Хирургическая коррекция кислотопродуцирующей функции желудка методом селективной мукозэктомии

Полный текст

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта. Безуспешность консервативной терапии вынуждает прибегать к оперативному лечению, направленному на подавление основных факторов агрессии, ведущих к ульцерогенезу,— снижению продукции соляной кислоты, пепсина, устранению моторно-эвакуаторных расстройств.

Одним из методов подавления кислото- и пепсинообразования является резекция желудка. Однако это вмешательство нельзя считать безупречным из-за целого ряда тяжелых осложнений послеоперационного периода, связанных в основном с удалением части органа.

Селективная проксимальная ваготомия — вмешательство органосохраняющего типа. Она получила большое распространение как за рубежом, так и у нас в стране [2—6]. Эта операция позволяет значительно снизить кислотность желудка. Наиболее отчетливо ее достоинство выявляется у больных с дуоденальной локализацией язвы при возможности выполнения всех технических ее элементов (мобилизация большой кривизны, детальная препаровка нервно-сосудистых элементов желудка, сохранение ветвей Летарже). При желудочной язве преимущество ваготомии, по мнению ряда авторов [1, 7], проявляется менее отчетливо.

В последние годы появились сообщения о возможности снижения секреции методом иссечения слизистой — непосредственного реализатора желудочного сока [8, 9]. После этой операции регенерирующая на демукозированной поверхности слизистая не будет в полной мере выполнять свою секреторную и кислотообразующую функции, что явится определяющим моментом в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и приведет к выздоровлению больного.

С учетом морфологических и функциональных особенностей зоны малой кривизны желудка мы решили оказать прессорное воздействие на агрессивные факторы желудочного сока (соляную кислоту, пепсин) путем удаления слизистой оболочки в области малой кривизны с последующим ушиванием демукозированной поверхности. С целью изучения влияния селективной мукозэктомии на кислотообразующую функцию желудка на двух сравниваемых группах животных (по 7 собак в каждой группе) выполнены вмешательства с ушиванием и без ушивания демукозированной поверхности. Исследования показали, что у животных, которым производилось ушивание, отмечалось стабильное и значительное снижение объема секрета и кислотности, стимулированной инсулином и гистамином, по отношению к исходным значениям (Р < 0,05). У тех же животных, которым демукозированную поверхность не ушивали, означенные показатели приблизились к исходным данным уже к третьему месяцу наблюдения. Увеличение объема желудочного секрета начиная с третьего месяца объяснялось регенерацией слизистой в области ее удаления. Морфологически регенерат не отличался от нормальной слизистой.

Операция была осуществлена у 22 больных; срок наблюдения за больными составил свыше 9 лет. Результаты исследования кислотообразующей функции желудка у больных на сроке до 5 лет представлены в таблице.

В базальном соке больных через 5 лет после операции объем секрета составлял 37,5% от исходного, уровень свободной соляной кислоты снизился в 3,4 раза и был равен 28,8%, а дебит-час — 8,3% от исходного уровня. Снижение продукции пепсина на всех этапах наблюдения составляло 20,4% от исходного показателя в основном за счет снижения объема секрета (Р < 0,02).

В ответ на стимуляцию инсулином объем желудочного сока уменьшился в среднем в 2 раза по сравнению с дооперационным показателем, а дебит-час свободной соляной кислоты — в 8,7 раза на пятом году наблюдения и равнялся 11,4% от исходного уровня (Р < 0,01). Продукция пепсина составила 16,8% от исходного показателя (Р < 0,02). При использовании максимального гистаминного теста также было отмечено снижение секреторного потенциала.

Сравнительная статистическая обработка показателей желудочной секреции у тех больных, у которых селективная мукозэктомии сопровождалась наложением гастродуоденостомы, и у тех, кто перенес селективную мукозэктомию без дренирующей операции, позволила заключить, что операция, дренирующая желудок (в нашем случае — анастомоз по Джабулею), не оказывает влияния на секреторный потенциал желудка (Р < 0,05).

Снижение секреции желудочного сока коррелировало с удовлетворительным состоянием больных в течение всего срока наблюдения после операции. Эффективность вмешательства проявилась сокращением сроков трудовой реабилитации больных до 2—3 месяцев. Через 1 год у 7 больных наблюдалось увеличение дооперационной массы тела на 2—7 кг, у 3 — на 9—13 кг; у 4 масса тела осталась без изменений. При язвенной болезни желудка наша методика позволяет иссекать и удалять язву в пределах здоровых тканей, что совершенно не усложняет операцию.

Рентгенологические симптомы язвенной болезни исчезли у 13 больных через 2—4 нед, у 6 — через 5—12 нед и у 2 — через 6 мес после операции. Фиброгастроскопическое исследование подтвердило отсутствие рецидива заболевания.

Разработанная нами и прошедшая клиническую апробацию селективная мукозэктомия дает возможность не только существенно снизить кислото- и пепсинообразование, но и сохранить желудок как функционирующий орган, избежать трудностей, связанных с вариабельностью блуждающих нервов при выполнении селективной проксимальной ваготомии. К уменьшению объема желудочного секрета приводит ваготомия, которая осуществляется пересечением терминалей блуждающего нерва во время демукозации. Удаление функционально активной зоны слизистой желудка — малой кривизны — вызывает уменьшение площади кислотопродуцирующей поверхности, исчезновение островоспалительных изменений слизистой, уменьшение абсолютного количества главных и обкладочных клеток за счет увеличения мукоцитов.

Селективная мукозэктомия на данном этапе может быть применена в специализированном отделении по строгим показаниям для снижения кислото- и пепсинообразования при язвенной болезни, например в случаях выраженной рубцово-воспалительной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки и окружающих тканей, что затрудняет техническое выполнение полноценной ваготомии. Противопоказаниями служат хронические каллезные язвы, язвы с подозрением на малигнизацию, рак желудка.

Таким образом, селективная мукозэктомия — это новый вид хирургического пособия, показания для которого определенны. Указанное оперативное вмешательство не является альтернативой, оно выступает методом, способным дополнить комплекс операций на желудке органосохраняющего типа.

ВЫВОДЫ

1. Селективная мукозэктомия позволяет в значительной мере сохранить анатомическую структуру желудка, вызывает устойчивое снижение его секреторного потенциала, нормализует моторно-эвакуаторную функцию органа.
2. Клиническое применение метода сокращает время трудовой реабилитации больных по сравнению с резекцией желудка.

Об авторах

И. А. Салихов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; городская клиническая больница № 1 имени проф. А. Г. Терегулова г. Казани

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

А. А. Агафонов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; городская клиническая больница № 1 имени проф. А. Г. Терегулова г. Казани

Email: info@eco-vector.com
Россия

Д. И. Гафуров

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; городская клиническая больница № 1 имени проф. А. Г. Терегулова г. Казани

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы