Гемосорбция в комплексной терапии больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой при инфицированном аборте

Полный текст

Тактика ведения больных с инфицированными абортами до сих пор окончательно не определена. Выбор объема интенсивной терапии, времени и метода хирургического лечения определяется характером и распространенностью инфекционного процесса, преморбидным фоном, вирулентностью возбудителя, сроком беременности и развившимися осложнениями. Однако решающими по общему признанию считаются такие лечебные воздействия, которые направлены на ликвидацию первичного очага инфекции — инфицированный плод или его остатки, инфицированную матку [2, 5, 6].

Клиническая картина заболевания при поступлении больных в стационар, а также имеющиеся лабораторные методы диагностики не во всех случаях позволяют дифференцировать локализованные и генерализованные формы гнойно-септических заболеваний после аборта. Течение тяжелой формы эндомиометрита и начальной стадии сепсиса у больных этой категории характеризуется наличием ряда общих симптомов: тяжелого воспалительного процесса в матке и интоксикационного синдрома в виде упорной гипертермии с ознобами, тахикардии, тахипноэ, резким нейтрофильным сдвигом лейкоформулы влево и другими симптомами, свидетельствующими о резорбции токсических веществ из полости матки. Выраженность клинических проявлений гнойно-септических заболеваний после аборта, а также последствия резкого увеличения степени интоксикации могут быть самыми разными: от довольно быстро проходящей гипертермической реакции с умеренно выраженными транзиторными гемодинамическими нарушениями до развития такого грозного осложнения, как септический шок.

Поскольку отношение к первичному источнику инфекции при локализованных и генерализованных формах различное, на современном этапе необходимо выделение тяжелой формы эндомиометрита, или гнойно-резорбтивной лихорадки, как пограничной клинической формы по следующим соображениям.

Выраженность гнойно-резорбтивной лихорадки обусловлена развитием некомпенсированной токсинемии, которая возникает при тяжелом эндомиометрите, но еще при отсутствии метастатических гнойных очагов. По данным литературы и в клинике хорошо известны проявления так называемого фактора прорыва инфекта, то есть резкого увеличения степени интоксикации организма в ответ на инструментальное вмешательство в полость матки с целью удаления инфицированного плодного яйца или его остатков, а иногда и спонтанно или в ответ на развившиеся схватки при инфицированном аборте [1, 3, 6]. Упомянутые проявления связаны со спровоцированными или спонтанными нарушениями нестабильного защитного барьера в матке [1, 4].

Клинические признаки фактора прорыва инфекта возникают в ближайшее время после инструментального вмешательства. Этот феномен может наблюдаться у больных и без инструментального вмешательства в полости матки, когда процесс с самого начала имеет тяжелую форму или в случаях затяжного течения заболевания при декомпенсации защитных сил организма. Консервативно-выжидательная тактика ведения больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой нередко является неоправданной, так как длительное нахождение остатков плодного яйца со значительной степенью обсемененности, равно как и проведение поспешного выскабливания без предварительной медикаментозной подготовки могут привести к распространению инфекции [2, 5, 6].

Мы разработали следующую последовательность мероприятий при тяжелых формах инфицированного аборта, осложненных гнойно-резорбтивной лихорадкой.

1. Больным с данной клинической формой без признаков генерализации процесса, то есть при отсутствии симптомов острой почечной или печеночной недостаточности, септического шока, перитонита, септической пневмонии, ДВС-синдрома, в течение 6—12 ч проводим общую терапию: внутривенное и внутримышечное применение мегадоз антибиотиков широкого спектра действия, инфузионную терапию белковыми препаратами, низко- и высокомолекулярными декстранами, кристаллоидами, переливание крови по показаниям.
2. Под внутривенным обезболиванием кеталаром при условии, допускающем инструментальное опорожнение матки от инфицированных остатков плодного яйца, максимально щадяще удаляем их абортцангом и тупой кюреткой, не ожидая нормализации температуры, но при тенденции ее к снижению, независимо от сохраняющихся сдвигов лейкоформулы.
3. Через 15—20 мин после выскабливания полости матки подключаем больную к контуру устройства для проведения гемосорбции в расчете не ее способность удалять токсические вещества различной природы с разной молекулярной массой. Сеанс гемосорбции осуществляем с помощью насоса по крови (АТ-196, ИСЛ-3) через массообменник с гемосорбентом марки СКН в условиях гепаринизации колонок с объемом перфузии 2 ОЦК.
4. В дальнейшем продолжаем общую терапию до клинического выздоровления.

Предлагаемый способ лечения применен у 52 больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой при инфицированном аборте (1-я группа). Контрольную (2-ю) группу составили 38 женщин с аналогичной клинической формой, леченных традиционным способом. Средний возраст больных в обеих группах был почти одинаковым и составлял соответственно 28,4 ±2,1 и 26,5 ± 3,0 лет. Сроки беременности не превышали 26 нед.

В первые 2 суток после криминального вмешательства поступило 28 больных, через 3—5 дней — 40, через 6—9 дней — 22. Лихорадочное состояние до 3 сут перед госпитализацией имело место у 77 женщин, от 3 до 9 — у 13.

При поступлении общее тяжелое состояние с преобладанием интоксикационного синдрома было у 38 больных, средней тяжести — у 52. Тахикардия — 105,3 ± 16,1 уд. в 1 мин, тахипноэ — 22,6 ± 4,6 в 1 мин; у 63 пациенток была отмечена гипотония. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) составлял 6,5± 0,7 при количестве лейкоцитов 14,5 ±2,1 • 10 ⁹ в 1 л с выраженным сдвигом 9 в сторону увеличения количества палочкоядерных форм у 77 больных. У 59 женщин наблюдалась гипопротеинемия (58,6 ± 2,8 г/л) со снижением глобулиновых фракций.

Инструментальное удаление инфицированного плодного яйца или его остатков у больных 1-й группы производили через 2,2 ± 0,3 дня, при этом температура перед выскабливанием равнялась в среднем 37,5 ± 0,2°, частота пульса — 94,0 ± 5,0 уд. в 1 мин., АД — 13,3/8,0 кПа; у всех больных констатированы повышенный ЛИИ, лейкоцитоз и гипопротеинемия. У больных 2-й группы выскабливание осуществляли через 4,9 ± 0,5 дня.

У 34 (58,6%) больных 1-й группы сразу после выскабливания полости матки констатировано повышение температуры до 38—39°, которое сопровождалось ознобом, одышкой, цианозом, тахикардией до 130 уд. в 1 мин, то есть развитием клинической картины прорыва токсикоинфекционного агента. На фоне гемосорбции озноб самостоятельно или с помощью литических средств был купирован уже к середине процедуры; уменьшались тахикардия, тахипноэ, акроцианоз; снижения диуреза не отмечалось. В течение первых суток после сеанса температура нормализовалась у 36 больных, оставалась субфебрильной в течение 3 сут у 8, сохранялась до 38° в течение 1—2 дней — у 8. Ни одной больной не потребовалось повторного сеанса гемосорбции.

Нормализация лейкоцитоза у больных 1-й группы наступила через 1,9 ± 0,6 дня, снижение ЛИИ — через 1,5 ± 0,08 дня, тогда как в контрольной группе — соответственно через 3,9 ± 0,2 и 4,2 ± 0,3 дня (Р < 0,01).

Сравнительный анализ данных у больных двух групп показал, что нормализация температуры, лейкоформулы и ЛИИ происходила значительно быстрее у женщин 1-й группы, леченных с применением гемосорбции. Так, от поступления больных 1-й группы в стационар до нормализации температуры прошло 3,6 ± 0,4 дня, ЛИИ — 3,6 ± 0,3 дня; во 2-й группе — соответственно 5,1 ± 0,6 и 9,2 ± 0,7 дня (Р<0,01), что было следствием интенсивной медикаментозной терапии, своевременного удаления инфицированных остатков плодного яйца и применения современных методов детоксикации.

В течение первых и последующих суток у больных 1-й группы не отмечалось патологических синдромов, связанных с генерализацией инфекции, таких как септический шок, острая почечная и печеночная недостаточность, ДВС, перитонит; не было и летальных исходов. Женщинам 1-й группы не потребовалось радикальной операции, в то время как во 2-й группе ее пришлось произвести 4 (10,5%) из 38 больных в связи с прогрессированием сепсиса.

Таким образом, предлагаемый комплекс лечебных мероприятий с включением гемосорбции позволяет предотвращать генерализацию процесса и сохранять специфические функции больных с тяжелой формой эндомиометрита при инфицированном аборте, осложненном гнойно-резорбтивной лихорадкой.

Об авторах

Д. Ф. Костючек

Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Р. К. Рыжова

Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы