Изменение функции внешнего дыхания при тяжелой сочетанной травме черепа и груди

Аннотация

Мы проанализировали истории болезни и акты судебно-медицинской экспертизы 247 умерших больных с сочетанной травмой черепа и груди, что позволило выявить следующие трудности в дифференциальной диагностике нарушений дыхания.

Полный текст

Диагностика повреждений грудной клетки затруднена в первую очередь из-за расстройства сознания. При кровотечении из кожных покровов головы или наличии других внешних признаков травмы головы, когда отсутствуют жалобы больного, отмечаются психомоторное возбуждение больного, неадекватное поведение и дезориентация. Эти факторы нередко расцениваются как ушиб головного мозга, в то время как они могут отражать гипоксию центральной нервной системы.

Возникающие при травме груди плевро-пульмональный шок, выраженная кровопотеря, ведущие к циркуляторной гипоксии, а затем к дезориентации, психомоторному возбуждению, коматозному состоянию больного, во многих случаях проявляющиеся очаговой неврологической симптоматикой (мидриаз, парезы той или иной выраженности, нарушение корковых функций и т. д.), трактуются как тяжелая черепно-мозговая травма, при которой трудно выявить причину нарушения вентиляционной функции легких.

Повреждения черепа и груди большей частью наблюдаются на одноименной стороне, что обусловливает нарушение вентиляционной функции легких как на одноименной, так и на противоположной стороне за счет ушиба головного мозга (центрального генеза).

При черепно-мозговой травме характер изменения дыхания зависит от поражения тех или иных отделов головного мозга. При повреждении верхних отделов ствола головного мозга, перевозбуждении дыхательного центра и активной работе дыхательных мышц создается ложное впечатление о достаточной вентиляции легких. При поражении нижних отделов ствола возникают гиповентиляция с уменьшением экскурсии грудной клетки, наблюдается патологическое дыхание.

Заглатывание и аспирация крови при травмах лицевого скелета с последующей кровавой рвотой, ликворея при переломах основания черепа, наличие крови в трахеобронхиальном дереве симулируют повреждение груди.

При поступлении больного с сочетанной травмой черепа и груди необходимо особенно внимательное его обследование. Следует обращать внимание на следующее: состояние кожных покровов головы, наличие ран с обязательной «пальцевой» их ревизией с целью исключения повреждений апоневроза, надкостницы и костей черепа; истечение из носоглотки ликвора с примесью крови; синюшность кожи области сосцевидных отростков; кровотечение из слуховых проходов; наличие подапоневротических гематом. Обязателен осмотр полости рта и носовых ходов.

Осмотр грудной клетки следует производить особенно тщательно, необходимо обращать внимание на наличие ссадин, гематом, подкожной эмфиземы, проводить пальпацию ребер по всей длине и аускультацию. Однако данные перкуссии, пальпации и аускультации не во всех случаях достаточно достоверны и убедительны.

Полное клинико-рентгенологическое обследование не всегда возможно из-за двигательного возбуждения и тяжелого состояния больных, начатых реанимационных мероприятий. Поэтому большое значение в диагностике центральных и периферических типов дыхания и выявлении степени нарушения внешнего дыхания имеют электрофизиологические (электроэнцефалография, спирография, биоэлектрическая активность дыхательных мышц) и биохимические (кислотноосновное состояние) исследования.

Нами обследовано 96 больных в возрасте 18 — 70 лет с сочетанной травмой черепа и груди. У всех пострадавших были выявлены переломы свода черепа, субарахноидальные кровоизлияния, множественные переломы ребер, гемоторакс различной выраженности (18), пневмоторакс (26), повреждения легких (4). Большинство пострадавших доставлены в первые сутки после травмы.

В зависимости от клинико-электрофизиологических данных и патологоанатомических заключений все обследованные были разделены нами на две основные группы. В первую вошли лица с поражением преимущественно верхних отделов ствола головного мозга: а) 40 больных с нетяжелыми повреждениями грудной клетки (ушибы, переломы от 3 до 5 ребер), б) 32 — с тяжелыми травмами грудной клетки (обширные ушибы, множественные переломы более 5 ребер, гемо- и пневмоторакс, повреждения легкого).

Вторую группу составили лица с поражением преимущественно нижних отделов ствола головного мозга: а) 17 больных с нетяжелыми и б) 7 — с тяжелыми травмами грудной клетки.

У больных 1-й группы при поступлении сознание было утрачено. Отмечалось психомоторное возбуждение различной выраженности. У 80% пострадавших выявлялась артериальная гипертензия с умеренно выраженной тахикардией; при сильном болевом раздражителе — адекватная реакция на болевой раздражитель. У 75% лиц зрачки были расширенными, без реакции на свет, у 60% — фиксированный взор. Мышечный тонус и сухожильно-периостальные рефлексы повышены. У больных с тяжелыми повреждениями грудной клетки прессорные реакции организма на травму быстро сменялись депрессорными (адинамия, падение АД, снижение мышечного тонуса и сухожильно-периостальных рефлексов). При наличии обширных очагов ушиба головного мозга, интракраниальных гематом или гидром на фоне общего состояния наблюдалась локальная (очаговая) неврологическая симптоматика.

На электроэнцефалограмме во всех случаях были выраженные изменения в виде деформированного альфа-ритма с тэта- или дельта-волнами или тахиаритмии. Во всех случаях биоэлектрическая активность указывала на вовлечение в патологический процесс стволовых отделов мозга, что проявлялось в одних случаях десинхронизацией корковых отделов, в других — регистрацией билатеральных вспышек высокоамплитудных колебаний в виде тэта-волн.

У больных 2-й группы при поступлении состояние было крайне тяжелым. Выявлялась реакция организма на травму в виде снижения артериального давления с выраженной тахикардией, адинамией, атонией, арефлексией. Зрачки были расширенными, без реакции на свет. У 4 больных имело место повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов с флексорноригидным положением конечностей и защитными реакциями на болевой раздражитель. На электроэнцефалограмме регистрировалось снижение биоэлектрической активности, выявлялись медленные волны с каудальных отделов головного мозга.

Изменение функции внешнего дыхания у больных с сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой проявлялось в следующем.

У больных 1-й группы с нетяжелыми повреждениями грудной клетки при поступлении было зафиксировано увеличение частоты дыхания в 2—2,5 раза и уменьшение дыхательного объема. Минутный объем дыхания оставался увеличенным. Электрическая активность инспираторных дыхательных мышц повышалась также в 2 раза. Определялось снижение биоэлектрической активности дыхательных мышц в области переломов ребер, повреждений грудной клетки и легких. Непериодически возникали асимметричные залпы биопотенциалов в инспираторных дыхательных мышцах. В артериальной крови наблюдался респираторный алкалоз.

У больных этой группы с тяжелыми повреждениями грудной клетки дыхание было учащено, дыхательный и минутный объем дыхания уменьшен. У больных с сочетанным повреждением грудной клетки и выраженными нарушениями функции внешнего дыхания запись спирограмм производилась кратковременно (1—2 мин). Биоэлектрическая активность дыхательных мышц в области переломов ребер, гемо- и пневмоторакса регистрировалась в виде асинхронного увеличения амплитуды и частоты волн, не совпадающих с периодичностью дыхания. В артериальной крови выявлялся дыхательный ацидоз.

У больных 2-й группы с нетяжелыми повреждениями грудной клетки дыхание было урежено, дыхательный и минутный объем дыхания уменьшен, отмечалось периодическое снижение биоэлектрической активности инспираторных дыхательных мышц. В артериальной крови определялся дыхательный ацидоз с нарастанием интенсивности метаболического ацидоза. При сниженной работе дыхательных межреберных мышц вентиляция легких компенсировалась за счет повышения биоэлектрической активности брюшных мышц.

У больных этой группы с тяжелыми повреждениями грудной клетки констатировано редкое дыхание с периодической его остановкой и уменьшением дыхательного и минутного объема дыхания. На электромиограмме регистрировались низкоамплитудные уреженные потенциалы. В области переломов ребер, гемо- и пневмоторакса мышечные биопотенциалы отсутствовали. В артериальной крови выявлялся некомпенсированный метаболический ацидоз.

ВЫВОДЫ

1. Изменения функции внешнего дыхания у больных с сочетанной травмой черепа и груди зависят от локализации и тяжести повреждения.
2. По изменению биоэлектрической активности дыхательных мышц можно судить о виде и характере патологического дыхания.