Changes in external respiratory function in severe combined cranial and thoracic trauma

Abstract

We analyzed case histories and forensic medical examination reports of 247 deceased patients with combined cranial and chest trauma, which allowed us to identify the following difficulties in the differential diagnosis of respiratory disorders.

Full Text

Мы проанализировали истории болезни и акты судебно-медицинской экспертизы 247 умерших больных с сочетанной травмой черепа и груди, что позволило выявить следующие трудности в дифференциальной диагностике нарушений дыхания.

Диагностика повреждений грудной клетки затруднена в первую очередь из-за расстройства сознания. При кровотечении из кожных покровов головы или наличии других внешних признаков травмы головы, когда отсутствуют жалобы больного, отмечаются психомоторное возбуждение больного, неадекватное поведение и дезориентация. Эти факторы нередко расцениваются как ушиб головного мозга, в то время как они могут отражать гипоксию центральной нервной системы.

Возникающие при травме груди плевро-пульмональный шок, выраженная кровопотеря, ведущие к циркуляторной гипоксии, а затем к дезориентации, психомоторному возбуждению, коматозному состоянию больного, во многих случаях проявляющиеся очаговой неврологической симптоматикой (мидриаз, парезы той или иной выраженности, нарушение корковых функций и т. д.), трактуются как тяжелая черепно-мозговая травма, при которой трудно выявить причину нарушения вентиляционной функции легких.

Повреждения черепа и груди большей частью наблюдаются на одноименной стороне, что обусловливает нарушение вентиляционной функции легких как на одноименной, так и на противоположной стороне за счет ушиба головного мозга (центрального генеза).

При черепно-мозговой травме характер изменения дыхания зависит от поражения тех или иных отделов головного мозга. При повреждении верхних отделов ствола головного мозга, перевозбуждении дыхательного центра и активной работе дыхательных мышц создается ложное впечатление о достаточной вентиляции легких. При поражении нижних отделов ствола возникают гиповентиляция с уменьшением экскурсии грудной клетки, наблюдается патологическое дыхание.

Заглатывание и аспирация крови при травмах лицевого скелета с последующей кровавой рвотой, ликворея при переломах основания черепа, наличие крови в трахеобронхиальном дереве симулируют повреждение груди.

При поступлении больного с сочетанной травмой черепа и груди необходимо особенно внимательное его обследование. Следует обращать внимание на следующее: состояние кожных покровов головы, наличие ран с обязательной «пальцевой» их ревизией с целью исключения повреждений апоневроза, надкостницы и костей черепа; истечение из носоглотки ликвора с примесью крови; синюшность кожи области сосцевидных отростков; кровотечение из слуховых проходов; наличие подапоневротических гематом. Обязателен осмотр полости рта и носовых ходов.

Осмотр грудной клетки следует производить особенно тщательно, необходимо обращать внимание на наличие ссадин, гематом, подкожной эмфиземы, проводить пальпацию ребер по всей длине и аускультацию. Однако данные перкуссии, пальпации и аускультации не во всех случаях достаточно достоверны и убедительны.

Полное клинико-рентгенологическое обследование не всегда возможно из-за двигательного возбуждения и тяжелого состояния больных, начатых реанимационных мероприятий. Поэтому большое значение в диагностике центральных и периферических типов дыхания и выявлении степени нарушения внешнего дыхания имеют электрофизиологические (электроэнцефалография, спирография, биоэлектрическая активность дыхательных мышц) и биохимические (кислотноосновное состояние) исследования.

Нами обследовано 96 больных в возрасте 18 — 70 лет с сочетанной травмой черепа и груди. У всех пострадавших были выявлены переломы свода черепа, субарахноидальные кровоизлияния, множественные переломы ребер, гемоторакс различной выраженности (18), пневмоторакс (26), повреждения легких (4). Большинство пострадавших доставлены в первые сутки после травмы.

В зависимости от клинико-электрофизиологических данных и патологоанатомических заключений все обследованные были разделены нами на две основные группы. В первую вошли лица с поражением преимущественно верхних отделов ствола головного мозга: а) 40 больных с нетяжелыми повреждениями грудной клетки (ушибы, переломы от 3 до 5 ребер), б) 32 — с тяжелыми травмами грудной клетки (обширные ушибы, множественные переломы более 5 ребер, гемо- и пневмоторакс, повреждения легкого).

Вторую группу составили лица с поражением преимущественно нижних отделов ствола головного мозга: а) 17 больных с нетяжелыми и б) 7 — с тяжелыми травмами грудной клетки.

У больных 1-й группы при поступлении сознание было утрачено. Отмечалось психомоторное возбуждение различной выраженности. У 80% пострадавших выявлялась артериальная гипертензия с умеренно выраженной тахикардией; при сильном болевом раздражителе — адекватная реакция на болевой раздражитель. У 75% лиц зрачки были расширенными, без реакции на свет, у 60% — фиксированный взор. Мышечный тонус и сухожильно-периостальные рефлексы повышены. У больных с тяжелыми повреждениями грудной клетки прессорные реакции организма на травму быстро сменялись депрессорными (адинамия, падение АД, снижение мышечного тонуса и сухожильно-периостальных рефлексов). При наличии обширных очагов ушиба головного мозга, интракраниальных гематом или гидром на фоне общего состояния наблюдалась локальная (очаговая) неврологическая симптоматика.

На электроэнцефалограмме во всех случаях были выраженные изменения в виде деформированного альфа-ритма с тэта- или дельта-волнами или тахиаритмии. Во всех случаях биоэлектрическая активность указывала на вовлечение в патологический процесс стволовых отделов мозга, что проявлялось в одних случаях десинхронизацией корковых отделов, в других — регистрацией билатеральных вспышек высокоамплитудных колебаний в виде тэта-волн.

У больных 2-й группы при поступлении состояние было крайне тяжелым. Выявлялась реакция организма на травму в виде снижения артериального давления с выраженной тахикардией, адинамией, атонией, арефлексией. Зрачки были расширенными, без реакции на свет. У 4 больных имело место повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов с флексорноригидным положением конечностей и защитными реакциями на болевой раздражитель. На электроэнцефалограмме регистрировалось снижение биоэлектрической активности, выявлялись медленные волны с каудальных отделов головного мозга.

Изменение функции внешнего дыхания у больных с сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой проявлялось в следующем.

У больных 1-й группы с нетяжелыми повреждениями грудной клетки при поступлении было зафиксировано увеличение частоты дыхания в 2—2,5 раза и уменьшение дыхательного объема. Минутный объем дыхания оставался увеличенным. Электрическая активность инспираторных дыхательных мышц повышалась также в 2 раза. Определялось снижение биоэлектрической активности дыхательных мышц в области переломов ребер, повреждений грудной клетки и легких. Непериодически возникали асимметричные залпы биопотенциалов в инспираторных дыхательных мышцах. В артериальной крови наблюдался респираторный алкалоз.

У больных этой группы с тяжелыми повреждениями грудной клетки дыхание было учащено, дыхательный и минутный объем дыхания уменьшен. У больных с сочетанным повреждением грудной клетки и выраженными нарушениями функции внешнего дыхания запись спирограмм производилась кратковременно (1—2 мин). Биоэлектрическая активность дыхательных мышц в области переломов ребер, гемо- и пневмоторакса регистрировалась в виде асинхронного увеличения амплитуды и частоты волн, не совпадающих с периодичностью дыхания. В артериальной крови выявлялся дыхательный ацидоз.

У больных 2-й группы с нетяжелыми повреждениями грудной клетки дыхание было урежено, дыхательный и минутный объем дыхания уменьшен, отмечалось периодическое снижение биоэлектрической активности инспираторных дыхательных мышц. В артериальной крови определялся дыхательный ацидоз с нарастанием интенсивности метаболического ацидоза. При сниженной работе дыхательных межреберных мышц вентиляция легких компенсировалась за счет повышения биоэлектрической активности брюшных мышц.

У больных этой группы с тяжелыми повреждениями грудной клетки констатировано редкое дыхание с периодической его остановкой и уменьшением дыхательного и минутного объема дыхания. На электромиограмме регистрировались низкоамплитудные уреженные потенциалы. В области переломов ребер, гемо- и пневмоторакса мышечные биопотенциалы отсутствовали. В артериальной крови выявлялся некомпенсированный метаболический ацидоз.

ВЫВОДЫ

1. Изменения функции внешнего дыхания у больных с сочетанной травмой черепа и груди зависят от локализации и тяжести повреждения.
2. По изменению биоэлектрической активности дыхательных мышц можно судить о виде и характере патологического дыхания.