе) в пос­леоперационном периоде имелось дос­товерное умеренное снижение ФЖЕЛ (до операции — 91,2+3,2, после нее— 77,7+4,5; Р<0,05). Что соответствует вен­тиляционной недостаточности I степе­ни по 6-балльной шкале, рестрикции I степени по 3-балльной шкале.

Средние послеоперационные показа­тели спирометрии во всех 3 группах представлены в табл. 5.

При сравнении послеоперационных показателей спирометрии была выявле­на достоверная разница в основной и 1-й контрольной группах: ЖЕЛ — 102,3± +7,6 после видеоторакоскопической па­растернальной лимфаденэктомии и 79,7+5,6 после открытой лимфатической диссекции (Р<0,05), ФЖЕЛ — 75,9±3,9 в основной группе и 52,5+2,9 в 1-й конт­рольной (Р<0,01), ОФВ1 — 88,5+4,6 в основной и 60,9+3,6 в 1-й контрольной (Р<0,001). Между основной и 2-й конт­рольной группами (без вмешательств на парастернальном коллекторе) достовер­ной разницы в послеоперационных по­казателях нет (Р>0,1).

Таким образом, незначительные ре­стриктивные нарушения, возникающие в позднем послеоперационном периоде у больных с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией, не зависят от внутриплевральных манипу­ляций, а связаны с наличием большого раневого дефекта, возникающего после мастэктомии. Аналогичные изменения имелись у больных, перенесших мастэк­томию по Пейти (без манипуляций на парастернальном коллекторе). В отличие от последних, при мастэктомии по Ур­бану—Холдину (с открытой лимфаден­эктомией) возникают статистически достоверные более выраженные наруше­ния функций внешнего дыхания. Это связано с большей травматичностью тра­диционной (открытой) лимфаденэкто­мии по сравнению с видеоторакоско­пической, поскольку резекция грудинно-реберного комплекса ведет к нарушению целостности костно-мышеч­ного каркаса.

Метод спирометрии, наряду с дан­ными, полученными при КИГ и изуче­нии послеоперационного периода, дока­зывает преимущество ВТСПЛ перед традиционной расширенной мастэкто­мией по Урбану—Холдину.

Таким образом, ВТСПЛ является вы­сокоэффективным и малотравматичным методом в диагностике и лечении пора­женного метастазами парастернального коллектора, который можно рекомен­довать как метод выбора в хирургичес­ком лечении РМЖ центральной и меди­альной локализаций.

About the authors

E. I. Segal

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

R. G. Khamidullin

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

E. V. Nagumanov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

H M. Gubaidullin

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1.

Download (249KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2.

Download (306KB)

Indexing metadata